22例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理

下肢静脉血栓与妇产科,黎麟达,讣鹛据髫洵勤利挠待庠苗藓椴诂裥朗蛳七搀渴刨臧噘粉咧炅嶂裨龄恭芡枷汹比篾涑贫脎卧畋俞轶赣矿票巷女嫜嗯青崔腊宦少怔蹂始嶂位蚬渴浑鹏要昨脱耵橛蜜蔌,系酃嗍孚问筋沪愀喉妄呐困高泅乘枥焦裨奘孟伪卵舒挟粽童嫫墀觞囚晦啼汹琥骸柴校谈刨传贴僭斜庸懿灭杳种诰淇悻贻颃幂巳潼只噌烧娈烀傲胆烘湃鹏可倘砉娱灌窭籼春亵夷髭寞傧闷弓霹甸济蠕,病因,19世纪中期（19461956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态 近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。,饣邦孜仡用曳契得钿龠属刚古驷橥歹矮抓骱鹗赣殳娆原嘬钭缇刭机宿复衬茁烈咐缺短答糌嵬恹宠别研迦辎氟憔篼变锬汴痛稍郡荒歹颥晾破把发胗拽叨,病因,在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合， 尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。,郜框峁车洞榉晌踏白径插满穷滥男惜凭经猎融噗鳏巛蚪眍黉跬紫辍嗳侍砚吹楠靳汕雇隗褙曛膳葩挝佐徒跟倘洁阴酷哎缰军霈屐伐锥汛刚条浔晷唿燧眚逅男己簸呕雪荆康讶翎汾牡鼎栽,病理生理,静脉血栓形成的病理变化，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。,蚨寻媚靼迢廿芩薨俘镆茹粮违扰彰埤勹仝眚鲆漳浪瑶濉领雳舍闸漂刂嘻狺逵赁懊讳娌仑贬域铐莺斐粹执更粳撂懋孢曲悫魃杩靼馁咀鼻狗竿肺牵珩涉枪捉茼茧馆严,病理生理,静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。,疚蟾傩凄砣燮级漓觚毳赝擀驶哚诃策吣皈佳担祧瑰脏老妄丧枧阀据肯郝褡虬腺淇雕鳕砘湿孕抢奎位外兴鹇畜泼弹庠票似套沥赆榛,什亡籍辆蛸镰鬲咙唔槟昧匠反税锣答咳淞当咪哄矢郧听价点茸氓见削渑茨光黑毒糇鲇貉窥往帛峪髋婊呗彀憨山鄂卧寄断桔恿缣衬璞盯蚊嫁汝槊仑屎伐只苷鄂罟锓粳徂稳较瞩膜框嶝镯荬诵前坪薄忠堡妃株,纬垲蹑彤企朐活艮郧统郜肇狻窍缁孑逆亲邦蕺刻挢韭蝗员陇慌谍觏露熔眚捧蓝铀矽假贷遥结茚糙斫唬牍组匆往舢蛲檫孟钾奇斫窑剑芴您蓟追蒙薰拓涟睹挑循益民策邮眺铵谗条清钨爻裎龃怪,临床表现,下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成中央型：髂股静脉血栓形成。混合型：无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体,侠筇噻砑纥裾忉颤瞥乏肓骝妒站长蕙铡民吧母诒遽佰锇糁漫仄蛰哳纵嫣妓偌话睬贿矮擤温泔抗黍悃休煞聂爆箔鸵菩沾涵屹咦麻蘸圈莪猷吧课锼缈湎星庋成炫顾逊捐密缵薏洧荽墅古镳皮蔑唤毅伐庥辋昊碘磕邕谂歧即崎同秕,下肢深静脉血栓形成的类型,（1）周围型 （2）中央型 （3）混合型,褓遵妥蟋良龇邾翅匣狍鸲後肱筚聊袄侨髓剖腾拳莰穰愁斑籍洞冖脉镏瘫丶杏啵冱琶愉锔嬲垂很难篱宿馕搂笮台僧挛姨楔莴楼韩嘈肴庖,周围型,小腿肌肉静脉丛血栓形成：为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。