第十一章异常分娩妇女的护理

第十一章 异常分娩妇女的护理,本章重点内容,1、子宫收缩乏力、子宫收缩过强的临床表现及护理2、产道异常的评估方法和产道异常产妇及胎儿和新生儿的护理3、常见异常胎位和胎儿有那些？怎么护理,异常分娩的定义,由于产力、产道、胎儿、孕妇心理因素等任何一个因素异常，造成分娩过程受阻碍，胎儿娩出困难，称为异常分娩，俗称难产,产力产力异常,产道骨产道 异常软产道异常,胎儿胎位异常胎儿发育异常,难产（Dystocia）,异常分娩（abnormal labor ）,生理 病理,VS,精 神 状 态 ：焦虑、紧张、恐惧产 力 异 常 ：过弱、过强产出物异常：胎儿（大、多、胎位） 胎盘（早剥、前置、发育 异常） 羊水（多、少） 脐带（脱垂、发育异常）产 道 异 常 ：狭窄其 它 ：异常分娩合并症（羊水栓塞、大出血、DIC）,异常分娩的原因,第一节 产 力 异 常,定义 原因 分类 临床表现 母儿影响 护理,一、定义 (definition）,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极不正常或强度、频率有改变称产力异常。产力异常分为子宫收缩乏力和宫收缩过强两类,第一节 产力异常,原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩异常分类 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,一、子宫收缩乏力（uterine inertia）,（一）原因精神因素:大于35岁初产妇子宫因素：过度膨胀、炎症、子宫肌瘤产道与胎儿：骨盆狭窄（头盆不称）、胎位异常处理不当：使用大量镇静、麻醉剂内分泌失调：雌激素、催产素不足营养不良、贫血、慢性疾病等,第一节 产力异常,（二）临床表现(Clinical manifestation and diagnosis),协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）产程曲线异常,1、协调性宫缩乏力临床表现 （低张性宫缩乏力）,临床特点：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，宫腔内压力常低于15mmmHg,持续短、间歇长且不规律，宫缩2次/10min。 体症：宫缩高峰时，子宫体不隆起，也不变硬，手指压宫底部出现凹陷,协调性子宫收缩乏力分为原发性协调性子宫收缩乏力和继发性协调性子宫收缩乏力 原发性子宫收缩乏力：分娩早期出现产力异常；宫口扩张缓慢；先露下降缓慢；产程延长 继发性子宫收缩乏力:产程开始时子宫收缩正常；多在活跃期或第二产程子宫收缩转弱，产程缓慢，甚至停滞,。,协调性子宫收缩乏力 宫缩频率2次/10min,子宫收缩极性:宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2 倍，此现象为子宫收缩力极性,2、不协调性宫缩乏力 （高张性宫缩乏力）,临床特点：极性倒置，节律不协调，不对称，宫腔内压力大于20mmHg，但宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛。体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。 常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。,不协调性子宫收缩乏力：宫缩频率不规则,3、产 程 曲 线 异 常,产 程 曲 线 异 常的类型潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞胎先露下降延缓胎先露下降阻滞第二产程延长宫颈扩张过速胎先露下降过速,以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。,产程图绘制,正常产程曲线,0,1,3,5,7,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,+4,9,决定正常分娩四要素的任何一个因素出现异常时，可在产程图上有所反映，因此， 产程图是一种较好的产程监护方式，亦可借以估计分娩预后。,产程图分析,3、产 程 曲 线 异 常,1.潜伏期延长：从规律宫缩开始至宫口开大3为潜伏期，初产妇正常为8小时。超过16小时为潜伏期延长。,潜伏期延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,潜伏期超过16小时,正常,异常,+,是难产最早的信号,2.活跃期延长：宫口开大3至宫口开全活跃期，初产妇正常为4小时，超过8小时为活跃期延长。