国外保险消费者权益保护经验借鉴(何小伟)

国外保险消费者权益保护的经验借鉴,对外经济贸易大学保险学院 何小伟2013-4-21,目 录,金融消费者权益保护的兴起背景国外关于规制保险销售误导的经验国外关于规制保险理赔难的经验国外关于建立保险投诉调处制度的经验对我国保险消费者权益保护的借鉴,一、金融消费者权益保护的兴起背景,（一）金融消费者权益保护的兴起原因 全球经济的货币化程度不断提高，金融产业前所未有的发达，与之相对比的却是金融领域沦为消费者保护的洼地。体现一国金融秩序的金融立法都以金融稳定或经济发展为核心，而金融消费者保护却被放在了较次要的位置。,1. 金融交易的利益对立性,金融机构作为经营者追求金融产品的交换价值，而消费者则追求金融产品的使用价值，二者之间的利益存在着客观上的背离。,金融产品本身的复杂性和专业性金融机构的选择性披露,2. 金融交易的信息不对称,3. 金融消费者的认识局限性,消费者金融专业知识的不足消费者学习精力的有限,4、金融消费者地位相对弱势,金融机构对社会资源的控制力消费者作为个体，经济实力弱小，缺乏与经营者讨价还价的能力金融产品往往使用格式条款,5. 金融交易的风险性,消费者在使用金融产品的过程中将面临着资产损失的风险。金融消费者对资产损失的风险承受能力是有一定限度的，购入高风险的产品，将使得消费者面临较大的经济损失。,（二）近年来各国金融消费者权益保护正在不断加强,20世纪80年代以来，国际上放松管制的金融制度改革在主要发达国家开始推行，改革措施包括大量废除行政审批等限制性规则，取消分业经营限制等。然而，放松金融管制是一把双刃剑，金融机构在利润的驱使下极易以牺牲消费者利益为代价换取自身的竞争优势地位。2008年的国际金融危机已经暴露出这一问题。,1. 国际组织关于金融消费者权益保护的相关文件,（1） 二十国集团（G20）2011年10月通过了二十国集团金融消费者保护高层原则。提出十条具体原则：第一，法律和监管框架；第二，监管机构的角色；第三，公平对待消费者；第四，透明与披露；第五，金融教育与意识；第六，金融机构和代理人的商业行为；第七，保护消费者资产免受欺诈；第八，保护消费者的隐私权；第九，投诉处理与校正；第十，竞争。,（2） 经合组织（OECD）2008年发布了关于增强风险认识和保险问题的金融教育良好经验建议，从各方主体的角度说明如何更好地进行风险和保险方面的教育。2011年8月，经合组织出台了二十国集团金融消费者保护高层原则公共咨询草案。,（3） 国际消费者联盟（IOCU） 国际消费者联盟是在消费者权益保护方面最为权威的国际性组织。2009年，国际消费者联盟发布了我们的金钱，我们的权利：全球消费者运动如何争取公平的金融服务调查报告，重点关注了包括保险在内的四个领域。2011年3月和8月，国际消费者联盟发布了安全、公平和竞争的金融服务市场：对G20提高金融消费者保护的建议和国际消费者联盟对经合组织金融消费者保护高层原则草案的评论。,2. 典型国家和地区的相关规定,（1）美国2010年7月，美国通过多德-弗兰克华尔街改革与消费者保护法案 ，成为美国法律，确定建立联邦保险办公室和消费者金融保护局，强化信息披露，强化对金融欺诈的法律制裁，其核心即是金融改革和消费者保护。,（2）英国2010年6月通过金融监管改革方案，决定设立消费者保护和市场管理局（CPMA），后更名为金融行为准则局，负责监管所有金融服务行为，保护金融消费者。2011年6月，金融监管改革系列报告金融监管的新举措：改革蓝图发布，对金融监管改革的蓝图进行了描绘。,（3）我国台湾地区2011年6月通过金融消费者保护法，涉及银行业、证券业、期货业、保险业、电子票证业等。