急性肺动脉血栓栓塞症的诊断与治疗

急性肺动脉血栓栓塞症的诊断与治疗,引言,肺动脉血栓栓塞（肺血栓）是体静脉和右心系统血栓栓子堵塞 肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，是发病率， 病死率高的重要心肺疾病。 近年，已将深静脉血栓形成与肺栓塞合称为静脉血栓栓塞病，这 一术语的启用反映了对肺栓塞认识的深化，对诊断与治疗具有重 要意义，是在临床实际工作中应始终遵循的指导原则。由于对静 脉血栓栓塞学的病因学，诊断学和治疗学研究的进展，美国肺栓 塞的病死率已经明显下降。而我国经静脉血栓栓塞病的防治研究 列入国家科技攻关专题并实施，必将会进一步推动我国肺栓塞防 治研究事业的发展,一：相关定义 二：流行病学 三：病理与病理生理学改变 四：临床类型及表现【症状和体征，实验室检查】 五：诊断 六：鉴别诊断 七：治疗 八：预防 九：总结,一 、相关定义,1静脉血栓栓塞病（VTE）： 是深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）的统称，是同一疾病的两种不同的表现。一般说DVT是源，肺栓塞是果 特发性静脉血栓栓塞病（IVTE）：是一慢性疾病状态，与遗传性血栓形成有关。在缺少已知癌症，易栓症或VTE的一时性危险因素下所发生的血栓形成；也有定义为无外科，创伤情况下发生的血栓形成，IVTE约占VTE的25%50%，对其识别有重要的临床意义 2肺栓塞（PE）： 栓子堵塞肺动脉引起的病理生理学改变及临床表现 3肺梗死（pulmonary infarction）： 肺栓塞引起肺组织坏死者,4大块肺栓塞（massive PE）: 栓塞 2个肺叶动脉或以上者，或小于2个肺叶动脉伴血压下降者（收缩压40mmHg/15min以上） 大块肺栓塞一般属于危险度分层的高危险组患者 5非大块肺栓塞（non-MPE）: 肺栓塞面积不及大块肺栓塞的患者，其中一亚组为次大块栓塞（sub-massive PE），即伴有右心室功能减退而血压正常的患者，这具有不同的治疗和预后意义。 6.肺动脉血栓形成: 肺动脉原位血栓形成（in situpulmonary thrombosis），临床上与肺栓塞很难区别。,二、 流行病学,约100年前，virchow提出了著名的DVT发病三要素，即血流停滞，血液高凝状态及血管壁损伤。然而，当今对三要素的理解已经不仅仅停留在字面上，而是赋予了新的内涵。VTE在美国的患病率约为0.51.0/1000人，年发病数为630 000人，其中约2/3为 DVT，1/3为肺栓塞。每年新发肺栓塞患者约200 000人，是第三位常见的急性心血管病。年死亡约50 000人，死亡率仅次肿瘤和心肌梗死。有症状的肺栓塞患者约10%死在症状发生后1小时内，2周病死率为10%，1年为25%。其中直接死于肺栓塞后果者仅为20%，其他多死于基础心肺疾病和恶性肿瘤。 肺栓塞主要死亡原因为右心衰竭，复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。5%10%急性肺栓塞患者来院时血流动力学不稳定，其死亡率为25%，稳定患者为4%。半数血流动力学稳定的肺栓塞患者超声心动图发现有右心功能不全，该组患者的死亡危险为15%，无右心功能不全者几乎无死亡。,另外，经过治疗的肺栓塞患者中4%可发生成慢性肺动脉高压。近来有报道，3个月全死亡率为17.4%，血流动力学不稳定者为58.3%，死亡患者中死于肺栓塞者为45.1%，心源性猝死和呼吸衰竭各为11.8%，3个月内复发率为7.9% 据 “急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝多中心临床试验” 21家医院2年的统计，共诊治297例急性肺栓塞患者，其中不少医院收治的患者成几倍或十几倍增长,三、病理与病理生理学改变,栓子来源深静脉系统，绝大多数的肺栓塞以下肢静脉开始，以肺病终结。栓子最多来自骨盆或四肢静脉，有人统计“母血栓”85%来自下肢，源自腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及头颈静脉者各占5%，栓子也可来源自肺循环本身，右心和左向右心内分流的左心附壁血栓，三尖瓣，肺动脉瓣心内膜炎，起搏器导管及中心静脉高营养输液管感染等。栓子也可能是转移的恶性肿瘤，羊水，寄生虫，骨髓及空气等。