肺栓塞的诊治

肺栓塞诊治新进展,概 述,肺栓塞在美国每年新发生65万-70万例次，在我国发病率、死亡率及误诊率均颇高，是引起死亡的一种常见急诊疾病。素有“老年卧床综合征”“经济舱综合征” “麻将桌综合征”等称谓，临床发现的肺栓塞仅是“冰山一角”。发病率高,在心血管病中仅次于冠心病高血压；漏诊及误诊率高,临床医师对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；未经治疗死亡率,可高达20%30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。转归80%再溶解 10%肺梗死 5%死亡 5%转为慢性进行性肺动脉高压。,肺栓塞定义,肺栓塞(Pulmonary embolism PE),为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症, 发生肺出血或坏死者称肺梗死。,肺栓塞临床表现,具有多种临床表现谱,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克、甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安、惊恐和濒死感等,他们可单独出现或共同表现。因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PE的可能。体检：体温增高,呼吸变快,心率增加,紫绀等，可发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征(颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性),部分患者可有胸腔积液或肺实变表现。下肢深静脉血栓是PE标志, 可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。,肺栓塞的分类,根据患者临床表现和病理生理基础,肺栓塞可分为三种类型；(1)大块PE：2个或以上肺叶栓塞,临床上有休克或低血压(收缩压90mmHg或血压下降40mmHg,持续15min以上),可猝死、须及时抢救。(2)次大块PE：有右心功能不全,无血流动力学紊乱；(3)非大块PE：无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。,肺栓塞的辅助检查,常见的心电图改变包括：SI QIII TIII 波形,V1V3导联T波倒置,右束支阻滞,电轴右偏,房性心律失常等。胸部X线通常有异常表现,如栓塞部位肺血减少、胸痛渗出反应、盘状肺不张、膈肌抬高等,典型楔型阴影少见,但这些表现均非特异。 X线检查正常不能除外PE。动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。血浆D-二聚体为交联纤维蛋日降解产物，诊断的敏感性 99%。PE或DVT时,D-二聚体多大于500ug/L,D-二聚体180mmHg,舒张压110mmHg)；近期心肺复苏；血小板100109/L；妊娠；感染性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝、肾疾病；出血性疾病。,抗凝治疗,抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发,靠自身纤溶机制溶解已存在血栓。抗凝治疗14周,肺动脉血栓完全溶解者为25%, 4个月后为50%。常用的抗凝药物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。 UFH和LMWH在非大块肺栓塞的治疗试验表明,两类药物静脉血栓栓塞复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高患者的生活质量。在无低血压、休克和右心功能不全的患者可用LMWH代替UFH,但大块肺栓塞不能替代。抗凝禁忌证包括：血小板减少。活动性出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。如果肺栓塞发生在术后,大手术后1224h内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血, 肝素治疗应延迟。,抗凝治疗,1溶栓后序贯抗凝：肺栓塞UK或SK溶栓同时不用抗凝治疗，rt-PA溶栓同时可用抗凝治疗。不论应用何种溶栓药物,溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。普通肝素以7501000IU/h或1520IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.52.0倍或应用低分子量肝素制剂每隔12h皮下注射一次。低分子肝素应用23天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.52.0倍后加用华法林，一般华法林的起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.03.0之间时停用肝素。一般肝素应用710天，其中与华法林重叠37天，华法林至少应用36个月，部分患者可能需要终身服用抗凝治疗，疗程的长短主要取决于患者的危险因素是否可以改变和消除、首次发作还是复发、合并疾病等，如首次发作且危险因素可以改变的患者，疗程可以3个月；没有明确危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月；危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓症者等疗程需要延长，甚至终生抗凝。,抗凝治疗,2.肺栓塞的单纯抗凝治疗：适应证：在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗：非大块肺栓塞且没有血压下降者； 慢性栓塞性肺动脉高压者；肺动脉血栓内膜剥脱术后；临床高度怀疑PE时但又没有条件和时机进行确诊检查时，可以进行单纯的抗凝治疗。国内常用的负荷剂量为2,0003,000U/h，（先给予负荷量500010000U静脉注射）然后普通肝素以7501,000IU/h或1520IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.52.0倍（开始应用肝素后46h；以后每日1次测定）或应用低分子量肝素制剂。低分子肝素应用23天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.52.0倍后加用华法林。一般华法林的起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.03.0之间时停用肝素。一般肝素应用710天，其中与华法林重叠37天，华法林至少应用36个月，,介入治疗,肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。肺栓塞介入治疗主要包括以下几个方面：用导管破碎血栓或抽吸取栓,也可同时在肺动脉局部实施溶栓。下肢静脉滤器 可防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉。适用于：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症。 球囊扩张肺动脉成形术。已有报道，但经验尚少,外科治疗,外科肺动脉血栓摘除术 适用于