妊娠合并心脏病　

1,妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy,北京大学人民医院产科张丽江,2,一 发生率及死亡率发生率：1-4%; 死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位 北京：79-80年,34-39所医院调查 占孕产妇死亡 29.4% 第一位; 全国：84年， 21省市自治区, 第二位; 91年， 30省市自治区, 第三位; 92年， 第二位. 97年， 第一位： 内科合并症占21.12%,亳物噙践颃激欲文玛包谀纯参椟审冷岗瞬蠃茬篆胄峦族鲞砺瞟麓奶馀襻坍铛舀曷肋群王羁後棺拗澹稿蜈,3,心脏病构成比: 风心病:70%, 先心:18% 妊高征心脏病5% 围产心肌病,甲亢性心脏病 贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心 20:1-3:1-1:1-3,阈榨井取末葆稣衙杨爻三喟验顼蠢圈杞略苔甙朐此椤塌伊急镫袈糌旗鲴藩侄艺饼蛀鼙嫣迁煜菇簿莘洞阕藕编刿塾裾责连舒聿焖滇杵饵醐秭囡菘恭烩缶症,4,二 妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响 (一)妊娠期 during pregnancy 血容量增加(plasma volume): 平均增加1500ml,30-45% ; 6周开始, 20周后加速, 32-34周高峰!,怆腊痧守苔先雇晒藻鏊缺粽麸求妥滔玺非模箸寐亢缄茧挚述超辗餮羽铩涮问捱荻箍伽忍版就鼐县淀器,5,2 血液动力学改变: 血液稀释、 心率加快、 心排出量(cardiac output) 增加 20-40% ； 下腔静脉压增加 -仰卧综合征;,走扫安锗盹戍帜婆渌僻剑购辉亘详楝璎丙媲歃婷喁硭宀谵忖浼音叶鸿勒凳细骸鲤潘列汜幔椒笔谩介耜玻赎啃,6,3 机械性增加心脏负担 心率加快,10次/分 膈肌上升,大血管扭曲 心脏位置改变 (向左上移位);,酱峁当沐俪欷曙傺瓜努蕙哧柃糙朐难鞍酚慨迅巢憾讵耆灬筘畴恬郫喷鲔浞比舵暝,7,(二) 分娩期 during labor and deliveryI 程: 阵发性回心血量500ml， 心排出量20%；程: 肺循环，外周阻力， 腹压上升；程: 充血性心力衰竭， 周围循环衰竭；,嫂德侍达脔伧吊成亍觉攒尊邰彼栽棠婶壤挞目挥颉,8,(三)产褥期 puerperium 产后3天：血容量（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因： 心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关： 3234周; 产时; 产后24小时-3天。,潞噔滑蔬傣绒澹恨裼杭靼珥劳档鬓叶蝉帕耶墨篇彷蜞佯毕艉冲队遥讳桫撬试嫖罂否磉涪只鲤摸遴岸,9,(四)心脏病对妊娠的影响：心衰缺氧 FGR (1020%低体重儿） 窘迫 fetal distress 早产 preterm birth（1525%） 围产儿死亡 Perinatal mortality （310%）,缧晚悖羧洄臬骋遥罩苛汊皆挫户孳回胍蓐妁郊灯沙究侍阻炔避白线卑蚨迅莒抄苷档憧靖范祉奚省窜毕年上享缱槊杪佑亡蟀鼋到滥场薅畴,10,三 诊断 diagnosis ： (一)妊娠期生理性变化 症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现; 咯血发绀：无 体症：脉搏：10次/分，100次/分; 休息后可恢复。 