消化道出血病人的护理周宁

消化道出血病人的护理,呼吸科周宁,内 容,概念病因 （最常见病因）临床表现诊断思路治疗护理,上消化道出血,下消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,食管胃肝胆胰腺十二指肠,上消化道出血,下消化道出血,常表现为便血,下消化道出血,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、 急性失血性周围循环衰竭。,一 病 因,（一）上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,食管溃疡,食管炎,（一）上消化道疾病,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球 部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,胃癌,胃息肉,急性糜烂性胃炎,胃动脉出血,胃间质瘤出血,胃血管增生不良,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,食管静脉曲张破裂出血,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,胆道出血,（四）全身性疾病,1、血管性疾病：,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,过敏性紫癜、动脉粥样硬化、,4、尿毒症,5、应激相关胃粘膜损伤：,急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡,6、结缔组织病,消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃癌,最常见如下:,二、临床表现,1、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、血象,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快， 亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,3、发热：,3-4天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,5、血像变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,诊断的确立,一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,与下消化道出血鉴别,失血量估计,失血量估计,三、各项检查,1、实验室检查： 估计出血量2、内镜： 在出血后24-48小时内做3、X线钡餐： 出血停止或病情稳定4、选择性动脉造影：5、剖腹探查,胃镜检查: 最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,四、治 疗,(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止 血（四）治疗并发症（五）治疗原发病,（一）一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,（二）补充血容量,放在一切治疗措施之首。,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,紧急输血指征,1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%,1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血,（三）止血,1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗,1、非曲张静脉上消化道出血,西米替丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受体拮抗剂质子泵抑制剂,（1） 抑制胃酸分泌药（2）局部止血药,1）药物治疗,奥美拉唑、,去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶 20ml止血敏 、立止血、维生素K1, 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血,2）内镜治疗,3）手术治疗,1）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗,2、食管胃底静脉曲张破裂出血者,1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25）,1）药物：,降门脉压药,生长抑素,抑制生长激素、甲状腺刺激激素胰岛素和胰高血糖素的分泌并抑制胃酸的分泌还影响胃肠道的吸收动力内脏血流和营养功能生长抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌从而治疗上消化道出血可以明显减少内脏器官的血流量而又不引起体循环动脉血压的显著变化因而在治疗食道静脉曲张出血方面有一定的临床价值生长抑素可减少胰腺的内分泌和外分泌用以预防和治疗胰腺外科手术后并发症生长抑素还可以抑制胰高血糖素的分泌从而有效地治疗糖尿病酮症酸中毒,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。,2）三腔气囊管压迫止血,3）内镜直视下止血,硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠食管曲张静脉套扎术(EVL),外科手术TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术）,4）手术治疗,优、缺点,气囊压迫止血,内镜治疗,介入治疗,气囊压迫止血,优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),不推荐作为首选治疗措施,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的护理及注意事项,1 置入三腔管治疗的患者需要进行加强护理，经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整 2 患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。 3 囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。 4 患者一旦出现极度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为胃囊滑脱进入食管压迫气管所致。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。,5患者注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。 6病人出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退人胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。,7三腔两囊管一般放置不超过35d，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔。每隔12h应将气囊放空2030min，如果出血继续可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。 8经三腔两囊管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,介入治疗,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者,介入治疗,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,五、护理诊断,1、体液不足：与上消化道大量出血有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、有受伤的危险 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关4、体温过高 ：5、恐惧,6、组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关；7、知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识,六、护理措施,（一）休息：（二）饮食护理（三）病情观察（四）心理护理（五）特殊护理（六）治疗护理,（一）休息：,1、环境：2、体位： 1）绝对卧床 2）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧,（二）饮食护理,1、急性大出血：禁食2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）4、门脉高压者：软食,（三）病情观察,1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止-（后）,1）反复呕血或黑便次数增多2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高5）门脉高