该法的目的是，为保护金融消费者权益，公平、合理、有效处理金融消费争议事件，以增进金融消费者对市场的信心，并促进金融市场的及健全发展。,（三）金融消费者权益保护的国际趋势与当前我国的保险消费者权益保护,当前国际上金融消费者权益保护的主要原因是在金融过度创新中未能建立起宏观审慎的监管框架，导致在监管盲区内忽视了消费者权益的保护。但需要指出的是，在发达国家传统金融业务领域，消费者权益的保护是基本有效的。这与当前我国的保险消费者权益保护问题的提出背景并不完全相同。,当前我国保险消费者权益保护问题的提出背景：过去我国保险业长期处于粗放型的发展模式中，未能树立起以消费者权益保护为核心的监管理念。银行保险、新型人身保险等新业务出现销售误导的可能性变大；消费者维权意识提高，社会监督加强当前我国保险市场损害消费者权益的情形与几十年前发达国家的保险市场存在相似之处。,2012年我国保险消费者投诉状况,2012年，保监会共接收保险消费者有效投诉件16087 件,同比增长205.78%。理赔纠纷、退保纠纷和销售误导仍是投诉重点。在“信、访、电、网”四位一体的保险消费者维权渠道中，“12378”热线成为投诉维权主要手段。2013年，消费者投诉电话销售扰民问题617个，占投诉总量的3.55%。,2013年2月20日中国保险报,2012年保险消费者的投诉事项,2012年财产保险公司的投诉事项占比,2012年人身保险公司的投诉事项占比,“销售误导”和“理赔难”可能引发公众对整个行业的不信任，危机行业长远发展。如果出现这样的问题，就是系统性风险。,前车之鉴：美国的阿姆斯特朗调查,在19世纪的美国，保险业高速发展，但保险市场也较为混乱。当时有不少寿险公司在推销人寿保单时误导宣传，许诺投保人高额的佣金回扣；投资纪律松懈，关联交易和利益输送盛行；甚至动用巨资影响立法机关对保险业的立法。其间，也有很多人身保险公司由于管理不善而被迫宣布破产。对此，美国公众一直颇多微词。20世纪初，数个大型寿险公司相继爆出丑闻，更是激起了美国社会的强烈不满。,鉴于上述问题的严重性，1905年纽约州成立了由参议员阿姆斯特朗(Armstrong)为首的委员会，开展对保险业的调查。1906年该委员会完成了调查，公布了著名的阿姆斯特朗调查报告。纽约州议会根据这一报告通过了阿姆斯特朗法案，确立了保险专业化经营、保险资金运用管制等一系列现代保险发展的重要原则，强化了以保护保单持有人权益为核心目标的保险监管的地位和作用，对美国寿险业的健康发展起到了积极的促进作用。,二、国外关于规制保险销售误导的经验,美国的经验日本的经验德国的经验英国的经验我国台湾地区的经验,（一） 美国的经验,对保险中介人的监管对保险合同的监管对保险宣传的监管,在美国，由各州立法，确定对各自保险业和保险市场的监管。为加强对保险中介人的监管，美国各州保险监管部门以及美国保险监督官协会（NAIC）通过法律或示范法规，在以下几方面规定了保险中介人的行为。,1.对保险中介人的监管,为了保护保险消费者，美国不少州加大了对保险中介过失行为导致的保险消费者利益损失的防范： 一、规定构成过失侵权责任的构成要素，将过失行为与销售误导行为严格区别开； 二、把保险中介定位为专业人士，保险中介需承担主动提示义务； 三、逐渐普及保险中介过失责任险，使胜诉的消费者不至于出现赢了诉讼而得不到赔偿的悲剧。,2.对保险合同的监管,保险合同是保险双方权利义务的载体，鉴于保险合同专业性、附和性的特点，从保险合同的订立到保险合同的成立，均需采取严格的监管措施，防止因保单条款措辞不明确、合同订立过程不严谨等情况可能导致的销售误导行为。具体监管措施如下表。,续上表：,3.对保险宣传的监管,美国自1945年就开始对保险宣传进行监管，根据不同类别的宣传材料可能产生的风险程度采取不同的监管力度。