《商业健康保险国际比较及中国实践》ppt培训课件

商业健康保险国际比较及中国实践,商业健康保险的国际比较,1,主要国家商业健康保险比较,2,3,商业健康保险的类型,4,我国商业健康保险的发展,健康保险安排的类别,公办保险与商业健康保险的区别,医疗服务提供者,风险共担实体,一般税收,社会保险费,商业健康保险,收税者,社会保险收款者,税项,雇主和消费者,自付费用,融资机制,注：本PPT中所讲的商业健康保险，即private health insurance，也翻译为私营保险。公办保险（国家保险与社会保险）的资金是通过税收或社会保险费向国家缴纳，而私营保险的保费是直接给支付风险共担的实体（包括营利性保险公司、互助组织和民间互助会等）。,商业健康保险在不同收入国家的发展情况,根据2001年资料，全球有39个国家的商业健康保险开支占总医疗开支的5%及以上。较富有国家的商业健康保险市场发展得较好，但也有一半（46%）是在低等收入和中等偏下的国家。,不同收入水平国家商业健康保险的发展情况,视乎国家的财力和组织发展，商业健康保险发挥的作用不同。在少数低等和中等收入的国家，商业健康保险可能是唯一的风险共担机制。一般为正式经济体系的人们提供，而商业健康保险往往是由雇主补贴。大多数经合组织国家（美国除外）以公办保险为主，商业健康保险处于补充地位。法国人口有87%通过商业健康保险支付补充医疗费用。在富国之中，澳大利亚和爱尔兰是独特的：策略性地鼓励商业健康保险来补充公共融资。两国现在利用商业健康保险来减轻公共医疗制度的压力。因为有目标性的干预，两国人口约45%有商业健康保险。虽然商业健康保险的覆盖属于补充地位，但两国都有严谨的监管架构来管理市场，要求保险公司以社群风险厘定保费，以及符合续保的规定。,商业健康保险在部分经合组织国家融资比例（2005年）,商业健康保险在部分经合组织国家的参保比例（2005年）,商业健康保险发展的区域差异,拉丁美洲是最多商业健康保险覆盖的国家。在过去二十年，拉丁美洲国家的医疗制度进行了多次改革，有几个国家开放健康保险市场，鼓励外国保险公司投资。大多数国家没有足够的监管措施保障公平和保护消费者。这些国家最近才着手补救，要求保险公司有足够偿付能力，厘定保费要公平，统一福利标准。尽管如此，监管的力度还是疲弱无力，是许多拉丁美洲国家的挑战。 非洲也有商业健康保险市场：南非，纳米比亚和津巴布韦都是透过商业健康保险为医疗制度融资。科特迪瓦，肯尼亚，马达加斯加都有庞大市场。在一些国家，社群医疗保险相当盛行，如塞内加尔的辅助私营保险（mutuelles）。其它自愿性保险覆盖也因为市场动力、政府对私营体系的支持政策而逐渐发展。对保险公司的监管一般较微弱，商业健康保险发展迅速，可能加深不平等程度和导致成本急剧上升。,北非和中东：巴林，黎巴嫩，摩洛哥，沙特阿拉伯和突尼斯商业健康保险市场较为发展。一些国家准备开放市场，以应付庞大工作人口的需求，和处理因为收入水平提高，人们对医疗服务的需求增加。亚洲的商业健康保险，是挑战，也是机会。这地区的自付费用开支占总医疗开支的份额最高。在推动预先付费和风险共担，商业健康保险可以发挥作用。但是，有些国家的私营医疗保险市场没有足够监管，可能影响市场发展。东欧有几个国家考虑推出政策，鼓励保险公司提供辅助性医疗保险覆盖。斯洛维尼亚的私营医疗保险发展得最好，占2001年的总医疗开支的14.6%，而阿尔巴尼亚的同年数字是12%。,商业健康保险发展的区域差异（续）,商业健康保险开支最高的国家,在2000年，有7个国家总医疗费用中超过20%来自商业健康保险。这些国家都利用商业健康保险为某些人口阶层提供基本覆盖。,总医疗支出中商业健康保险份额参加商业健康保险的人口占比,巴西 智利 纳米比亚 南非 美国 乌拉圭 津巴布韦,%,三个相邻的非洲国家：纳米比亚，南非和津巴布韦，私营保险只覆盖少数人口，但占总开支的份额相当高。