,（一）病理改变,（1） 血流动力学改变 肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子，其他还有空气，脂肪等，但均较少见.。栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。始发血栓主要是由细胞成分和纤维蛋白组成的机化体，其长度从数毫米到充满大静脉整个管腔，大小不等。脱落部分主要由纤维蛋白，红细胞及血小板组成。肺栓塞可发生在单侧，也可发生在双侧，后者多于前者，右肺多左肺，下肺多上肺，肺内可见新，老，大小不等的血栓，也可见血管腔内纤维间隔形成，隧道再通。血管中层多正常或轻度增厚，重度肺动脉高压时可见丛样病变形成。,（二）病理生理改变,肺栓塞的血流动力学改变主要决定于栓塞肺血管的多少和患者的 心肺基础功能状态。栓子堵塞肺血管后，受机械，反射或体液因素 的影响，肺循环阻力增加，肺动脉压力升高 其血流受损的程度与栓塞的大小成比例: 肺血流受损25%，MPAP可略升高， 肺血流受损30%，MPAP可达30mmHg以上，右心室平均压增高， 肺血流受损40%，右心室充盈压升高，心排血指数下降，MPAP 可达 40 mmHg 肺血管床面积堵塞达5070%，可出现持续性肺动脉高压 堵塞达85%，可致猝死 急性肺动脉栓塞肺动脉高压的发生率约为80%，但MPAP 通常不超过40mmHg，也有报道最高者达62mmHg者,急性肺栓塞引起的肺血管阻力增加，除机械性堵塞因素外，近年研究还证实了体液因素的作用。血小板和白细胞是肺血管活性物质两个重要的来源。 血小板致密颗粒储存并可释放5羟色胺和二磷酸腺苷（ADP），收缩肺血管a颗粒释放血小板生长因子，直接收缩肺血管，并激活其他肺血管活性介质的释放 血小板脂膜可产生花生四烯酸的代谢产物：血栓素A2，前列环素H2和12-脂氧化酶产物等。收缩血管平滑肌，增加离体灌流肺血管阻力 中性粒细胞酶生产血小板活化因子和收缩肺血管的花生四烯酸代谢产物，肺血管阻力增加。,（一）病理改变（2）呼吸功能改变 A：较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，同时血栓本身 释放的5_羟色胺，缓激肽，组胺，血小板活化因子等也促 使气道收缩，增加其阻力，结果通气量减少，引起呼吸困难 B：栓塞后肺泡表面活性物质减少，24小时内最明显，因其 不能维持肺泡张力，发生肺萎缩，肺顺应性下降，肺泡表 面活性物质减少，又促进肺泡上皮通透性增加，引起局部 或弥漫性肺水肿，通气和弥散功能进一步下降,（2）呼吸功能改变 C：肺栓塞后，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换：没有栓塞部分的肺血流相对增加，肺不张及肺浸润或肺血管收缩也都可引起肺内分流，致肺通气/灌注比严重失去平衡，静脉血混合可占心排血量的10.5%25.6%，心排血量减少和混合静脉血氧分压下降进一步加重了低氧血症 综上原因致使通气阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，患者发生不同程度的低氧血症，低碳酸血症和碱血症，动脉血气也可正常,（3）右心功能不全和心室间相互依存 肺血管堵塞和血管活性物质的释放，反射性肺动脉收缩及低氧血症 等因素进一步增加肺血管阻力和肺动脉压，是右心室功能不全的最 重要原因。肺动脉压突然升高，右心室后负荷增加，结果右心室壁 张力也增加，伴右心室扩张和功能不全。当右心室扩张时室间隔移 向左室，左心腔充盈不足，加之右心室收缩功能减弱，右心排血量 下降，进一步减少了左心室前负荷，另外，由右心室膨胀，冠状静 脉压增加，左室舒张扩张性下降，左室充盈不足，体动脉血量和压 力下降，有可能影响冠状动脉灌注，发生心肌缺血。 但也有实验显示，肺栓塞除非引起了心源性休克，否则冠状动脉血流量并不减少,四 、临床类型及表现,临床表现基本为以下几类：1 .猝死 ：多由肺动脉主干突然堵塞引起的2. 急性肺心病 ： 突发呼吸困难，发绀，濒死感，低血压，休克，右心衰竭等，见栓塞2个肺叶以上的患者3 .肺梗死 ： 突然气短，胸痛，咯血，及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周肺血管堵塞所致，病情并不一定很严重4 .不能解释的呼吸困难 ：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的惟一症状，此型较为常见5. 