保险宣传材料包括代理人促销材料、直销保险广告、互联网广告、团体保险广告等，其中对直销保险广告的监管力度最大。保险宣传的监管机构包括各州政府、联邦交易委员会、美国邮政服务部、联邦商务委员会、国家税务局、证券交易委员会等机构，能够比较全面地对保险宣传进行监管，防止出现监管真空。NAIC还制定了意外和健康保险广告规则及其附带说明、标准人寿保险广告法律范本，保险公司以及保险中介人若违反这些规定，可能被处罚甚至吊销营业执照。,（二） 日本的经验,在日本保险业快速发展过程中，也曾出现部分保险营销员为了提高业绩，过于强调保险产品特别是投资型保险产品的投资性质，不惜误导、欺骗客户，造成了很坏的社会影响。为此，包括保险公司、保险监管部门、司法部门等在内的多方主体均做了一些努力，共同遏制销售误导行为的产生。,1.强化销售品质，规范管理,日本的一些保险公司从管理上入手，在产品设计、内部控制和销售渠道等方面加大了管理和投入，注重保险产品的设计、培训、销售、信息披露、售后服务等每一个环节。例如投资型产品的客户建议书中对投资收益测算的举例，包含了负值、零和正值，防止销售员在投资避重就轻，误导客户。大部分保险公司对客户进行100%电话回访，及时查处销售误导行为。有些保险公司在内部组成理财团队支援前方销售，以防止营销员在销售过程中有可能出现的说明不充分和误导现象。,2.规范销售行为，赋予消费者撤销权,2001年日本颁布了金融商品销售法，对保险公司责任、销售规则和消费者权利的保护做了明确规定，有效规范了销售行为。同年施行的另一部法律消费者契约法，确定了非对称契约当事人之间的信息提供或说明义务，并规定了消费者因经营者对契约重要事项作出与事实不符的说明，或对将来不确定事项作出确定性的说明，或对重要事项只进行有利性说明，致消费者误认而做出契约缔结之意思表示，消费者可撤销意思表示。,3.加强对保险中介人的管理,在1996年日本保险法修订之前，日本保险市场上进行营销的中介人仅有保险代理人，这也是日本保险中介制度明显区别于英美保险中介制度之所在。随着20世纪90年代初保险市场的开放和保险主体的增加，日本也引进了保险经纪人制度。,（1）加强对保险代理人的管理,在日本，寿险公司和非寿险公司依托的销售渠道各有侧重。寿险公司：主要依托保险公司的外勤营销职员进行直销，代理人仅为辅助形式。非寿险公司：主要依托保险代理店。,此外，一些非传统保险对保险代理人还有特殊要求。在准入资格上，要求销售投资连结险的保险代理人要持有双证，即销售投资连结保险证书和证券从业资格证或国家注册理财规划证。变额年金、投资连结险等对营销人员素质要求较高的产品，更多的依靠证券公司、银行等渠道进行销售。,（2）加强对保险经纪人的监管,保险经纪人首先需要通过日本生命保险协会与损害保险协会组织的资格考试，合格之后向大藏省申请登记。保险经纪人在保险销售过程中给投保人造成的损失，由保险经纪人负责赔偿，因此日本要求从事保险中介的个人或法人应当由保证人提供的一定数额的资金作担保，或缴存保证金，或投保职业责任保险，方能开展业务。保险经纪人还负有在客户的要求下公开其所收取佣金额度的义务，包括以保险合同订立中介有关的该保险经纪人收入的手续费、报酬、其他酬金以及其他规定的事项。,（三）德国的经验,2008年1月1日正式施行的德国保险合同法在防止销售误导行为方面有了一些新的进步： 1.保险人应履行建议义务与信息提供义务 2.保险中介人的指导义务和资料提供义务 3.赋予投保人撤回权,1.