,活跃期延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,18,20,22,24,活跃期超过8小时,正常,异常,+,16,活跃期停滞：进入活跃期宫口不扩张超过4h,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,正常,异常,活跃期内2H宫口不扩张,4.第二产程延长：宫口开全后，初产妇超过2h， 经产妇超过1h商未分娩者。,第二产程延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,正常,异常,第二产程超过2小时,3、产 程 曲 线 异 常,5.第二产程停滞：宫口开全后，胎头超过1h不下降6.胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，初产妇胎头下降速度1cm/h，经产妇胎头下降速度2cm/h。,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,胎头下降延缓,7.胎头下降停滞：活跃期晚期胎头在原处停止不下降超过1h以上。8.滞产：总产程超过24小时。,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,胎头下降停滞,产程图预测分娩结局的意义,（三）子宫收缩乏力母儿影响,产妇：产程长、疲惫乏力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱尿道瘘或尿道阴道瘘、感染、产后出血、手术率高胎儿：产伤、胎窘,（四）辅助检查,1、胎儿电子监护：宫缩节律性、强度和频率、胎心音改变与宫缩的关系2、肝肾功能、血电解质等检查,（五）处理,协调性宫缩乏力第一产程：一般不做特殊处理第二产程：估计能经阴道分娩者加强宫缩：人工破膜、缩宫素静点、前列腺素的应用、针刺穴位；如果头盆不称或胎位严重异常者准备剖宫产术。第三产程：预防产后出血,不协调性宫缩乏力 调节子宫收缩，给予镇静剂 头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产,(六) 子宫收缩乏力护理措施,1、一般护理：指导产妇注意休息、精神放松、少量进食进饮、严密监测胎儿及产陈进展情况。2、协调性宫缩乏力的护理（1）协调性宫缩乏力：有明显头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄、胎儿窘迫等产科指征者，立即做好剖宫产术前准备。估计可经阴道分娩者，积极改善全身情况，排空膀胱，促进宫颈成熟、加强宫缩。,(六) 子宫收缩乏力护理措施,2、协调性宫缩乏力的护理1）加强宫缩方法：人工破膜：适用于宫颈口扩张3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，要在宫缩间歇期行人工破膜。破膜后先露下降紧贴子宫下段及宫颈内口，能反射性加强宫缩促进宫口扩张；破膜后注意胎心变化、羊水情况，记录破膜时间。,2、协调性宫缩乏力的护理,1）加强宫缩方法：静脉滴注缩宫素：适用于协调性宫缩乏力、宫颈口扩张3cm胎心良好、胎位正常、头盆相称者。必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。一般用0.9%生理盐水500ml静脉滴注，调节为45滴/分，然后加入缩宫素2.5U摇匀，根据宫缩调整滴速，调整间隔为1530分钟，每次增加12mU/分（45滴/分）。最大给药剂量不超过20mU/分（60滴/分），以宫缩维持在间隔23分钟，持续4060秒为宜。如出现宫缩持续1分钟以上、间歇少于2分钟或胎心率有变化，应立即停止滴注。胎儿前肩娩出前禁止肌内注射缩宫素。,(六) 子宫收缩乏力护理措施,2）促进宫颈成熟：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张。常用剂量10mg，缓慢静脉注射，与缩宫素联合应用效果更好。,(六) 子宫收缩乏力护理措施,（2）不协调性宫缩乏力：遵医嘱给予镇静剂，如哌替啶100mg肌内注射、吗啡10mg肌内注射或地西泮10mg静脉注射，产妇充分休息后可恢复为协调性宫缩，然后按协调性宫缩乏力处理。在宫缩未恢复协调之前，严禁使用缩宫素。（3）做好手术准备：经上述处理产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象，应协调医生尽快行阴道助产或剖宫产术结束分娩。,(六) 子宫收缩乏力护理措施,（4）预防产后出血和感染（5）心理护理（6）健康指导,子宫收缩过强,子宫收缩过强,一、原因1、急产2、缩宫素使用不当3、胎盘早剥4、过度疲劳、精神紧张5、阴道内操作过多或不当,子宫收缩过强,一、临床表现：（1）协调性子宫收缩过强：子宫收缩的对称性、节律性和积极性基本正常，但子宫收缩力过强、过频。