2000年，津巴布韦人口6%有商业健康保险，但占总医疗开支的26%。正式经济体系的公司员工有17%是由私营保险覆盖。在纳米比亚，私营保险主要是保障受雇人士。南非的私营保险有过百年历史，主要是以医疗计划或医疗援助会等互助保险计划为基础。富人从中得益最多：私营保险覆盖最高收入的40%人口的80%，而最低收入的20%人口只有2%得到保障。在2000年，私营保险覆盖人口的17%，受惠者主要是正式经济体系的在职人士和家属。三个国家中，只有南非对私营市场有严格监管。到2002年，政府启动重大改革，逐步把商业健康保险市场演变为社会保险制度，希望达致全民医疗覆盖。,商业健康保险开支最高的非洲国家情况,南美洲有三个国家：乌拉圭，智利和巴西。乌拉圭颇为独特，私营保险制度是强制性，覆盖人口60%；公办项目为老人和穷人提供保障。乌拉圭的医疗保险监管有悠久历史，保险公司要为公共政策目标服务。从一开始，医疗人员在决定治疗方法有重要角色，所以规定医师要参与管理保险公司，后来又引入条例监管保险公司的运作。智利的私营保险的医疗融资角色更为明显，容许可以负担私营保险的人士退出公办的医疗制度。巴西虽然建立全民覆盖的公办医疗制度，私营医疗保险市场依然在增长。智利和巴西对私营保险的监管松懈。直至1990年代后期，因为市场失灵，两国才加大监管力度。,商业健康保险开支最高的拉丁美洲国家情况,共性,这七个国家的收入水平、商业健康保险保障的人口比例、监管效率都各有不同，但也有共通之处：商业健康保险的主要覆盖人群大多是以正式经济体系的在职人士和家属。每个国家的弱势群体都靠公共项目保障。,启示,没有一个高收入国家是以商业健康保险作为保障穷人和老人的主要方法。即使美国有全球最大的商业健康保险市场，穷人和老人还是要主要倚赖公共融资项目。在职人士和有负担能力的人们，透过商业健康保险分担医疗成本，把私人资金投向不断增长的医疗服务需求。政府指导医疗保险市场，是有效运作的关键。商业健康保险覆盖大多数人口，或商业健康保险发挥重大作用的国家，政府高度介入市场，以确保公平和保护消费者，它们透过政策，激励、引导和监管保险公司，要求保险公司服从公共目标。德国，荷兰和瑞典的经验说明：当国家走向全民覆盖，商业健康保险的角色会有所改变。当公共融资不足，商业健康保险可以是过渡性机制，为部分人口群提供医疗保障。商业健康保险的组织能力、信息系统和监管商业健康保险的技巧对管理日后扩张的公共融资计划都有帮助。 无论国家把商业健康保险当作是朝向全面公共融资制度的过渡措施，或是将来的主要保险覆盖机制，或是不受欢迎但无力拒诸门外的来客，商业健康保险终归是医疗融资重要的一环。选择如何好好利用，这才是挑战。,商业健康保险的国际比较,1,主要国家商业健康保险比较,2,3,商业健康保险的类型,4,我国商业健康保险的发展,商业健康保险的类型,首要型（Primary）：商业健康保险在医疗保障制度中处于主导或平行地位，一部分居民未加入任何公共医疗保障体系。替代型（ Duplicate）：参保者已加入公共医疗保障体系，为了享受更好或更方便的健康服务自愿选择商业健康保险。补充型（Complementary），参保者已加入公共医疗保障体系，但公共医疗保障体系设有一定的自付比例，参加商业健康保险是为了保障自付部分的支出。增补型（Supplementary），参保者已加入公共医疗保障体系，但公共医疗保障体系有未覆盖的健康服务，参加商业健康保险是为了保障这部分的费用。,首要型商业健康保险,在某些国家，公共医疗保障体系未实现全民覆盖，因此有一部分民众依赖商业健康保险作为其医疗保障的主要渠道。美国模式：商业健康保险覆盖大多数民众。德国模式：政府允许高收入人群不加入公共医疗保障体系，而选择投保商业健康保险。