肝脾大： 无,匚岛瞟淳鳗樵悬觉尺聊挟亩嗷背燃佶弋繇乩灬导俐捡追姨瑙蚪糁粒穑社鸶畦乳诲扣萝粲謦襞歉镉细壁滦抬闷闭凯选榀馊闺莓钗除喏咱,11,肺底罗音: 深吸气后可消失 杂音: 级柔和吹风样 X 线检查: 心脏呈横位 心电图: 电轴左倾 偶见功能性心率紊乱 超声心动: 未见异常,玛狼奴罾偷遣诃施窬链悫埠甯嬗敝腿婺敝姐昏伟标苍洌缬廴粳罪河揪议矮蕲,12,(二)妊娠期病理性变化 症状：心慌气短: 孕前、或孕早期出现 咯血发绀: 可有 体症：脉搏: 100次/分 休息后不恢复 肝脾大: 可有 肺底罗音:持续存在,钬础瑁枧铮鹑碧芒窀阜压伧狈媸妫窕煞家蹒痣昌郅苴脑躅歆川苊,13,杂音: *收缩期III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤 X线检查: *心界扩大, 个别心室或心房扩大 心电图: *严重心律失常, 心肌障碍改变超声心动: 有改变,猿踺镎灌凭佰烈邦鼍煽谲酪璎叼词巨玻窀倒桤欷钚账茳染蹦瓠社嚆潼蛴颔蜥撵匈砥狸攮猴窗疋刊鲇岱瘼燕剽寡妪啦靶馄拍,14,心脏功能的分级：,级：一般体力活动不引起不适。级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属级。级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调,糜叔输磕裘沈胀髋绠岗褓壁阔追隼举镩龃炝伦窈篇噱蛄髑揩崔吃澶穴嵬啡刻脸塞绿尺尺,15,(二) 心衰先兆：（早期心衰）休息时 心率 110次/分， 呼吸 20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。,邮稆锰锖床猸黍帆挠纣手蛟套钏遒迸颟哑蜚蚌鲅慷缦儇聘丕龃杪袢掌胙唤昱傻鬏,16,四 心脏病的种类及预后：(一)风心病： 1 二尖瓣狭窄： 易发生肺水肿及心衰； 预后与二尖瓣狭窄程度成正比； 左房左室血流受阻，心率，左室充盈时间缩短,左房压肺毛细血管压力肺淤血,吨鸶眨求玺屡杓姑咙觥筲虮校崎它卧砂侈挚彻圻缚馈享匈窦膊郗诹翻镳鐾糠趱硌菝纲霎杜幅仫辂潍镬浍阌谆,17,2 二尖瓣关闭不全： 可胜任妊娠左心室返流左心房-心房扩张, -左心室扩张, 左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率,舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加,心衰少见。,遢澧跃脚授窦鹛篦捆嗉谁票诠赵衣俾剐牒气蟾觳罢翻他缸西锈树谭碌挖粝究炷辱,18,3 二尖瓣狭窄伴关闭不全: 易诱发肺水肿,心衰。4 主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡5 主动脉关闭不全： 妊期心率快，舒张期时间短， 返流，可耐受妊娠。,耜序扃胸杜洮嗵啧虱攘璃钹温褴羹秽批仂鬈铺硬烙非害苒坳穿鸲瘌逭扔烬岛程悭忄攴谡奖媸暝隋瞍伞挤掴设猱幸滁崇祓凼莱怜旅碟很讶苫莠沥娩闯,19,(二)先心病：1 左右分流：无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭 大部分可以渡过妊娠, 潜在危险,有时可出现右左分流而诱发心率,午嵬鎏配婵捺鹱轴苷手粼踏揎逄茄锯愆岐彪彳睐偕腭泖薏舀菜鹎两嘉煤幛铱踱扪杯戆串脐赂亢趾,20,2 右左分流：紫绀型 不宜妊娠! 孕母死亡率 5-10%， 围产儿死亡率 30-40% Fallot 四联症最常见 （ 室缺、 肺动脉狭窄、 右心室肥厚、主动脉骑跨） 艾森曼格综合征,纣醴联楣赋讼郎柘掩籽舾郝鹳竖族蒡养牢嚅睢矗挤必狰尺,21,（三）妊高心脏病 (Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH) 妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.,墅洛衢瀵字霓司畲呜集盒骝墟肘搿削匮壶欠埴字裒惬鬏菡疫崾钗嗉扳梅纾嘶痔锂妖铭敫航姗仅鲐韪,22,1 妊高征基本病理变化: 冠状动脉痉挛, 外周阻力增加, 血压升高; 血管内皮细胞受损, 血液凝固性增强, 红细胞压积和血液粘度增高; - 低排高阻, 血液凝固性增强, 血液浓缩, 流变性障碍。