器质性心脏合并的心律失常电生理研究及介入治疗 - 白城医学高等专科 ...

抗心律失常药,白城医学高等专科学校药学系药理教研室 赵丽红,教学目的,熟悉心律失常的电生理机制及抗心律失常药的基本电生理作用。 掌握常用抗心律失常药的药理作用，临床应用和不良反应；常见类型心律失常的选药。了解心肌的电生理。,白 医 专 药 理 教 研 室,心脏冲动形成冲动传导发生,异常,心动节律和速率的异常,心律失常:,白 医 专 药 理 教 研 室,心律失常的分类,缓慢型(100次/分）早搏非阵发性心动过速 阵发性心动过速颤动与扑动,药理教研室,白 医 专 药 理 教 研 室,一、抗心律失常药作用基础,第一节 抗心律失常药的基本作用与药物分类,工作细胞:心房肌细胞、心室肌细胞 特殊细胞：窦房结、房室结、房室束 左右束支（His束）、浦肯野 纤维,心肌细胞,（一）正常心肌电生理,白 医 专 药 理 教 研 室,白 医 专 药 理 教 研 室,白 医 专 药 理 教 研 室,传导途径：,窦房结,结间束,房室结,房室束,浦氏纤维,左右束支,白 医 专 药 理 教 研 室,心肌细胞具有的特性：,1、自律性,2、兴奋性,3、传导性,4、收缩性,白 医 专 药 理 教 研 室,兴奋性,细胞在受到刺激产生动作电位的能力，称之为兴奋性。,兴奋通常用动作电位来表示,1.静息电位 （RMP） 在静息时，心肌膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。,2.动作电位（AP） 心肌细胞受到刺激兴奋时引起膜去极和复极过程形成的电位称动作电位。,白 医 专 药 理 教 研 室,静息电位,心肌细胞膜电位,30 0-70-90,mv,APD,0相Na+内流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+内流,3相K+外流,4相Ca2+或Na+内流,AP,3 有效不应期 ( ERP ) 指从除极开始 膜电位恢复至能对刺激产生可扩布的动作电位的这一段时间。,ERP,一般来讲，ERP 长则兴奋性低，不易发生快速型心律失常。 ERP 与APD 长短的变化基本一致，即APD 延长，ERP 也延长。但两者的变化程度可有不同（以ERP/APD 比值表示），如ERP 的延长程度大于APD，即ERP/APD 的比值加大，心肌在一个动作电 位时程中不起反应的时间相对较长，则兴奋性降低。,白 医 专 药 理 教 研 室,兴奋性与有效不应期（E R P）,白 医 专 药 理 教 研 室,自律性,指心肌在不受外界影响下能自动地、节律地产生兴奋及发放冲动的特性。,自律性高低为：窦房结房室交界区浦氏纤维网,自 律 性,快反应细胞的自动除极主要由Na+内流引起。 快反应非自律细胞：心房肌细胞和心室肌细胞。 快反应自律细胞：浦肯野自律细胞 慢反应细胞的自动除极则由Ca2+内流引起。 慢反应自律细胞：窦房结、结间束、房室束,白 医 专 药 理 教 研 室,影响自律性的因素,1.主要是自动除极的速率。自动除极的速率快，达到阈电位的时间短，单位时间内发生兴奋的次数多，自律性就高； 反之则自律性低。 2. 最大复极电位 和阈电位之间的差距。3. 最大复极电位水平,白 医 专 药 理 教 研 室,白 医 专 药 理 教 研 室,传导性,传导的快慢主要受0 期除极的最大速率、静息膜电位（或MDP）和阈电位水平的影响。 在一定范围内，膜电位负值越大，0 期除极的速率越快，兴奋的传导越快； 反之则慢。 兴奋前膜电位水平与刺激所激发的0 期除极最大速率之间的关系称为膜反应性。,（二）心律失常发生的电生理学机制,1、冲动形成异常（1）自律性增高（2）后除极与触发活动2、冲动传导异常（1）单纯性传导障碍（2）折返激动,白 医 专 药 理 教 研 室,冲动形成障碍,1、自律性增高自律细胞自律性增高： 电解质紊乱、缺氧等。非自律细胞自律性增高：非自律细胞RP减小到-60mV以下，也会出现异常自律性。,白 医 专 药 理 教 研 室,2.后除极和触发活动 (1)后除极： 在一个APD中，0相后的除极。(2)后除极的分类: 早后除极 2相或3相中的除极，由Ca2+内流增多所引起。 迟后除极 4相中的除极，Ca2+过多诱发Na+短暂内流所引起。 (3)触发活动：由后除极所引起的异常冲动的发放,冲动形成障碍,mV,t(s),早后除极,mV,t(s),迟后除极,冲动传导障碍,1.单纯性传导障碍 传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。2.折返激动 指冲动经传导通路折回原处而反复运行。