,替代型商业健康保险,商业健康保险同公共医疗保障体系提供类似或者更好的服务包，例如更多的选择权和更加及时的服务。一般存在于国家保险模式（看病等待时间长，医疗服务水平差）。一部分民众（一般是高收入人群）有权享受公费医疗，但是他们自愿购买商业健康保险。一些国家全部或者部分禁止商业健康保险覆盖公共医疗保障，例如加拿大全面禁止商业健康保险覆盖公共保险所提供的医疗服务。代表国家：英国,部分国家不允许商业健康保险覆盖公立保险的需方费用共担部分（药品）,补充型商业健康保险,在很多国家，社会医疗保险设定一定的自付比例，商业健康保险主要覆盖这部分费用。在一些发达国家，多数人享受公共医疗保障，但同时参加补充型商业健康保险。在法国，社会医疗保险只覆盖70%的门诊费和35%的药费，因此民众大多参加补充医疗保险（包括非营利性保险）以覆盖自付部分，政府则对低收入者参保进行补助。2005年人口覆盖率达87.2%。美国医疗照顾制度（Medicare）设有起付线、自付比例和封顶线，商业健康保险提供补充保障，2004年，29%的Medicare受益人参加了各种Medigap（ Medicare补充计划，共12种方案）。,增补型商业健康保险,几乎在所有国家，公共医疗保障体系都有一些不覆盖的健康服务。例如，视力矫正（眼镜）、牙医、整形、理疗、长期看护、康复保健、豪华住院服务、替代型保健（如中医）等。加拿大实行全民健康保险，由各省设立公立机构加以管理，覆盖民众的基本医疗服务（不包括门诊药费），商业健康保险被禁止提供同样的覆盖，但是可以覆盖公共保险并不覆盖的服务，2/3的民众参保。,商业健康保险在一些国家的主要类型,商业健康保险的国际比较,1,主要国家商业健康保险比较,2,3,商业健康保险的类型,4,我国商业健康保险的发展,英国,美国,德国,法国,澳大利亚,主要国家商业健康保险,首要型,首要型,补充型,替代型,增补型,美国基本情况,美国国土面积超过962万平方公里，次于俄罗斯和加拿大。人口总量超过3亿人，少于中国和印度。美国是全球经济最发达的国家，2008年国内生产总值高达14.3万亿美元，占全球生产总值的23%（按购买力平价为21%）。人均GDP 46,859美元（世界国家和地区第6名）。,美国医疗保险体系,老年人医疗照顾,低收入医疗救助,政府医疗保障制度,联邦儿童健康保险制度,土著人医疗服务,美国医疗保障体系,商业健康保险,个人 健康 保险,团体 健康 保险,军人及其家属医疗服务,Medicaid,Medicare,SCHIP,Military health benefits,Indian health service,联邦雇员计划,FEP,美国医疗保险覆盖率（2006年）,军人保险,没有保险人群,医疗照顾制度医疗援助制度,团体保险个人保险,商业健康保险,政府计划,2006年，美国2.02亿人参加商业健康保险，占人口68.5%。,美国医疗卫生支出（1960-2007）,2007年美国卫生总费用达到2.2万亿美元，占GDP16.2%,Dollars in Billions,5.2% 7.2% 9.1% 12.3% 13.5% 13.6% 13.7% 13.8% 14.5% 15.3% 15.8% 15.9% 15.9% 16.0% 16.2%,美国人均医疗卫生支出（1990-2007）,2007年，美国人均医疗卫生费用7,421美元，全球第一,美国是世界上最大的商业健康保险市场。 2007年，美国商业健康保险规模达到7,750亿美元。根据美国AHIP的2007年报告显示，商业健康保险行业直接创造就业机会469万个,间接创造保险经纪、保险代理、再保险等就业机会881万个。健康保险公司缴纳保费税收累计高达1,484亿美元。