保险人的建议义务与信息提供义务,基于保险消费者保护的基本理念，为了平衡合同双方当事人的地位，受欧盟金融工具市场指令的营销，德国保险合同法加重了保险人的合同义务： 第一，如果确定保险存在困难或因投保人自身原因无法确定何种保险，保险人应当询问投保人要求及其目的，并尽力在短时间内提供有效建议并向投保人详细阐述其提供该保险的原因； 第二，在保险合同签订前，保险人应当向投保人提供书面、详细、易于理解的建议理由，投保人可通过书面形式声明放弃获得建议的权利。保险人应当以书面合同形式把包括保险的一般条款、条件及法律规定应当告知的信息在投保人签署保险合同前的合理时间内告知投保人。,德国保险合同法将建议和信息提供义务的履行交由保险人而不是保险代理人，这是由于在德国保险代理人被视为保险人“延长的手臂”，在双方合同关系中不能作为独立的权利义务主体。,2.对保险中介人的监管规定,德国保险中介人包括保险经纪人和保险代理人，其中以保险经纪公司和兼业代理为主的中介机构在2005年占据了市场份额的六成左右。,（1）对于保险代理人的监管措施,第一，保险代理人从业资格可通过三种途径取得：通过工商管理协会的保险代理人资格考试；接受保险机构两至三年的职业培训并通过相关考试；通过金融、保险或相关专业的高等教育。 第二，根据德国2005年施行的保险中介指导方针规定，代理人必须购买职业责任保险，但对于销售误导这类故意行为是不予赔偿的。 第三，对保险市场营销行为的规范。法律规定，代理人上门推销保险必须先预约。德国保险业监督管理法第81条规定，保险代理人在推销过程中，不得向投保人或被保险人承诺佣金返还或者其他附加利益。德国保险合同法第60条还规定保险代理人应当告知客户被代理人是谁，是否仅为某一特定的保险人代理,（2）对于保险经纪人的监管措施,保险经纪人需要具备比保险代理人更高的专业知识，自身投入一定成本。德国保险合同法第60条规定，在从事保险经纪活动过程中，保险经纪人为客户提供的建议必须从专业角度出发，对市场上不同保险人的产品数据进行比较，考虑哪一份保险更适合委托人的现实需求。因自身过错造成委托人损失的，保险经纪人应当承担民事法律责任。为了维护保险消费者的利益，保险经纪人也必须投保职业责任保险。,（3）保险中介人的指导义务,德国保险合同法第61条规定，向客户提供评估保险服务存在困难的，保险中介人必须向客户询问其意愿和需要，权衡咨询所需投入的时间、精力和保单持有人缴付的保费之间的关系，并向客户提供合理建议以及相应理由。考虑到所推荐保险合同的复杂性，保险中介人应当将该指导记录在案。第62条规定，对于提供给客户的信息，在表达形式上必须清楚易懂。,3. 投保人的撤回权和知情权,德国保险合同法第8条规定，投保人14天之内可以撤回合同表示。撤回不需要理由。撤回期限从保险人的书面合同文件到达之时开始计算。这适用于所有的投保人，也适用于作出合同表示的经营者。与保险人说明义务的加重相对应，投保人与保险合同同有关的信息知情权的范围显著扩大，有助于防范销售误导的发生。投保人在保险合同订立之前有权获取与合同有关的一切重要文件和信息，德国保险合同法第7条第二款规定，德国联邦法院有权独立于联邦参议员根据法律规定决定保险人需要向投保人告知的具体信息。,（四）英国的经验,1.英国对保险经纪人采取严格监管政策 在英国非寿险市场，保险经纪人起着主导作用。 1977年，英国通过保险经纪人法设立专门的保险经纪人管理机构，英国保险经纪人协会（BIBA）和英国保险经纪人注册理事会（IBRC）。保险经纪人需要向IBRC申请注册，取得注册资格的个人和法人才能以保险经纪人或再保险经纪人的身份从事经纪活动。管理机构负责对保险经纪人的信誉、宣传及服务进行监督，防止销售误导行为的发生。 保险经纪公司需要交纳金融服务补偿税和金融申诉服务税，用以支持英国“金融服务补偿计划”和“金融申诉专员服务计划”。