肺栓塞例病例分析

肺栓塞一例病例分析,病例介绍,主诉：憋喘、咳嗽半年余，加重20天。 现病史： 患者男，68岁，约半年前出现憋喘、咳嗽，咳少量白痰，憋喘为主，日常活动轻度受限，无咯血、胸痛，无晕厥，未规律治疗。约20天前无明显诱因憋喘加重，行走受限，于当地治疗，效果差，憋喘症状加重，休息时即出现憋喘，不能平卧，夜间端坐呼吸。于我院急诊科给予持续吸氧、卧床休息，依诺肝素钠、尿激酶等治疗。,病例介绍,既往史：冠心病史10余年，未规律治疗；糖尿病史2年，未规律治疗；白内障术后1年，否认其他病史；否认食物药物过敏史。个人史：有吸烟嗜好40余年，每日40支左查体：双肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音。骶尾部压疮，约10*10cm，右侧臀部水泡2*2cm。,病例介绍,辅助检查：2014.2.8 双侧下肢静脉彩超（当地医院）：右侧小腿肌间静脉血栓形成； 2014.2.15胸部CT：符合双侧肺动脉栓塞CT表现；符合慢性支气管炎、肺大泡CT表现； 2014.2.15 凝血五项：D-二聚体：2.92mg/L；APTT：13.2秒； 急查生化：葡萄糖19.07mmol/L 心脏彩超：节段性室壁运动不良；升主动脉硬化并扩张。 初步诊断：1.肺动脉血栓栓塞 2.右侧小腿肌间静脉血栓形成 3.慢性阻塞性肺疾病 4. 糖尿病,病例介绍,病例介绍,2014.2.17,内容,内容,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,病例介绍,长期医嘱：二羟丙茶碱 0.5g qd博利康尼、异丙托溴铵、氨溴索 whxr bid塞托溴铵粉吸入剂 18ug qd布地奈德福莫特罗 1吸 bid低分子肝素钙注射液（苏碧林）0.4ml ih q12h桃金娘油、银杏达莫、参芎葡萄糖,2.20,2.17,长期医嘱：绝对卧床分子肝素钙注射液（速碧林）0.4ml低ih q12h持续低流量吸氧解痉、平喘、化痰、活血化瘀等治疗,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,临时医嘱：常规检查、血浆蛋白C、血浆蛋白S、凝血六项、血气分析,长期医嘱：华法令钠片（进口）3mg qd,2.20,2.21,临时医嘱：下肢静脉滤器植入术,治疗过程,2.25,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,长期医嘱：停尿激酶速碧林 0.4ml q12h华法令 3mg qd,临时医嘱： 尿激酶针 0.4 MIU,长期医嘱：尿激酶针 0.2 MIU qd,2.26,3.1,长期医嘱：停速必林、华法令,治疗过程,3.4,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容,临时医嘱：凝血六项,3.6,临时医嘱：华法令 出院带药,治疗过程,问题,1、此患者肺栓塞危险分级2、抗凝治疗是否合理？3、溶栓是否合理？4、下肢静脉滤器置入是否合理？,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008年急性肺栓塞危险分层,患者为,PE治疗,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,European Heart J 2011；29：2276-2315,PE治疗：一般处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛,呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB),PE治疗：呼吸循环支持治疗,初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,PE治疗：抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）,PE抗凝治疗,Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0), 3 月,LMWH or UFH 或磺达肝癸,至少5天 (until INR 2),初始治疗（怀疑PE开始）,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用VKA,+,PE抗凝治疗方案,常用的抗凝药物,常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,与普通肝素比,低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。低分子肝素钙 （苏碧林）：85抗凝血因子Xa IU/Kg，ih q12h*10d 或171抗凝血因子Xa IU/Kg，ih，qd，单次用量不超过17100IU,低分子肝素抗凝治疗,口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林 在肝素开始应用后的第13天加用口服抗凝剂华法令，初始剂量为35mg；初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。（或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时停止应用肝素）对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C）,PE治疗：溶栓治疗,2011年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB),溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