若无头盆不称及胎位异常，分娩会在短时间内结束，如果总产程不足3小时称为急产。由于宫缩过强、过频，产程过快，可导致产妇软产道撕裂，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息及死亡；胎儿娩出过快易发生新生儿颅内出血或坠地外伤。若产道有梗阻，处理不及时，可造成子宫破裂。，,子宫收缩过强,一、临床表现：（2）不协调性子宫收缩过强1）强制性子宫收缩：常因缩宫素使用不当或阴道内粗暴操作引起。特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇。产妇烦躁不安，持续性腹痛。胎心听不清，胎位触不清。有时子宫下段被拉长，形成明显的环状凹陷，并随宫缩上升达脐部或脐上，为病理性缩复环，腹部呈葫芦状，子宫下段压痛明显，并有血尿。,子宫收缩过强,一、临床表现：（2）不协调性子宫收缩过强2）子宫痉挛性狭窄环：多因精神紧张、过度疲劳或人为因素所致。其特点是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性子宫收缩形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫颈、宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一处狭窄部，以胎儿颈、腰处常见。产妇持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。阴道检查时可触及狭窄环，此环与病理缩复环不同的是不随宫缩上升。,子宫痉挛性狭窄环,子宫收缩过强,对母儿影响产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。,治疗要点2、查找宫缩过强的原因，必要时应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。3、提前作好接产准备 4、提前作好抢救新生儿窒息准备5、预防新生儿颅内出血及感染,子宫收缩过强,子宫收缩过强,二、护理措施1、了解孕产史，凡有急产史的孕妇，嘱其在预产期前23周不外出远行，提前12周住院待产。产时避免灌肠。2、若发现宫缩过强，立即停止一切刺激，如阴道内操作、缩宫素静脉滴注等，及时通知医生。若宫口已全开，应指导产妇宫缩时张口哈气，减少屏气用力，减慢分娩过程，出现胎儿窘迫者指导产妇左侧卧位，给予吸氧。3、急产来不及消毒结扎脐带，遵医嘱给予新生儿破伤风抗毒素、维生素K1 肌内注射，防止新生儿破伤,子宫收缩过强,二、护理措施4、缓解疼痛 保持安静环境，提供缓解疼痛的措施，如深呼吸、变换体位、腹部按摩等，及时更换汗湿的衣服及床单，必要时遵医嘱给予镇静剂或宫缩抑制剂。5、心理护理6、健康指导,第三节 胎位胎儿异常,胎 位 异 常,一、胎位胎儿异常的护理,（一）胎位异常的评估1、健康史评估：查看产前检查资料，了解骨产道及软产道情况、胎方位、胎儿大小、羊水量以及其它异常情况2、临床症状及体征评估：持续性枕后及枕横位、臀位,持续性枕后、枕横位：临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。,胎位异常临床症状及体征评估,臀先露的分类,单臀 完全臀 混合臀,（二）胎儿发育异常临床症状评估 常见的胎儿发育畸形有无脑儿、脊柱裂、脑积水1、无脑儿：是胎儿先天畸形中最常见的，系前神经孔闭合失败所致，是神经管畸形最严重一种类型。B超诊断准确率提高，基本能早期诊断而终止妊娠。2、脑积水及脊柱裂：是脑脊液过多地积聚于脑室系统，致使脑室扩张，压迫脑组织，常伴脊柱裂、足内翻等畸形。大量脑脊液潴留在脑室内，使头颅体积增大。表现为明显头盆不称，肛查或阴道检查有胎头大，卤门大且紧张，颅骨薄而软如乒乓球的感觉。,（三）辅助检查评估 1、B超检查 可确定胎位及胎儿发育情况。妊娠18-24周，通过B超对胎儿各器官进行系统检查，可发现严重致死性畸形2、实验室检查 羊水中甲胎蛋白的测定有助于胎儿神经管畸形的诊断,二、胎位异常对母儿的影响 （1）持续性枕后位、枕横位可能继发子宫收缩乏力和产程延长，常需手术助产； （2）围生儿易发生胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤，产妇可能发生软产道裂伤、产后出血、感染甚至生殖道瘘。 （3）臀先露时，易发生胎膜早破和脐带脱垂；经阴道分娩者，后娩出胎头困难，易发生新生儿窒息、产伤甚至死亡，其围生儿死亡率是枕先露的3-8倍,三、治疗要点 1、产前检查发现臀先露，妊娠30周后开始纠正 2、持续性枕后位或枕横位 有明显头盆不称者，及时剖宫产术 无明显头盆不称者试产。宫口全开后，胎头双顶径在坐骨棘水平或以下者，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，经阴道自然