,一、美国商业健康保险规模,美国商业健康保险规模（19602007）,2007年，美国商业健康保险规模达到7,750亿美元,单位：十亿美元（Billions）,二、业务模式以管理式医疗为主,美国商业健康保险的经营模式在上世纪90年代期间完成了由传统医疗保险向管理式医疗的转型。1988年传统医疗保险的市场份额为73%，而到2009年则萎缩为1%。与此同时，管理式医疗的市场份额却从27%上升到99%。1973年HMO法案通过就是国家认可管理式医疗的体现，政府为HMO的发展提供补贴，期望藉此促进其发展。管理式医疗计划主要包括健康维护组织（HMO）；优先医疗服务组织(PPO) 、定点医疗服务计划(POS)等。PPO是管理式医疗中最为流行的一种形式，占据了市场份额的60%（2009年）。 管理式医疗发展了病例管理(case management)、“看门人”(gate keeper)制度等费用控制方法和技术。管理式医疗的推行在相当长的一段时间内取得了明显的成效。健康保险保费的年增长率从1988年的12%，逐年下降到1996年的1%左右，甚至低于当年的物价增长率。遗憾的是，1996年后美国的保险费又开始反弹。,管理式医疗的占比变化（1998-2009）,管理式医疗不同类型组织对其成员的影响,传统医疗保险与管理式医疗的差别,补充材料：健康保险与医疗机构的互动关系,三、以团体健康保险为主导的市场、市场集中度高,2006年，有1.77亿人通过所在的公司获得团体健康保险，而只有0.27亿人自行购买个人健康保险，团体健康保险占比88%，在市场上处于主导地位。在美国，大企业提供团体健康保险的概率要远远高于中小团体。2009年，雇员人数超过200人的企业提供团体健康保险的比例为98%，而雇员在3200人的企业提供团体健康保险的比例只有59%。1986年，美国做过一次团体健康保险的市场调查，有60家保险公司报告了业务数据，占当时全美健康保险市场(除蓝十字和蓝盾的市场)的三分之二。而到了2002年，这60家公司只剩4家还在经营团体健康保险业务。事实上，现在美国90%的团体健康保险业务仅掌握在9个保险公司(组织)手里。这就是市场竞争和淘汰的结果。,美国各种规模企业提供团体健康保险比例（19992009）,美国金融危机导致企业参保比例有所下降,团体健康保险中家庭和个人的人均保费（1999-2009）,家庭健康保险中的平均保费及个人承担（19992009）,2009年，家庭健康保障的年均保费是13,375美元, 家庭付费比例为26%。如果不是由雇主提供健康保险，在美国购买健康保险的经济负担较重。,员工健康保险中的平均保费及个人承担（19992009）,2009年，员工健康保障的年均保费是4,824美元, 个人付费比例为16%。如果不是由雇主提供健康保险，在美国购买健康保险的经济负担较重。,四、产品保障全面，专业化程度高,美国的商业健康保险集中在医疗保险。重大疾病保险、失能收入损失险和长期护理保险规模相对较小。医疗保险的保障内容非常全面，保障内容包括住院和急诊保障、全科医生诊疗保障、专科医生诊疗保障、处方药、牙科、眼科治疗、体检和普查，甚至提供精神健康治疗、妇产科、理疗和康复治疗、家庭治疗和护理保障等。美国健康保险市场专业化程度非常高，公司将资金投资于技术研发，以提高成本竞争力，患者和保险公司双方都受惠于信息技术的发展。最近一项调查显示，在该国2500万宗的索赔中，75%通过电子方式提交，而其中68%的案例审理不能人工干涉，处理一宗纯粹索赔的平均费用约为85%美分，大约是以前传统理赔模式时费用的一半。,商业健康保险公司开发了一系列的服务能力,客户服务,理赔管理,新契约和帐单,辅助产品,产品开发,医疗网络,支付服务,数据分析,医疗服务管理,保险公司,保险公司管理医疗费用,拥有强大的信息技术系统,健康险公司管理信息系统具有强大的业务处理、数据收集能力和处理能力，从多个方面发挥着控制费用的作用。