[临床医学]骨髓增生异常综合征本科课件

骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome,(MDS),【概 述】,造血干细胞克隆性疾病,外 周 血 细 胞 减 少,骨髓出现病态造血,除外其他引起病态造血疾病,部分病例可转化为急性白血病,概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向AL转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。特点： 常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性贫血。 男略多于女性。 1982年 FAB协作组 MDS,【病因和发病机制】,多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱： CFU-Mix培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少 CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-Mk：集落数大多减少 细胞遗传学异常： 5q-、+8、-7、7q-、9q-、20q-、21q- 部分二种以上染色体异常 基因异常： RAS癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变,一、病因和发病机制： 病因：1.原发性：原因不明，多在50岁以上。 2.继发性：年轻人多，常与烷化剂，放射线，含 有机溶剂的密切接触。肿瘤放化疗后。 淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。 病机：多能干细胞受损 异常克隆细胞形成,增殖 不能分化成熟凋亡过度病态造血,血细胞无效生成,原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活,RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血） CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEBT（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）,RA（难治性贫血） RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血） RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ） RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血 ）MDS-U （骨髓异常增生综合征不能分类） 5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）,FAB,WHO,【分 型】,MDS FAB与WHO分型标准的异同,FAB,WHO,RARASRAEBCMMLRAEB-T,RARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-,类 型,血 象原始细胞,骨 髓 象原始细胞,病态造血,血 象单核细胞,环 形 铁粒幼细胞,Auer,一系,仅红系仅红系二系一系一系一 系一系, 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05, 0.01 0.01 0.01 0.05 0.05-0.19无或极少 0.05, 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30, 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.05,1109, 0.15 0.15,可有, 0.15 0.15,无无可有无无,单独del(5q),【临床表现】,贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。 仅少部分人发展成白血病RAEB：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成AL,1、血象和骨髓象 血象:全血细胞,或一系/二系血细胞 骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。 血象和骨髓象病态造血重要表现,【实验室和辅助检查】,MDS病态造血,红系病态造血,a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-Jolly小体,b 幼红细胞巨幼样变，核畸形,c 幼红细胞花瓣核,d 幼红细胞核破碎,红系病态造血,花瓣样核畸形、子母核,红系病态造血,三核幼红细胞,红系病态造血,五核、七核幼红细胞,粒系病态造血,a 粒细胞核分叶过多,b 粒细胞核分叶过少,c 粒细胞核分叶障碍,d 环形中性杆状核,巨核系病态造血,多圆核巨核细胞,巨核系病态造血,小巨核细胞,正常骨髓象,MDS-RA（红系变化为主）,MDS-RA（粒系变化为主）,图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。,MDS-RA（巨核细胞变化为主）,巨核细胞病态造血,MDS-RAS,RAS,图注：幼红细胞中含有6个以上的铁颗粒且环绕核周1/2以上,MDS-RAEB,MDS-RAEB-T,CMML,2、骨髓病理 出现ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小 梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，不成集簇） 出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。 出现较多小巨核细胞。 骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化， 炎症反应。,【实验室和辅助检查】,3、骨髓细胞培养 CFU-GM(粒-单系祖细胞)：集落/无，集簇，预示转白。 4、细胞遗传学异常 4050病人可检出染色体异常 常见-5、5q-、-7、7q-、三体8等,【实验室和辅助检查】,诊断临床表现血象骨髓象及骨髓活检染色体细胞培养除外需鉴别的疾病,【诊断和鉴别诊断】,鉴别诊断：1CAA：RA的Ret不低，有核红细胞，病态 造血，早期细胞不低，有染色体异常。2PNH：血红蛋白尿，Ham试验阳性， CD55和CD59 减少。3MA：叶酸、VitB12治疗有效。4CML：CMML无Ph染色体，BCR-ABL阴 性。,五、治疗：无满意的治疗方法。现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗。低危组（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促进造血、诱导分化和生物反馈治疗。高危组（RAEB、RAEB-T、-7/7q-复杂染色体异常）：联合化疗、造血干细胞移植,国际预后积分系统（IPSS）,MDS根据IPSS分组,*：直至该组中25%的患者发展为AML的时间,病情 治疗方法 低危 Adr ATRA 低危中危-1 CsA 反应停 HGF 中危-1中危-2 反应停 IFN 5-Aza 小剂量化疗 中危-2高危 反应停 强化疗 HSCT,MDS的阶梯治疗,（一）支持治疗（二）诱导分化治疗（三）刺激造血药物（四）生物反应调节剂治疗（五）细胞因子（六）化学治疗（七）骨髓移植,【治疗】,【治疗】,（一）支持治疗 1.输血及抗生素的使用 严重贫血:输注红细胞 PLT20109/L :输注血小板 感染:广谱抗生素 2.维生素类 叶酸、维生素B12：一般无效 RAS:大剂量维生素B6,提高RBC、HB、 减少输血，但不能纠正形态学异常。,【治疗】,（二）诱导分化治疗 1.维A酸类 部分有效 13-顺式维A酸:国外常用,20-125mg/m2.d 全反式维A酸类:国内常用,60-120mg/d 2.维生素D类 1，25（OH)2D3 ，疗效不显著,【治疗】,(三）刺激造血药物 1.雄激素 少数有效 2.糖皮质激素和免疫抑制剂 糖皮质激素:改善免疫功能紊乱 增加红系祖细胞对EPO的敏感性 40-80mg/d，连用周, 10%-15%有效 免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤 部分患者血细胞水平改善 骨髓抑制、肝肾损害,（四）生物反应调节剂治疗 干扰素; 血管新生抑制剂：反应停（五）细胞因子 1.GM-CSF、G-CSF 刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能 是否增加原始细胞尚难肯定 2.干扰素 抑制细胞增殖及免疫调节作用 主要用于RAEB，300万U/次,IH,疗程6个月以上 少数部分缓解 3.EPO 促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效,【治疗】,（六）化学治疗 适应症:RAEB 方 案:采用AL标准联合化疗方案 20%因出现合并症死亡小剂量Ara-c10-20mg/d，10-20天 疗效不肯定,不作首选,【治疗】,去甲基化药物治疗,MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响 地西他滨(5-杂氮-2 -脱氧胞苷 )作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%,Amifostine（阿米福叮）,保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡早期试验有效（83%）对中性粒细胞减少的纠正较为有效尚需临床验证,7. Allo-BMT：4年无病生存率41% 4年内复发率28%,8、 综合疗法 + 中医中药,【预后】,预后相对好的： 染色体核型正常的,5q-，无ALIP现象； 年龄50岁；粒细胞0.51