折返的机制： 解剖上的环形通路 发生单向传导阻滞,正常冲动传导,A,B,C,折返激动的形成机制,A,B,C,单向阻滞,（三）抗心律失常药的基本作用,1、降低自律性： Na+内流，Ca2+内流，K+外流2、减少后除极和触发活动： Na+内流，Ca2+内流3、影响膜反应性： 增强或降低膜反应性，消除折返4、改变ERP和APD （1）绝对延长ERP：有利于消除折返。 （2）相对延长ERP：亦有利于消除折返。 （3）提高邻近细胞ERP的均匀性：亦可消除折返。,二、 抗心律失常药物分类,按药物作用机理分为以下几类： 类：钠通道阻滞药，又分个三个亚类 IA 适度阻钠； 奎尼丁 IB 轻度阻钠； 利多卡因 Ic 重度阻钠； 氟卡尼 类：受体阻断药； 普萘洛尔 类：延长APD的药物； 胺碘酮 类：钙通道阻滞药； 维拉帕米 其他类：腺苷,第二节 常用抗心律失常药,一、类-钠通道阻滞药,(一)A类,【作用】降低细胞膜对Na+、K+的通透性。1、自律性：降低蒲肯野纤维、心房肌、心室肌的自律性。2、传导： 变单向为双向传导阻滞，消除折返,奎尼丁（Quinidine）,药 理 教 研 室,3、延长APD和ERP：对钾通道和钙通道均有一定的抑制作用，抑制3期K外流和2相Ca2+内流，延长复极化过程，延长APD和ERP，尤其是ERP。 某些浦肯耶纤维病变时ERP缩短，造成临近细胞复极不一致而形成折返。奎尼丁可延长ERP使临近细胞的ERP趋于一致消除折返。,4、阻断外周-受体和抗胆碱作用。 使外周血管舒张,血压下降而反射性兴奋交感神经。,奎尼丁（Quinidine）,【用途】 治疗各种快速型心律失常【不良反应】1. 消化道症状2. 心血管反应：1)低血压 阻断-受体，心肌收缩力。2）致心律失常。室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥”3. 金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等。4.过敏反应,药 理 教 研 室,普鲁卡因胺（Procainamide）,【药理作用】 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体作用。【临床应用】：主要用于室性心律失常。【不良反应】：较奎尼丁少且轻。1、胃肠道反应2、中毒剂量时，可致各种心律失常。3、静注给药，可致低血压。4、过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒细胞减少。严重者可见“系统性红斑狼疮综合征”。,药 理 教 研 室,B类（轻度阻滞钠通道）,利多卡因 (lidocaine)【药理作用】阻滞Na+内流、促进K+外流。主要作用于心室和希-浦系统 1. 自律性： K+外流最大舒张电位自律性 Na+内流4相去极斜率-自律性,药 理 教 研 室,2. 传导性： 治疗量: 高浓度:传导3. 相对延长ERP： K+外流复极加快- APD； 2相少量Na+内流 2相平台期缩短- ERP ERP/ APD比值（相对延长）消除折返,细胞外高K+传导细胞外低K+/损伤传导心梗缺血传导,药 理 教 研 室,【体内过程】首过消除明显，须静脉给药。【临床应用】 室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。【不良反应】 1、中枢神经系统：严重者可惊厥。 2、心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压。,药 理 教 研 室,苯妥英钠 phenytoin sodium,【作用】与利多卡因相似。能与强心苷竞争 Na+-K+-ATP酶。【应用】 主要用于室性心律失常 强心苷中毒所致室性心律失常（首选）【不良反应】 静注过快可引起低血压、窦性心动过缓。 孕妇禁用。,药 理 教 研 室,又称慢心律、脉律定 作用与利多卡因相似，可口服，作用持续时间较长。 用于维持利多卡因的疗效，对利多卡因无效者可用美西律。,美西律 （mexiletine）,药 理 教 研 室,c类（重度阻滞钠通道）,普罗帕酮 （propafenone，心律平）【药理作用】 1. 浦氏纤维自律性； 2. 心房、心室、浦氏纤维传导速度； 3. 延长APD和ERP； 4. 受体阻断作用和钙通道阻滞,药 理 教 研 室,普罗帕酮 propafenone,【体内过程】 首过效应明显。【临床应用】 室上性和室性早搏、心动过速。【不良反应】 消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；粒细胞减少，红斑狼疮综合征。