客户认为自己被销售误导时，可向金融申诉专员提起申诉，该服务免费。,2.独立理财顾问（IFA）在英国寿险市场得到较好的发展 英国自1988年开始对保险业实行分级化管理，从保险顾问中划分非隶属于保险公司的IFA。与保险经纪人相同，IFA也是以客户需求为中心，为客户做出精确合理的理财建议，但与保险经纪人和保险代理人不同，IFA向客户销售的不是保险产品，而是理财服务。 为了避免销售误导行为的产生，首先，英国金融管理局要求IFA必须具备有效的内部投诉处理程序，处理投资顾问的不当行为和道德风险行为；其次，实行分级的资质管理，不断提高IFA的专业水平，确保投保人获得专业的建议；最后，设置保证金制度，以保证IFA的独立性。,3.对销售误导行为的刑事制裁 英国对保险销售误导行为的惩治措施是非常严厉的： （1）将所有的保险广告均纳入规制范围，不实广告被定性为犯罪。 （2）将通过欺诈诱导他人与保险公司缔结合同的行为定性为犯罪。 （3）对上述行为处以刑罚。英国保险公司法（1982）第81条规定：存在上述情形的，应被判处2年以下有期徒刑或罚金，或并处。其中，罚金为不超过1000英镑。,（五）我国台湾地区的经验,我国台湾地区是亚洲金融保险市场较为成熟发达的地区之一，目前台湾寿险保费收入主要来源于寿险公司、银行渠道、传统保险经纪人、保险代理人，其中，银行渠道所占份额最大，不过投资型保险和传统商品个人健康保险与伤害保险仍以寿险公司为主要渠道。因此，台湾地区在防范销售误导方面，主要是加强对寿险公司保险业务员和经纪人、代理人的管理。,1.加强对保险业务员的管理,1992年台湾地区制定了保险业务员管理规则，最近一次修订是2010年9月，该规则对规范保险业务员的行为发挥了重要的作用。（1）强化保险业务员的任职资格条件，规定台湾保险业务员首先必须经注册取得从业证。业务员在招揽保险时，应出示登录证，并告知授权范围。（2）强化保险业务员教育，保险业务员应自登录后每年参加所属公司按照业务员销售保险种类所订立的教育训练，有各有关公会订立教育训练要点。若业务员不参加教育训练者将被撤销登录，参加教育训练成绩不合格，如果一年内再行补训成绩仍不合格者的也将被撤销登录。,（3）保险公司对其委托的业务员营销行为承担连带责任。保险监管机构有权要求保险公司就其业务员的违法行为作出口头或书面解释（4）加强对保险业务员展业行为的管理，规定保险业务员从事招揽行为时，应表明身份，其宣传的内容必须与主管部门审查过的保单条款、费率及要保书上的内容一致。（5）明确规定处罚保险从业人员违法行为的程序和责任,2.加强对保险代理人、保险经纪人的管理,为了加强对保险代理人、保险经纪人的管理，2011年台湾行政院金管会分别对保险代理人管理规则和保险经纪人管理规则进行了修正。（1）要求保险代理人、保险经纪人缴存保证金，或投保专业责任保险才能向主管机构申请核发执业证书。（2）保险代理人和保险经纪人在执业业务时，应尽善良管理人之注意，保险代理人应确保已向要保人就所代理销售的保险商品、保险经纪人应确保向被保险人就洽定的保险商品的主要内容与重要权利义务，尽到专业说明及充分揭露相关资讯。,（3）保险代理公司业务员从事保险招揽的宣传和广告内容，需要经过所属公司核准。保险代理人和保险经纪人不得以夸大事实、引人错误之宣传、广告或其他不当方法执行业务。（4）对银行渠道的特殊要求。2009年台湾行政院金管会新修订的银行、保险公司、保险代理人或保险经纪人办理银行业务应注意事项要求，银行办理保险业务时，应将相关资讯及风险于合同订立前充分告知客户，其行员如有不实招揽，或未善尽风险告知的义务，由银行逾期签约的保代、保经或保险公司依法负赔偿责任。,3.