慢性反复性肺血栓栓塞 ：发病隐匿，缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型,（一）症状和体征,肺栓塞的症状和体征都是非特异性的1. 症状： A 呼吸困难（82%）：以活动后明显。 B 胸痛 （49%）:有两种性质，多数为胸膜性疼痛， 少数为心绞痛发作 C 咳嗽 （20%）: D 晕厥 （14%）: E 咯血 （7%）: 无症状者占6.9%值得指出的是，临床有典型肺梗死三联征: 呼吸困难 +胸痛+咯血的患者不足1/3,2. 体征： 急性肺栓塞常见的 一般体征有发热，呼吸变快（20次/min，占60.1%），心率增加（100次/min，占40.3%）及发绀等 呼吸系统常见的体征有气管向患侧或严重侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音，也可有肺血管杂音和胸膜摩擦音等 心脏方面的体征有肺动脉第2音亢进及三尖瓣区反流性杂音，后者易与二尖瓣关闭不全相混，也可有右心性第3及第4心音，分别为室性和房性奔马律，以及心包摩擦音等 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈，搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀，压痛，僵硬，色素沉着和浅静脉曲张等。,（二） 实验室检查,1 .胸部X线检查 ： 可提示肺栓塞的阳性征象达80%，常见的有区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少，未受累部分肺纹理相对增多（即肺血分布不均）。肺梗死时可发现肺周围浸润阴影，形状不一，常累及肋膈角处，也可出现盘状肺不张。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张 ，右肺下动脉横径可增宽，也可正常或变细。心影扩大，X线也可“完全正常”。,2. 心电图改变 ： 为非特异、非诊断性的，常见的心电图改变有QRS电轴右偏，S1Q3T3型改变，右胸前导联及2，3，avF导联T波倒置，ST下降或 升高，顺钟向转位，完全性或不完全性右束支传导阻滞。 有时心电图改变不够典型，轻微，或为此有V1，V3R，5R S 波粗顿。急性肺栓塞心电图改变是一柄“双刃剑“，用得好则对肺栓塞的诊断 有益，反之将是误诊其他心脏病的陷阱，要密切结合临床加以判断,3 .放射性核素肺显像： 是安全，无创及有价值的肺栓塞诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。肺灌注显像的假阳性率较高，以下情况均可引起放射性核素肺灌注缺损： A. 血管腔外受压（肿瘤，气胸，胸腔积液） B. 支气管动脉-肺动脉吻合（慢性肺部炎症，支气管扩张等） C. 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病） D. 肺血管阻力增加（左心慢性心力衰竭） E. 肺组织纤维化 F. 肺切除术后。,为减少肺灌注显像的假阳性率，可做肺通气显像以提高诊断的准确性。 肺通气/灌注常见结果： A .肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度怀疑是肺栓塞 B. 病变部位无通气也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不 能诊断肺栓塞（肺梗死除外） C. 肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病 D. 肺通气与显像均正常，可除外症状性肺栓塞。 诊断通常是根据肺显像的结果评价肺栓塞为高度可能，中度可能，低度可能或正常 ，结合临床表现可提高肺栓塞诊断的准确性,4. 超声心动图： 经胸与经食管二维心动图能直接或间接显示肺栓塞征象: 直接征象有右心房室内血栓，肺动脉主干及其左右分支栓塞（约占10%）， 间接征象有右心室扩大，心室间隔左移，左心室腔变小，呈“D”字形，右心室运动减弱，肺动脉增宽，右侧肺动脉压增高等,5. CT扫描： CT肺动脉造影有相当高的诊断价值，其优点是迅速，方便， 非诊断性结果10%。诊断的敏感性为9097%，特异性 为 9096%。检查的直接表现为半月形，环形充盈缺损，完 全梗阻及轨道征，间接表现为主肺动脉，左，右肺动脉主干 扩张，血管断面细小，缺支，堵塞区与正常血运区或实变组 织与非实变组织间肺灌注期可呈马赛克征，肺梗死灶及胸膜 改变等。