第三章 外科休克

第三章 外科休克病人的护理,广州医科大学 护理学院 杨玉南,学习目标,1.了解外科休克病人的病因、分类、病理生理。 2.熟悉外科休克病人的临床表现和处理原则。 3.熟悉外科休克病人的护理评估和护理诊断。4.掌握外科休克病人的护理措施。,定义,休克(shock)是机体受强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血容量锐减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特点的临床综合征 。,机体维持有效循环血量三大因素,充足的血容量有效的心排出量适宜的周围血管张力,一、病因与分类,（一）按休克的原因1.低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock ）：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。2.感染性休克（Septic shock ）：由细菌及毒素作用引起。3.心源性休克（cardiogenic shock ）4.神经源性休克（neurogenic shock ） 5.过敏性休克（anaphylactic shock ）,（二）按休克时血流动力学特点 1.低排高阻型休克 血流动力学特点：外周血管阻力增高， 心输出量减少。 2.高排低阻型休克 血流动力学特点：外周血管阻力降低， 心输出量正常或增加。,二、病理生理,各种休克共同的病理生理基础是有效循环血容量锐减，使得组织血液灌注不足所引起的微循环障碍、代谢改变和继发性损害。,休克微循环变化模式图,（一）微循环障碍,1.收缩期：为休克代偿期。（1）心跳加快，心排出量.（2）血液重新分配,优先供应重要器官。2. 扩张期：为休克抑制期。（1）血压下降。（2）血液粘稠度增高。,3.衰竭期：为休克抑制期。（1）发生DIC，引起全身出血倾向。（2）多器官功能衰竭。,（二）内脏器官继发性损害,1.肺：低灌注和缺氧肺间质水肿、肺不张，严重时ARDS。 2.肾：肾血流量水钠潴留,尿量 急性肾衰。3.心：冠状A血流缺血缺氧心肌受损心衰。4.脑：脑灌注压、血流量脑缺氧脑水肿、颅高压。5.肝：解毒、代谢功能受破坏，加上肝小叶坏死肝衰竭。,三、临床表现,感染性休克 ( Septic shock ),根据血流动力学改变，感染性休克可分为： 1、冷休克：低动力型（低排高阻型） 2、暖休克：高动力型（高排低阻型）,四、辅助检查,1.实验室检查 （1）失血性休克：RBC、血红蛋白值。 （2）感染性休克：WBC、N。 （3）DIC：血小板计数 、凝血因子 、凝血酶原时间延长。 （4）急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析 Pa O2 、PaCO2明显 。 （5）肝功能、肾功能检查,2.血流动力学监测 （1）CVP：代表右心房或胸腔段上 下腔静脉压力；正常值512cm 2。 临床意义： 5cm2提示血容量不足； 15cm2提示心功能不全； 20cm2提示充血性心力衰竭。,（2）PCWP：正常值812mmHg（3）CO （心排出量）和CI （心排血指 数） ： CO正常值4 6L/min CI正常值2.5 3.5L/(min .m2),五、处理原则,去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。,1.急救措施：（1）控制创伤所致的大出血 止血：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 抗休克裤（MAST）:20-40mmHg（2）保持呼吸道通畅（3）采取休克体位头及躯干抬高20 30，下肢抬高1520。（4）其他：注意保暖，尽量减少搬动。,2.补充血容量 抗休克最基本的措施3.积极处理原发病 抗休克最根本的措施4.纠正代谢性酸中毒5.应用血管活性药物：血管收缩剂 多巴胺、去甲肾、间羟胺血管扩张剂 酚妥拉明、阿托品强心药物 西地兰,6.改善微循环DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、低分子右旋糖酐7.控制感染：处理原发感染灶、应用抗 生素。8.应用肾上腺皮质激素,皮质类固醇的应用 ：,缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟 。,原则：早期、大剂量、限48h内,与碱性液体,高效抗生素联用,加强营养支持及延迟拆线。,六、护 理,（一）护 理 评 估 1.健康史与相关因素 询问引起休克的原因：有无大量失血、失液，严重烧伤或感染等。,2.身体状况： （1）全身表现（见表） （2）局部：创伤；腹部损伤、感染等。 （3）辅助检查：各项实验室检查和血流动力学监测。 3.心理和社会支持,（二）护理问题,1.体液不足 与大量失血、失液有关。2.气体交换受损 与微循环障碍、组织缺氧、呼吸型态改变有关。3.体温异常 与感染、组织灌注不足有关。4.有感染的危险 与抵抗力降低、侵入性治疗有关。5.有意外受伤的危险 与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。,（三）护理措施 1.补充血容量,（1） 专人护理（2）迅速建立静脉通路（3）合理补液先晶后胶、先快后慢。补液速度：BP和CVP与补液关系用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,中心静脉压与补液的关系,（4）记录24h出入量以供参考。（5）动态监测尿量和尿比重：尿量是反映组织灌流最简单有效的定量指标。,2.改善组织灌注,（1）休克体位方法：头及躯干抬高2030，下肢抬高1520。作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。（2）抗休克裤的应用,（3）血管活性药物的应用使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。血容量补足前提下,方可使用扩血管药物。,3.维持有效的气体交换,（1）吸氧，必要时行气管插管或切开。（2）监测呼吸功能（3）避免误吸、窒息（4）维持呼吸道通畅：鼓励病人深呼吸、有效咳嗽及双上肢运动，予翻身叩背、雾化吸入等协助排痰。,4.观察和防治感染,（1）严格无菌操作（2）遵医嘱应用抗生素（3）作好一切管道护理，防止逆行感染,5.维持正常体温,观察体温变化保暖：忌加温库存血的复温降温,练习题,1.以下哪一项不是休克早期的临床表现 A.精神兴奋 B.面色苍白 C.尿量减少 D.血压下降 E.脉压减小,2.关于休克护理，下列哪项不妥 A.平卧位 B.常规吸氧 C.用热水袋保温 D.观察每小时尿量 E.定时测血压、脉搏,3.观察休克病情时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标 A.尿量 B.血压 C.脉搏 D.神志