规范保险广告内容,为了保障消费者权益，规制销售误导行为，2008年台湾行政院金管会制定了保险业招揽广告自律规范对保险广告的内容做了规定，要求保险广告不得对过去的业绩做夸大不实的宣传，也不得有虚伪、欺骗或其他不实的内容。特别对人身保险业投资型保险商品的广告做了规定，要求广告应有揭示投资风险警示语，不得使人误信能保证本金安全或保证获利。,（六）小结,规制销售误导，以下国际经验可资借鉴：1.加强对保险销售渠道的管理，大力发展保险经纪人渠道，引导寿险营销员向理财顾问转型。2.增加保险中介人的责任财产要求，规定上述人员必须在监管部门预存保证金，或购买责任保险产品，以备将来赔偿其误导行为而损害保险消费者权益。3.加强对保险宣传及广告的规制。4.强化保险人以及高管人员的管理责任。强化保险公司的明确说明义务，增加保险公司对保险消费者购买保险产品前的指导义务和信息义务。5.加强对保险产品的监管，强化过程性保护。从合同订立程序、合同内容、保险条款措辞、保险合同构成等方面，防范销售误导。,三、国外关于规制保险理赔难的经验,出险后获得赔付是消费者权益的落脚点。解决理赔过程中的不诚信和违法违规问题，成为保险业发达国家及地区的努力重点。 （一）美国规制理赔难的经验 （二）我国台湾地区规制理赔难的经验,（一）美国规制理赔难的经验,1.惩罚性赔偿制度 美国惩罚性赔偿最初适用于侵权法领域，尤其适用于保险合同的保险人不善意地处理保险给付，目前该制度已被广泛适用于消费者保护法律当中。惩罚性赔偿制度具有惩罚、补偿和预防三种功能，不仅能对损害保险消费者利益的行为进行惩罚，补偿保险消费者因此造成的损失，最主要的作用是违法成本过高有助于威慑保险公司的不法行为。,保险人下列行为可能被判令承担惩罚性赔偿责任：（1）在对保险标的物定损完毕后未能在合理期内做出赔付或拒赔保险金的决定；（2）在对全部信息进行合理分析之前就拒绝被保险人的赔付请求；（3）在案件非常清楚的情形下，未能本着诚实信用的精神公平地解决与被保险人之间的争议；（4）企图按照未经被保险人同意修改的合同条款来解决双方当事人之间的争议；（5）在没有正当理由的情况下故意拖延调查或赔付；（6）保险人恶意威胁或拒绝按照保险合同的约定向被保险人赔付保险金时。,轰动全球的巨额惩罚性赔偿案例,1、通用汽车1999年，美国通用汽车公司被加州一家法院裁定，向2名妇女和4个孩子赔偿49亿美元。理由是通用公司明知油箱存在问题，但为了利润却不进行修改。这是目前最高的产品责任赔偿金额。2、烟草公司1999年，美国一名男子的妻子去世，死前有36年吸烟史。男子向法院起诉烟草公司。4年之后，美国联邦陪审团作出判决，要求烟草公司支付1900多万美元赔偿金，其中402万美元实际损失，1500万美元为罚金。3、默克公司“万络”药品 “万络”药品事件，最后法院认定默克公司生产的消炎镇痛药“万络”导致原告丈夫死亡，医疗损害赔偿金高达2.53亿美元。,4、麦当劳咖啡烫人79岁的老太太到麦当劳里面去吃饭，不小心被咖啡烫到了自己的腿，诊断为三度烫伤。老太太起诉要求赔偿，法院判决麦当劳赔偿270万美元。法官解释说不是因为老太太需要这么多赔偿，而是惩罚性赔偿，面对麦当劳这样一个跨国大公司，如果不赔偿这么多钱，对他没有惩罚的意义。,2.“合理期待”原则,合理期待原则是一种优先保护保险消费者权益的司法原则，作为美国保险合同解释原则之一，由法院在处理保险合同争议或纠纷时适用。在合理期待原则下，如果保险人对保险合同的“专业理解”与被保险人对保险合同的“合理期待”产生差距时。应满足合理期待，作出有利于投保人或被保险人的解释。合理期待原则主要是对保险人缔约说明义务不足或缺失的救济，可有效解决由此而产生的理赔难问题。,案例1：重大疾病保险中，“冠状动脉搭桥术 ”vs. “冠状动脉支架置入术”。