螺旋CT，特别是多排螺旋CT肺动脉造影已被认为是 肺栓塞的首选方法。,6 .磁共振肺动脉造影术 (MRPA) ： 也用于肺栓塞的诊断，影像所见与肺动脉造影相似， 其诊断的敏感性为85%，特异性为96%.。肺段及 亚肺段栓塞诊断的敏感性较低，其漏诊率分别为 20%和60%，但其优点是不存在碘过敏问题,7 .肺动脉造影 ： 是诊断肺栓塞最可靠的方法。有价值的征象是： A. 肺动脉内充盈缺损 B. 肺动脉分支完全阻塞 C. 肺野无血流灌注 D. 肺动脉分支充盈和排空延迟 肺动脉造影检查有一定的危险性，尤其是并发肺动脉高压的患者， 致残率为1%，死亡率0.01%0.5%，因此，当前已较少应用肺动 脉造影术诊断肺栓塞，在决定实施肺动脉造影术前，慎重考虑,8 .下肢静脉检查 ：DVT被认为是肺栓塞的标志，故下肢静脉对诊断和防治肺栓塞十分重要。一侧小腿或大腿周径比另一侧长1cm即有诊断意义。前者为腘静脉堵塞，后者为髂股静脉堵塞所致。近半数下肢静脉病患者物理检查正常，故常要借助其他仪器检查加以明确 ： A. 静脉造影：可清楚地显示静脉堵塞的部位，性质，程度，范围和侧支 循环以及静脉功能状态 B .放射性核素静脉造影：与传统静脉造影符合率达90% C. 血管超声多普勒检查 ：是临床最常用的方法，准确性为88%93% D. 肢体阻抗容积波图：诊断的敏感性为65%86%，小腿静脉堵塞诊断 的敏感性较低,9. 动脉血气检查： 是肺栓塞可能有用的筛选方法。肺血管床堵塞15%20%时可出现低氧血症，发生率约为76%，氧分压也可完全正常，93%有低碳酸血症，86%95%有P(A-a)O2增大。后二者正常可能有助排除较大的肺栓塞 10. 血浆D-二聚体测定： D-二聚体是交联纤维蛋白特异降解产物，诊断的敏感性很高，但特异性不强。因外伤，心梗等 D-二聚体含量也可增加，故其意义是100次/分 1.5分 4）4周内制动或外科手术 1.5分 5）既往有DVT或肺栓塞 1.5分 6）咯血 1分 7）癌症 1分 评价： 如得分 6分为 高度预测可能性 以上资料表明，根据临床和实验室检查结果诊断肺栓塞的可靠性还是比较大的，尤其对基层医疗单位更有价值。,图2 急性肺栓塞的诊断程序,高危因素心电图/X线胸片 症状、体征 动脉血气分析 下肢DVT检查 超声心动图 D-二聚体测定诊断性结论 肺通气/灌注显像 500ug/L排除 急性肺栓塞 高度可能 低、中度可能 正常 肺栓塞 肺栓塞肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞诊断性结论 肺动脉造影 正常,正常核素肺通气/灌注显像多可排除肺栓塞的诊断。 高度可能性的肺通气/灌注或阳性CTPA检查所见都可确认肺栓塞。肺通气/灌注显像为低或中度可能或正常，或第一代CTPA检查呈亚肺段缺损者为非诊断性的，应继续做下肢加压血管超声多普勒检查。因其有发生肺栓塞较高的风险，当下肢静脉超声检查证实存在DVT时，可确认肺栓塞，如检查结果阴性，1周后需重复血管超声多普勒检查,溶栓后，出院前或抗凝治疗结束后通常要重复影像学检查，以评估抗凝或溶栓治疗的效果，并为以后可能需要确定VTE是否复发时做基线参考。 约50%的肺栓塞患者残留的血栓可持续多年，若不做基线对比，可能被误认为是VTE复发,急性肺栓塞危险度分层与患者预后的评估和治疗策略的选择密切相关。危险度分层除临床直观观察判断外，主要以超声心动图检查为依据，从患者预后的观点，将急性肺栓塞分为三组： A .低危险肺栓塞组：血压正常，也无右心室功能不全，住院死亡率50mmHg） F.重症肺栓塞溶栓，抗凝治疗禁忌或失败的患者,7. DVT的治疗： 约7090%急性肺栓塞的栓子来源DVT的血栓脱落，特别是下肢深静脉尤为常见。 DVT的治疗包括卧床，患肢抬高，抗凝 、溶栓 、介入，外科手术及抗感染等。如栓子确认来源于下腔静脉 系统，为防止血栓脱落再发肺栓塞，可于下腔静脉安装滤器。 其指征为：抗凝治疗禁忌，失败，有并发症，肺血栓栓塞复发，有高危近端静脉血栓形成，有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞及肺栓塞外科手术的患者。,肺栓塞患者的护理,生命体征的监测心理护理消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理。配合治疗的