为医疗服务提供者提供医学的最新进展、分析最佳治疗方案，帮助他们改善医疗水平；电子信息交换。通过电脑网络进行数据传输、财务往来，从而提高工作效率、降低管理成本；随时进行医疗费用监测，以便当医疗费用发生大的波动时能及时采取相应行动；电子档案系统建立和运用。电脑医疗档案的记录和查阅系统避免对病人做不必要的重复检验和诊断过程，通过电脑网络还可进行远程专家会诊，提高疾病的诊断和治疗效率。,商业健康保险人均管理费用,据统计，在过去40年，全美商业保险公司的管理费仅为总保费的12%。远远低于其他国家。,注：管理费用包括理赔管理费、一般管理费 (含承保、出单、法律、精算和其他费用)、营销费用、州税、联邦税、风险附加等项目。,美国健康保险巨头2007年保费收入,美国联合健康集团,美国维朋集团,美国安泰集团,美国哈门那集团,美国信诺集团,美国健康网集团,十亿美元,平均收入利润率5%,2009 财富五百强中的美国健康保险巨头,资料来源：根据2009年7月8号公布的财富五百强整理,平均收入利润率3.19%,五、具有税收支持和较为完善的监管,在美国，对于雇主为雇员缴付的健康保险费可作为税前业务费用列支。对雇员而言，雇主缴付的保费不看作是其应纳税收入，而且雇员获得的医疗理赔金也不作为其应税收入.对于个人的健康保险费用，它同其他医疗费用相加，如果总金额超过个人调整的收入额的7.5%，超额部分就可免税.对于自由职业者的健康保险费用，全额免税。税优补贴计划由美国国税局执行，对商业健康保险经营和消费的税收优惠政策导致的财政隐性支出，2006年该项支出估计为1,430亿美元。,税优政策,美国健康保险的主要监管法律联邦政府,美国健康保险的主要监管州政府监管,各州保险局在州管辖范围内行使保险监管权。监管主要集中在获得健康保险的便利程度(access)、保费费率(rating)以及保险责任(covered benefits)等方面。各州政府除了设置适用于所有健康保险产品的基本监管措施，例如对健康保险公司的偿付能力监管，赔付及时性、公平性的监管，也针对不同保险产品类别提出差异化的监管要求。美国健康保险代理人监管制度。由于医疗保险涉及保险、医学、药理学等众多领域，这对健康险代理人提出了更高更专业化的要求。在美国健康保险业务的代理人必须通过专门的资格考试才能开展业务，而且每年都必须接受一定课时的再培训才能维持代理人资格。,六、承保利润具有周期性,美国商业健康保险的承保利润并不是一成不变，而是受费率监管、利率变动、市场竞争、增长目标、续保时间间隔等因素的影响具有周期性。美国健康保险的承保周期（underwriting cycle）平均约为6年。具体表现为健康险承保利润持续稳定增长几年后，开始不断降低，然后又重现出现增长，以此方式不断循环，呈周期性变化。,举例：蓝十字蓝盾健康保险公司,七、保险公司广泛参与政府经办业务,美国最大的商业健康保险公司（集团）蓝十字蓝盾协会一直是美国联邦政府Medicare主要承包商，负责承包并转包业务给各家蓝十字蓝盾公司，并提供相应财务审计、理赔和其他实质性的支持。仅在2005年，BCBSA就处理了1.75亿笔Medicare计划的住院索赔和9.81亿笔门诊索赔，分别占Medicare业务总量的90%和72%，赔款总额达到2,093亿美元。美国国家公务员实施的专项健康福利法案于1959年生效以来，BCBSA一直通过“联邦雇员计划”（FEP）向美国全国和海外的联邦雇员提供政府立法规定的健康保险计划。目前，向大约460万会员提供医疗给付，约占该类市场的57%。此外，还向参保会员提供眼科保险项目（附加险）。2006年，蓝十字蓝盾牌公司共处理超过1.45亿笔FEP索赔，赔付金额达168亿美元。,八、美国商业健康保险的新变化,目前美国商业健康保险开始转向更加关注“以人为本”