肠系膜静脉血栓形成

75例肠系膜静脉血栓形成临床诊治分析,肠系膜上静脉血栓形成（ superior mesenteric venous thrombosis, SMVT）是临床一种少见严重的肠系膜缺血性疾病，在肠系膜缺血性疾病中占6%9%1895 年，首先由Elliot 等人发现肠系膜静脉血栓可通过影响肠道静脉回流而导致肠梗死。随后1935 年，Warren 和Eberhard 等正式将肠系膜上静脉血栓形成作为一个独立的肠梗死因素提出来，与肠系膜动脉栓塞引起肠梗死相区别，开启了对该疾病新的认识。,SMVT临床表现无特异性，起病较隐匿，漏诊误诊率较高，易延误诊疗时机，导致患者肠缺血梗死等情况发生，早期诊断较困难，很多病例是在剖腹探查或尸检时才被诊断。随着近年CT普及，其临床诊断较前明显提高，然而该疾病诊疗仍缺乏大量循证依据，治疗尚无统一规范。 因此，我们统计了近10年来我院75例SMVT临床资料，探讨SMVT发病的危险因素以及不同治疗方式和手术时机选择对于患者结局的影响，希望能对今后诊疗有所帮助。,临床解剖图,纳入我院2006年1月-2015年12月经手术探查、CT扫描、腹部B超、数字减影（DSA)确诊的SMVT患者75例。,SMVT筛选标准,术中探查证实肠系膜静脉可见血栓溢出术后病理证实SMV系统内可见血栓形成强化CT提示肠系膜静脉伴或不伴门静脉内充盈缺损DSA提示肠系膜静脉伴或不伴门静脉充盈缺损腹部B超提示肠系膜静脉或门静脉内可见高回声光团具备上述5项检查之一，结合患者既往病史，且具有相关症状（腹痛、腹胀、恶性、呕吐、发热、便血等）入选。,根据本研究显示，近十年来该病总体呈现出上升趋势，病例数较前五年成倍增加，而死亡率较前相比有明显下降趋势。,发病情况,其一最主要在于近年来CT的广泛普及以及费用较前明显降低，使得多数患者在疾病初期即能得到准确诊断和有效的诊疗，极大降低误诊率，积极有效的早期进行疾病干预，有效的降低病死率其次可能在于现代生活方式的改变，恶性肿瘤的发病率逐年增高，另外老年患者基础疾病如心血管疾病、糖尿病等高危因素明显增加的趋势，导致全身血液处于高凝状态，增加发病率。,病因及危险因素,SMVT形成病因分为原发性和继发性两类。 原发性AMV T 往往病因不明；继发性AMV T 存在各种诱发血栓形成的危险因素。继发性AMVT 的危险因素可以归纳为：遗传性易栓症、腹腔内疾病和腹腔外疾病即全身性疾病致血液高凝状态,本研究资料中31例患者有腹部手术史，肝炎、肝硬化患者21例，恶性肿瘤史、糖尿病、心脑血管疾病史患者各4例，系统性红斑狼疮1例。11例患者未发现显高危因素。腹部手术史之所以成为主要高危因素之一，笔者认为首先大多数手术均涉及门静脉系统，尤其对于脾功能亢进行脾切除患者，由于血小板数量急剧上升加之其功能的活化，脾静脉残端内血液及容易形成血栓，随之累积到肠系膜上静脉和门静脉；,其次，由于近年来微创技术的兴起，腹腔镜技术已广泛应用于临床手术治疗。据有关文献报道，人工气腹在腹腔镜手术中的应用易导致腹腔内压力急剧增加，广泛内脏血管收缩，系膜静脉血流缓慢，甚至淤滞，加之术中操作导致内脏血管内皮损伤以及全身易栓状态等，均可促进静脉血栓的形成,临床表现与诊断,SMVT的早期诊断尤为重要，直接关系到患者预后。本病早期最主要症状为腹痛，且腹痛程度与腹部体征无明显关联性，特异性欠佳。当后期出现腹膜炎体征，往往肠管已发生不可逆性梗死，甚至坏死，需紧急行手术治疗。对于本组收录75例患者，其中30例进行手术治疗，出现症状至接受手术治疗平均时间是5.6天，患者均不同程度出现肠坏死，行小肠部分切除术。,随着影像技术的发展，如今早期进行无创性精确诊断已成为可能。腹部增强CT 检查是目前诊断SMVT 最好的方法，能判断出肠壁增厚达3mm的小肠，当肠壁增厚超过10mm，其诊断准确率高达90%以上。,腹部超声对于肠系膜静脉及门静脉主干血栓形成判断较为准确，但对于其分支诊断准确率欠佳，可以做为初期筛查手段。核磁共振血管造影技术是一个极好的技术，但是其使用经验有限，加之运动伪影能影响其精确度，因此该技术很少应用到SMVT中。,本组患者经CT确诊57（76%）例，DSA11例，腹部超声8例，而其中超声检查5例怀疑静脉血栓形成，进一步行CT检查明确诊断。通过选择性肠系膜上动脉造影，在静脉期可以见到肠系膜上静脉内存在血栓或充盈缺损的影像，同时还可留置导管进行局部溶栓治疗；在疾病稳定的情况下，可以作为早期诊断选择之一。,不同治疗组SMVT临床特点分析,开腹手术治疗组住院期间术后肺部感染12（40%）例，显著高于非手术治疗组5（16%）例，p0.05，差异有统计学意义。住院时间（10d）患者开腹手术组20（66%)例明显高于非手术治疗组12（39%）例，p0.05，差异有统计学意义。介入手术治疗组住院时间（10d）7（64%）例 大于与非手术12（63），p=0.97，差异无统计学意义，,本研究开腹手术患者30例，非手术治疗患者31例，住院时间（T10d）及住院期间肺部感染率手术组要明显高于非手术治疗组（p0.05），差异有统计学意义。这主要考虑接受手术患者术后卧床时间较非手术组明显增高，更容易导致坠积性肺炎的发生。从发病至接受治疗时间上看，手术组平均5.8d，且全部存活，而非手术组平均10.1d，1人死于呼吸循环衰竭，这与公认的早期诊疗降低病死率似乎一致。,非手术组与介入治疗组在住院时间及病死率方面均无明显差异，对于病情稳定，无腹膜炎表现患者，可作为首选治疗方式；而一旦出现弥漫性腹膜炎，需立即行剖腹探查术，防止因毒素吸收、脱水及电解质紊乱，导致多器官衰竭，增加病死率。,30例患者行手术治疗，其中入院后明确诊断且早期（T24h)行手术治疗患者17（57%）例，入院后明确诊断，晚期（T24h）接受手术患者13（43%）。根据手术记录结果提示，早期行手术治疗肠切除距离100cm和100cm各占82%、18%；晚期行手术治疗肠切除距离100cm和100cm各占46%、54%，p0.05，差异具有统计学意义,早期接受手术治疗患者肠切除距离较后期手术患者明显缩短，早期接受手术患者断肠综合征的发生率较后期明显减少。因此，作为一个外科医生，手术时间的把握及为重要，过早的行手术治疗加重患者身体与经济负担，而过晚手术治疗易增加患者术后并发症及病死率，因此如何把握好时机，仍需丰富临床经验来做出判断。,SMVT所至肠坏死界限欠清，根据本组治疗经验，手术中应在坏死肠管上端给延长5-10cm切断肠管，避免二次手术手术过程中操作顺序也同样重要，先切