,药 理 教 研 室,二、类-肾上腺素受体阻断药,【药理作用】 机制：竞争性阻断受体：心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。 1.窦房结、心房和浦氏f自律性，在运动和情绪激 动时作用明显。 2.房室结、浦氏纤维传导。 3.房室结ERP。,普萘洛尔 propranolol,药 理 教 研 室,普萘洛尔 propranolol,【临床应用】主要用于室上性心律失常。对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。【不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。,药 理 教 研 室,三、类-延长动作电位时程药,胺碘酮 amiodarone 【药理作用】 非竞争性阻断、受体。抑制Na+、 K+、 Ca2+通道。 1.窦房结和浦氏纤维自律性； 2.房室结、浦氏纤维传导速度； 3.显著APD和ERP； 4.扩张冠状A，冠脉血流量，心肌耗氧量。,药 理 教 研 室,胺碘酮 amiodarone,【临床应用】广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。 对室性心动过速，室早亦有效。【不良反应】与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。 长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。 少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4 。 个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。,药 理 教 研 室,类 钙通道阻滞药,维拉帕米 verapamil又名异搏定、戊脉安 【药理作用】 自律性； 窦房结、房室结传导； ERP。,药 理 教 研 室,维拉帕米 verapamil,【临床应用】 阵发性室上性心动过速首选药。【不良反应】 口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒。 静脉注射致血压降低。 、度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者禁用， 老人，心肾功能不良者慎用。,药 理 教 研 室,其 他 类 药,腺苷 adenosine 促进K+外流；增加细胞内cGMP。抑制窦房结、房室结传导，自律性，房室结ERP。需快速i.v给药，t1/2约10-20s。主要用于阵发性室上性心动过速。注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸困难。,药 理 教 研 室,一.结合心律失常的类型进行治疗 选用药物时应考虑多种因素包括心律失常的类型、病情的紧迫感、患者的心功能状态及其他合并症等。药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。 注意用药原则 1. 去除心律失常的触发因素(低氧、缺血、电解质紊乱等） 2明确治疗目的，合理用药,第三节 抗心律失常药的合理应用,药 理 教 研 室,心律失常有明显症状时用药 先单用，后联合用药以最小剂量取得满意疗效先降低危险性，后缓解症状,药 理 教 研 室,1.窦性心动过速 应针对症状进行治疗，需要时选用 受体阻滞药或维拉帕米2.心房颤动或心房扑动 符合复律指征者，在药物复律方面可选用奎尼丁（宜先用强心苷）或与普萘洛尔合用；预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。,药 理 教 研 室,3.房性期前收缩 可选用 受体阻滞药、维拉帕米、胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺。4.阵发性室上性心动过速 除先选用兴奋迷走神经的方法外，可选用维拉帕米、普萘洛尔、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁或普鲁卡因胺治疗。,5.室性期前收缩 宜选用普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心梗时宜选用利多卡因，强心苷中毒者用苯妥英钠。6.阵发性室性心动过速 宜选利多卡因，次选普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮等。7.心室颤动 宜选利多卡因、普鲁卡因胺（可心室腔注射）,药 理 教 研 室,