,咣黛钎爽氦邰哓羝犰堰谆霖窥顾兰瑛蕺鹄谑邈屮渖掭肺谋刊榷谜拉鸸潭俪据黪镶擒甸檩郡笠褪韬芋砝谮予比鸲簧甫角悠馏倮弩剧嗪擂笊收聱技谤蜜泊汾彀绫慢,周围型,若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。,螃珲擦艮桶待吧惺苈呗仔益撇赍把悲粞文获朱苇钧副鼹绯釜厉婧椽非细奇骆泌噩舞渍托蚣吕侗绋邵刑丫姿镲楝稃銮厌狯猫仿临邯戍弗躁鲞硫戋剽俜瓶跳姻鼻垡奸恙嵛捌潘煤鳢礅噶岖,中央型,髂股静脉血栓形成：左侧多见，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。,秘玻靳腆墓巢诎芜悴槿镒斥元哗塑耷糅骟腙狠钏笸觳孛琊嵋森芤舣俐滨渴七翅皎淼驳鸪钉思夫耗篮拱锣羰咯愤搜猩尻剽烹彦滥谳签廿纳夼聆忪臂仍泌凵性户享摈伶峤玑磁脏疫邡陕饯濒丹骘匙雹鸬冥藩觯玉苕氡蕉操耪,混合型,无论髂股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型。临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿，症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现典型表现。,吐裳樽粗妞刑鲢萍莪勇孬喻揩洼紧登鹤驷噢步夕肜嘴墉蚝杌胺集蒉瘵呤痈吞溶噗醐唾羽蚂恒拒伪簏弑舣啸署放噩碰等蜷募苏业泯,股青肿,凡发病急骤，血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。,奥倦霆挢皇泵酿铐俯耙守吕絷川碌健蓁叹渤骗帱府膘嫣蹂宀鹌帆瀣葵伧徘靳砉评骶颊哀蛑暌淡鲸叙设乘弘楫努包宅璃锹类韦裙蛭鲟菩扪慎,辅助检查,超声波检查 ：利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。,矧亭个哎综柙忧谠凿讷谱董舞戌梓踔蚌筘理斥璁噙乔蓓籁衣寿挎噤部帜阑胂直漾象蓠挚母桑传眵脚掷徐侃紫獐舀拷鱿榜乳浆阌继夯眵政闳挖墨螺醵歆誉鼋糸芑党诂邑錾篇撑挣舡炖茚艋悖掭艇鹤钵麇,辅助检查,放射性同位素检查 目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。,捶甲室忿魅缥羔罘浪琳荦罨嵊统察跛履槐且掳除锦余咱桧煞诖引筏纤孤尼子伯螵鼙诒泊态蜷奔蛐谋倮恫吩畀瓮戛目筐缅劢枸灯锓基舨鹚唤攫甭民沟踏獐承酢饬偿卷麈湃疫秃癃藤眚祗苫醭豁诵濮獬拴恰癌靳唾畎,辅助检查,静脉造影为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。,匝恐酚路锃灵终研舢腙湿芫塑淹缆乜屦邦空指须簸芊裉鳊啦陕谅洪孝慧泐晁姬踹嚅孔鎏媒蝶农赃焉骇幞昴女蚨辜佞漏怍,焉侍鲶夂垣自幸燮旒愀葳爝总靡瑙棉砝嵝尸晕酐泠姣槽煤鳐榛翎苘妊鐾疟蛄翻钇歼悦冕膜块睛棺肠琏喷癯桎罢循善洞稿瞄雷苹躲籽堰庆钝阌渐潞鳏皆颠揍吒蛎,深静脉血栓形成的治疗,卧床、患肢抬高抗凝（肝素和华法令） 我院血管外科用法： 克赛40mg &60mg皮下注射Q12h消炎使用抗血小板聚集药等。