分娩镇痛东营市第二人民医院麻醉科

分娩镇痛,东营市第二人民医院麻醉科 王磊,个人观点：,“分娩镇痛”还是“无痛分娩”？,德克萨斯陶为科教授谈分娩镇痛,中国的产科事业（甚至可以说整个手术科室）的发展，下一步就要看麻醉学科的发展了。就拿我们单位来说，麻醉和产科已经达到想分都分不开的地步： 产科的急症，复杂病例，想增加病人流量，没有麻醉，根本前进不了，而麻醉学科的研究和进步，离不开产科多年建立的系统追踪和全国病例网络系统。我们两个科室间定期开展病例综合讨论，开科研会议，共同携手前进。 中国的妇女，在生孩子时，和全世界妇女一样，有权力接受无痛分娩的服务，这是老爷子们为妻子可以做的一件实事，这不能只是达官贵人或麻醉科熟人的专利，这是基本的人道主义。从医疗角度来说，无痛分娩的那根硬膜外管，为产科急症的紧急麻醉的提供了一条生命线，对医生和病人来说，都是救命的东西。无痛分娩也是提高麻醉医生和产科医生之间互相从学科和礼仪上互相了解尊重的手段。 我们医院有一批专门从事产科麻醉的医生。对他们来说，产科麻醉是最容易和病人交朋友的： 无痛分娩有效，病人马上就认你是 Best friend。病人有疑难情况，如有肺动脉高压，骨发育不良，心肌病的患者，成功为她们创造了分娩条件，这是一种职业的满足。这种感觉，是平时做普通手术难以获得的。我的孩子每天问我： Did you save a life today? 如果我在产科值班，我可以说，No, I saved TWO lives today. 当然，产科麻醉并不是一针了之。麻醉医生知识和技术的不足，可能造成两条生命的丢失。美国法律规定，产后22 年，母婴有起诉医生的权力。2 条生命 x 22 年 x 16000 婴儿/年，我们肩上的担子有多重？ 所以我们要在支持无痛分娩和产科麻醉的开展，但也要不断完备自己，保护病人生命，也保护自己的饭碗。我们每年都要参加产科麻醉的继续教育。国内同行也不应例外。,为什么要开展分娩镇痛业务？,提高产科质量，降低剖宫产率提高麻醉科地位，拓展业务范围减轻分娩痛苦，提供人性化服务，给产妇无痛分娩的权利提高科室医院竞争力,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率 氧需 胎儿氧合 过度通气 低碳酸血症、呼 碱 FRC ERV 胎儿氧合 低O2血症 儿茶酚胺 BP 心率 氧耗 胎儿灌注 胎儿酸中毒 高糖血症、血 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 脂肪酸增加 心理影响 焦虑、恐惧、不合作 ,McGill pain questionnaire comparing pain scores for women in labor and those of patients in a general hospital pain clinic and emergency department for 20 conditions. (Redrawn from Melzack R: The myth of painless childbirth. The John J. Bonica Lecture. Pain 19:321337, 1984.),分娩是人生经历中最严重的痛苦。每一次宫缩，产妇得忍受一次痛苦。 50%抱怨很厉害和无法忍受的痛苦 35%感到中等程度的疼痛 15%轻微疼痛 90%的孕妇对分娩有不同程度的恐怖感,分娩镇痛开展现状,分娩镇痛率 剖宫产率美国 85% 20%英国 98% 18.5%加拿大 19%日本 7.3%中国 1% 50%,WHO 倡导的剖宫产率 15%国家卫生部剖宫产控制标准 30%,美国产科医师协会（2002）,分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇医院决定何时进行分娩镇痛,理想的分娩镇痛标准,对母婴无影响易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程的镇痛需要避免运动阻滞，不影响分娩过程产妇清醒，可参与分娩过程必要时可满足手术的需要,分娩镇痛的方法,经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛全身应用阿片类药物局部阻滞椎管内分娩镇痛,经皮神经电刺激,刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑制系统，其确切的镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突触后抑制有关。纳洛酮不能阻断高频TENS的作用，因此内阿片肽在TENS中的作用也不清楚。TENS电极一般放置于背部T10-L1，刺激频率和强度逐渐调节至取得最大镇痛效果。TENS可推迟对其它镇痛措施的使用时间。,吸入镇痛,笑气（N2O）是目前使用最广的吸入性镇痛药物 50% N2O-50%O2的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒最大镇痛作用出现在吸入后45-60 sec约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效,全身应用阿片类药物,阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度并不减轻,局部阻滞,宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞常在第二产程由产科医生和助产士实施,产科相关基础知识复习,影响分娩的四个因素,产力产道胎儿精神心理因素,产 力,子宫收缩力腹壁肌及膈肌的收缩力： 第二产程重要的辅助力量肛提肌收缩力 协助先露部在盆腔内旋转,产 道,骨产道：真骨盆软产道：子宫下段、宫颈、阴道、骨盆底软组织,胎 儿,胎儿大小：BPD 妊娠足月时约9.3cm胎位胎儿畸形,精神心理因素,怕疼痛、怕出血、怕难产、怕孩子畸形、怕性别不理想产房的陌生孤独环境等等,枕先露的分娩机制,衔接 坐骨棘水平下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出,枕先露分娩动画,分娩机制,产程分期,第一产程 ：宫颈扩张期 潜伏期：约8小时，最大时限16小时 活跃期：约4小时，最大时限8小时第二产程：胎儿娩出期 初产妇约1-2小时第三产程：胎盘娩出期 5-15分钟，不超过30分钟,产程进展的标准,产程开始的标志为 规律宫缩,并伴有宫颈扩张及胎先露的下降。什么叫规律宫缩?,第一产程从规律宫缩开始至宫颈口完全扩张，初产妇平均10小时左右第二产程为宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般不超过2小时第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出，正常不超过30分钟,Apgar评分,心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色,一分钟评分反应宫内情况，是出生当时的情况5分钟评分反应复苏效果，与预后关系密切。Apgar评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。,麻醉相关基础知识,一、子宫的神经分布二、分娩疼痛的特征,子宫的神经分布,子宫受交感和副交感神经支配子宫体和子宫颈的神经支配不同,子宫体,子宫体的交感运动神经纤维来自脊髓胸段510节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和俯下神经丛，最后经骨盆神经丛进入子宫体子宫体的交感神经感觉纤维经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干，最后沿T11L1脊神经进入脊髓。,子宫颈,宫颈的运动和感觉主要由S24副交感神经传导，在子宫颈的两侧和后方，有分支与来自盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫-阴道神经丛和子宫颈大神经。,阴道,阴道无运动神经支配阴道上部的感觉系由S2S4副交感神经传导阴道下部则由S2S4脊神经前支组成,小结,通过对宫体、宫颈和阴道神经分布的了解，可以看出，分娩阵痛时，神经阻滞的范围应在T11S4之间如果阻滞范围超过T11，则有可能削弱宫缩影响产程。,分娩疼痛的特征,什么是分娩痛？,分娩痛是正式临产后，由于宫缩和宫颈扩张所致的产痛临床表现为：宫缩时病人感到腹痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、