案例2：房屋火灾保险，独居vs.出租,合理期待原则在以下三种情况不适用：1.保险人已充分行使说明义务2.被保险人具有专业知识了解限制性条款3.保单条款经过监管部门制度或批准的条款,（二）我国台湾地区规制理赔难的经验,1.为提高理赔质量，规定了理赔员的任职资格及违法责任2.规定了保险公司支付保险金的具体日期及延期支付的后果,1.为提高理赔质量，规定了理赔员的任职资格及违法责任 台湾保险业招揽及核保理赔办法（2010）第13条规定，保险业理赔人员，应具备下列资格之一：（1）国内外大专以上学校毕业或具有同等学历，曾学习保险相关学科合计一百二十小时以上，并实际协助处理理赔业务四年以上，而其中至少一年系在国内从事者。（2）国内外大专以上学校毕业或具有同等学历，并实际协助处理理赔业务五年以上，而其中至少一年系在国内从事者。（3）曾任保险业核保人员，并在国内实际协助处理理赔业务一年以上者。,（4）取得国内外保险学会、保险研究机构或依法设立登记有案并具声誉卓著之保险专业机构授予相当于保险业理赔人员之资格，并在国内实际协助处理理赔业务一年以上者。（5）本办法发布生效前已取得保险业之理赔人员资格证书者。（6）本办法发布生效前已经主管机关核准聘用之理赔人员。（7）本办法发布生效前已取得保险业助理理赔人员资格证书，并实际协助执行理赔业务满二年者。,第14条：最近五年内曾经涉及不法或其他不诚信、不正当之行为经刑事判决确定，显示其不适合担任保险业核保、理赔人员者，保险业不得聘用之；已聘用者应解任之。第15条：同时具有核保及理赔人员资格者，仅得择一担任核保或理赔人员。保险业理赔人员不得对其三年内曾核保签署之案件执行理赔签署业务。保险业核保或理赔人员不得对其曾招揽之案件执行核保或理赔签署业务。第16条：保险业应每年对其核保及理赔人员给予在职进修达三十小时以上，以提升其专业技能。,2.规定了保险公司支付保险金的具体日期及延期支付的后果台湾保险法（2011）第34条规定，保险人应于要保人或被保险人交齐证明文件后，于约定期限内给付赔偿金额。无约定期限者，应于接到通知后十五内给付之。保险人因可归责于自己之事由致未在前项规定期限内为给付者，应给付迟延利息年利一分,四、国外关于建立保险投诉调处制度的经验,（一）保险投诉处理流程（二）保险纠纷调处机制,（一）保险投诉处理流程,保险投诉，是指保险消费者购买保险产品或接受服务的过程中，与保险经营者发生争议，向有关机构反映，请求保护其合法权益的行为。这里的保险投诉处理流程不包括保险公司处理客户投诉的程序。,1.投诉渠道,保险消费者投诉可采取的形式有口头形式与书面形式两种，大多数国家会接受口头形式投诉，一些国家要求必须通过书面形式提出。目前可供保险消费者利用的投诉渠道有：（1）专门的接待室（2）热线电话与传真（3）网络,2.投诉受理机构,3.投诉的处理,大部分国家投诉受理机构在接到保险消费者投诉后会联系保险公司，与保险公司展开沟通、协调，提出解决方案或建议，在一定期限内若双方无法达成协议，则转由保险纠纷调处机制处理。一些国家主要依靠保险公司自律解决。美国NAIC对保险公司处理投诉流程进行详细规定：保险公司必须在接到投诉案的十个工作日内确认完成收件，除非在这段时间内自愿理赔。除非有合理的无法及时完成的事由，保险公司必须在30天内完成对投诉案的调查，在之后的15天内，保险公司必须作出接受或拒绝投诉的决定。,（二）保险纠纷调处机制,保险纠纷调处是针对保险纠纷进行斡旋、调解，并提供公正、中立且具有公信力裁决的行为。保险投诉调处行为的实现必须遵循一定的行为规范和行为准则，这一套制度框架就是保险投诉调处制度。良好的保险投诉调处制度，除可以保护消费者权益外，还具有定纷止争，提升保险形象的正面效果。