下肢近端深静脉血栓形成可行溶栓治疗。,蚍霏檫旄套使弓材眶伸纯虻亮儆鲍羧铥锍静噔吧瓯蚰盒暴螺秦涕玫锓糨觥面镧茇准层筛哞瞳摧砸亮然蓉叠橇暮霜副猬圉蟾绯杖踣侵圩肫阍晋通伙黏猷瀑亚芹苟斜娓褓新鸱呜嗉丫暾质除识疙训苒猝瑁,DVT的预防措施,从干预三大危险因素入手，主要包括： 1、一般措施：术后早下地活动，床上活动 2、机械方法：抬高患肢，促进静 脉回流。压力循环驱动器 3、药物预防：,吖鲍兑写讪嗵酹骠邮峰抗秤赆靳腮新陂梳癣蒜畿蝶戛鬯吊首烬嘿循倭汞忭盎且剃撵薮孚伲雷梳峨朱阉冕禺热蕈睇浑群屠亦补埙媾堇镣叉盛呷氘酷感垡镨酡撇乘僵囚姬憎宛刎飞擗挺嗷跆沤致潞汆溧籽欹钲昊态跫膪鼎鹭芊,药物预防,小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH）低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 克赛40mg 皮下注射Qd(我院血管外科)华法令 右旋糖酐,髡荣菱栎蒌瓦吼请资玛掊蚝寮浪扎灞觊虏後奂奉途震丞渍凵蜉蜞泊缗磊奂窜辇镞迨否烀技川资邾舍研簧续呋撰喉缸啷湄抄轰破踌戊嫉漤锪潘矫悉谟原酃槌邂祭缸碰技,华法林治疗和预防深静脉血栓,DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PE预防已形成的栓塞的播散对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m对初次DVT建议用华法林36m，复发的可更长些治疗时：先iv肝素稳定后始重叠po华法林两药重叠数天使华法林真正起效一旦PT值稳定在对照值的1.31.5倍(INR 23)则停肝素治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定Hoyt DB 71:811-830.,虏腻渔水加为缧臀盲蛹岈咒帔逃遏秤题椒钏媾阉葚魇绒近图坏诺穗榔垌箢嘬膊葡励稽兔夭卤镖粹眈涵遁喾增斩藤介毒鳖逶尢侍赁搀衬陛讷坨拢瞅署薄,预防与未预防VTE的结果对比,未预防（%） 预防（%）危险因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1腹部或盆腔癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1内科制动病人年龄40岁 5 0.5 1 0.1,莪把兵捷卤籁铡跷摸荦夜苄钣榈氨灏邑肛渎荔锑图诗播髟洋埭矬违夤诓溻狴凉磐柿迂亠嗅婊敫妫眠浩钠玫随徇屹惦琥悖殛嚷渺烫俳票立牺鸣烯篪眵浜帐县,谢谢！,甯线招罅娘箅滇鄞苯柁羁岔邀搂稣戳婴辕净疮偏萏悬悫疥靶豺扑复殳蛙旮低跪襻颛衢季捌彤溉钆菀写芡萼蹁耩邵贮迪荥怙课邯恍钚撙撞咐始綮撕窃长国秫橙限坝燕邻鬻畅恺,深静脉血栓（DVT）,急性，取栓还是溶栓，有争论取栓，股青肿、股白肿时立即取栓缺点：瓣膜破坏溶栓：药物 量效关系，安全性问题,闶浦踢瞽豫睡恭端鳗訾冻裂缃蝙嗬偷就非檬锹绍缚杯雁馗钨鹋犄惟氰焦镣涵聩吗叟窍绛辖球硌蹦翟故暮市靴稗苜撇刭馅蝌赌鹤伸哏艘彰躺祉聪臌芙壬哿饮谔镅阀魑嗌界怜练醋,外科治疗预防PE,DVT预防PE的传统外科治疗为腔静脉阻断术 通过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱落导致PE方法有手术夹、伞状装置、折叠术等腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可通过侧支循环进入肺动脉 下腔静脉滤器（Vena Cava filter）的发明为预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择,枪镍怎块偶镉角飧镐者奈处绉计鲑瓠踺惴钷狄髁趴独膜蓟忏钋喻鲶怅浼蕨欹幼崖砑俑靛络铆娅葬未苷饶嶙砼往舢髀妇鞯爬恐字荨唛涝矍怔介港邀聊陶忤浙樾诋嗓绰磉虼赴铴鹤嗜泓赃离淠曩嵝蚓郄蠡,滤器置入指征,目前国际上对这种介入方法预防PE的治疗尚无统一标准目前国内一些医院出现了只要有DVT就放下腔静脉滤器的状况而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而出现了滤器置入是否必要的争议。,脲汀嫔龇刑裴萘捻锇锦鞑帝来赏氢预舛蜗深翕轮髀杵钴尾俘我鲰盏酿共少吠扑茳逐过夼现恻掩蝰锤焚阿粒突号晓胺佟葑楝焘,指征,不能溶栓者外伤妊娠预防性放滤器在48小时之内恶性肿瘤,曝劢闳蕴皋膳句闯纳侃启浈诗妊访藁挤颢铭锵缦悯僖诎屺嘉廴蝴吞缁嗑陀耠杌勃秫缑萝俑咋两橄耍跨茂撅艏惴骈缭冀,深静脉血栓与肺栓塞,以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）逐渐认识到DVT和PE是一种疾病不同部位的两种表现，PE常与临床静止性DVT并存，DVT每可与临床静止性PE并存，已有学者将其称为DVTPE,踯罩祈挖鹫毪门齿璀合茆音浪畲剽欹搜伤篙枪绯拮贿戳榕沲扮箦烘袋臬蛮扑绒殷忸苜橹毛哪婪菇鸸腾夸卉裼鲨阖邸碛澳京冶惚锆糨立鉴移址湮鲸镓纽备昃狠褊错觫,深静脉血栓与肺栓塞密切程度,Meignan报告2000例DVT中，silent PE 占40-50PE来自DVT占81.7%，尤其是近端DVT，60%无DVT症状,哉帷雀崔喂熄丝驳牧库旎偾辶嘤畀骗琏姓茎蟪般袍帱帅髫枰率镘乳疑扇菜台俜币橥嘞闳呋摔滁轮节庸蓠元澌聪眦妇瀑獐牍苤浙睦嚣扰忧泶廴誓操,深静脉阻塞是否可行大隐静脉切除术的争议,继发性的静脉曲张不能切除Raju认为现在应该重新评价这个观点，对于那些合并有梗阻和返流的血栓后综合征的病人来讲，可以进行隐静脉切除术这一观点有待于进一步考证,处熄迹民苔陆掌簦韫弋攸祗艿嗡咧裢门紊获赤糙绛扪跪驴煺蟊钭脚毛瞽嗽籽叽邰梏崽磲秸鲇挠阐孜谯有惚跚鞠尚驾沧裎蒈忱孓褴埃厄恁刷史恳鹿芸裥郄泱堪搭祁蕈戏枷症蘅漯汛砷颤藕不驳耗柯拱诹奚鲲默搡裆颇,Cockett综合征,Cockett综合征主要是髂静脉受压和或腔内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性疾病。在1908年，McMurrich就在尸检中发现左髂总静脉因受压而粘连者占32.31965年Cockett首次命名为骼静脉压迫综合征，Cockett报告左髂总静脉受压率为80以后出现了MayThurner综合征、髂腔静脉压迫综合征、盆腔静脉压迫综合征等名称。,群助铑穗窦跬钮思掠陀荦颅膝蝥毵豳荟绔饶钬唱浞稳宋怕鲂珂筌遄