,1.调处机构的设立形式,2.申请和受理,（1）申请的提出申请方式：一般情况下，纠纷发生后，保险消费者可通过口头、书面或其他方式提出纠纷解决申请。申请条件：大部分国家或地区要求纠纷必须先根据法律与保险公司进行交涉，只有在交涉未果或保险公司拒绝交涉情形下才可以向调处机构提出投诉申请。申请人资格：大部分国家及地区只接受个人保险消费者提出的申请。有的国家及地区只接受本国国籍公民或本地居民提出的投诉。,（2）受理条件 符合条件的申请才会被受理，在接到保险消费者的申请后，首先要判断是否在受理范围之内。不同的国家及地区对调处受理范围的规定存在差异，但一般会对纠纷所设金额、提出时间、受案类型等方面有所限制，且大多要求纠纷并未同时被其他纠纷解决部门受理。,（3）受理费用 大多数国家受理保险消费者提出的投诉时不收取任何费用的。有的国家规定需要支付一定费用，如新加坡金融机构纠纷调处中心规定，当调解无法解决问题时，中心的裁判员或一组裁判员就会进行听证并作出裁定。此时，消费者就要交纳250新元象征性管理费，而金融机构则要交纳500新元的费用。,3.保险纠纷调处程序,（1）调处组织的组成一些国家采取合议制形式，如瑞典个人保险委员会在审查复杂保险纠纷时，由五人小组进行审理，组长应当具有丰富的保险知识，成员中须有2名消费者利益代表，其他2名则为保险专业人士，但不得与纠纷有利害关系。审查简单保险纠纷时，可以由1名消费者利益代表、1名保险专家以及个人保险委员会组成审理小组有的国家根据案情的复杂程度选择采取独任制或合议制，如新加坡。部分国家根据不同的处理程序，先采取独任制后采取合议制，如英国。,（2）审理方式大部分国家及地区规定在调处过程中调处组织可以随时要求保险公司提交证据，也可以进行相关调查。整个审理过程不实行对抗式辩论，即不召集当事人面对面地举证和抗辩、不传唤证人、不召集第三人问话。调处组织主要根据双方当时人提交的书面材料进行审理，并进行相应的调查。如英国。一些国家完全以书面审查为主，如德国。有的国家会采取开听证会的形式收集证据，如英国。,（3）调处期限 保险纠纷调处的期限一般会有很具体的规定，包括对受案审查、被投诉人答辩、投诉调查等期限的规定。也有例外，如新加坡金融机构纠纷调处中心，解决纠纷的时间长度根据案件的复杂程度而定，但该中心寻求尽量短的时间内有效解决纠纷。,（4）调处结果调处结果一般是以裁决、裁定的形式做出的，但是也有部分国家仅提出处理意见。调处结果的效力。调处结果的效力即对双方当事人的拘束力，与判决、仲裁裁决等文书不同，调处机制更强调当事人的选择。具体类型见下页表。,对调处结果的救济途径大部分国家或地区规定裁决对保险机构产生效力，但消费者对裁决结果不服可采取其他纠纷解决手段。还有一些国家或地区规定对裁决不服可申请复议，我国台湾地区当事人对保险事业发展中心“保险申诉调处委员会”的调处决定，可于30日内提出新事证申请复议，申诉调处委员会决定是否接受，复议以一次为限。对于保险消费者接受裁决后反悔的情况，有的国家规定。消费者将失去向金融机构采取法律行动的权利。如马来西亚金融协调局的裁决，消费者不接受则视为撤销，消费者可依法采取任何行动，接受之后则失去采取其他纠纷解决途径的机会。,（三）小结,目前，我国受理保险投诉的机构很多，处理保险监管部门、各地保险行业协会以外，还包括人大、信访局、消协等机构，在为消费者提供丰富的救济渠道的同时，也造成保险纠纷存在多头受理、处理意见不一致、处理结果缺乏执行力等弊病。保险监管机构指导各地行业自律组织成立了保险合同纠纷调处机制，但很多地方还不够成熟。 针对所存在的问题，我们可以借鉴其他国家与地区的先进经验，健全我国的保险投诉调处机制。,1.