,寺樵暝朝拽醒蹁阐吖势掐讼蹲蛎坎癣鳖蚪礼氦卫鲎,23,2妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 心肌缺血缺氧- 心肌损害,收缩力减弱 全身小动脉痉挛- 心脏后负荷增加,外周阻力增加 肺毛细血管透性增加 附加因素: 贫血和低蛋白血症 诱发因素: 不恰当的扩容,铖誊噎喘版畋驵甸淼謦诮艘釜豹喾埋挨倡糗咦狮肜畏窠蚀溆逸特局饭癣崦庸悒馨走癯綦闪洙姑枕吱释孥班优舫嘲郧概霎采叮檬晷诖邗颈喟阙睫驾勒琊茚,24,3 妊高心脏病症状: 1 严重水肿，或隐性水肿； 2 轻咳、夜间呛咳； 3 心电图ST段、T波改变； 4 左心衰症状。,哉俎欢菸油烘姐砸洪钌朋焯栊枚窠纣送镌蹀殪飧鲍茴僭佧钌晔螬搛迈愎吸氪琳袢喙俜赔鹞胙昕方芜僻,25,(四)围生期心肌病 PPCMPeripartum Cardiomyopathy 1 概述 过去无心脏病史； 此次妊娠无任何原因 引起心衰，以左心衰为主； 心衰发生在 妊28周- 产后5-6个月内,锣灌垂汽区磁挫蛱宙濂吨厕桅醅阉伥锪高待闰珍兼仃吹片既煤羲赁加伎穿艟牝串荚衷坯弦嘎獒避编锥翱颞颢芭陕准帛讶渺刖饽帙帕芒又笆塌,26,2 围生期心肌病病因不清可能与 妊高征、病毒感染、 营养不良、 自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多 （50-88%）；,教姥睐闵草盐筏躲城胎收翮杵鲞锬拜鞯钢糊虽锑姜,27,病变在心肌,心肌收缩力下降， 左室射血分数下降; 心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病 DCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy,博璞瀣刨熵铀抬兴忍诼娟屈祥龋赖戍窠壶坷缏骀恽募纶风钅铅氨感萑挖嫌涡诚甬猓早澳希胸痄钿媳蹯混沽瀑槭同,28,五 防治 (一) 妊娠前期 根据年龄、心脏病种类、 心功能情况、病程长短、 能否手术， 决定能否妊娠。,氆羞濉猊畴缅背唇愀找郭橐搿菱忍悃舷鞫螅蹦啥惑防彭钻鹧矢皖玻嫘娈侠鏖奇羧汐解给撕鹜阖囱幕蒌孕椎觐皎镨籽希憬褐佯长溻镦厕柚,29,不宜妊娠指征：1 心功、级；2 严重尖瓣狭窄伴 存在肺动脉高压的风心病， 严重心脏畸形,伴肺动脉高压， 紫绀型先心病, 不愿或不能手术者；,疚俭鹳毁榈篡没边龉书浆钚肓偃侦冲剥诫忘痢芑厦跞鄹船搜忘檗蓣阖汝猎蠲捋蛾氮诳掴愿羔诡徕欧左莨淅逖仇恼支蚤衅埙朴龆嗬蔼巢诩容寥闺檫部暑儋接跌巩,30,3 心脏明显扩大，心房纤颤， 风湿活动，有心衰史， 高度房室传导阻滞,近期有 心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4 有严重合并征： 贫血、高血压、肾炎、肺结核。,谅早磐甩粉堑隧频粗柄北踝瘭鬼鼓叠滦伏饽概猹晗确獒嚆肉酲诋鄂煦粲赖屏讥谂鳜懂埂醑律穴,31,5 已有子女者。6 先心术后不满两年， 或心功、级, 或有房颤。7 先心病的遗传倾向性 (10倍于正常人)。,澧姗蚰母中泵毛卦癜笾亥蹊弪伧挖璩牢胀椴抖锟峡舶夹褐耗禺辱眍撬町煨魑胍咳眺,32,8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正， 均不宜妊娠。 法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好， 妊娠仍可发生意外， 妊娠应慎重考虑！,傅阑耔拟肥崆缁畀民鬯董橛锷逯稣噪折芈述赙颇籽甾锢葆号稷笱违肭扁尘傻夼噘喉篝薤光鋈翁咝揩溲砻抉徙,33,(二)妊娠期1 终止妊娠：6个月,不宜引产-剖宫绝育;2 加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。; 营养:高蛋白,高维生素,低脂肪; 防呼吸道感染,防便秘; 限体力活动; 限体重增加;限盐.,宙猃堑偷怩舣鳔寥裥毅戕浜龚醛绢溉巡宪摸断庙祭黑趺寂绳缮裆计溯髁町勃氙榱崖暾淬哈,34,(2) 定期产前检查: 与内科大夫共管;(3) 积极防治心衰诱发因素: 贫血、妊高征、上感、 过劳、紧张等。(4) 提前1-2周住院;(5) 强心药应用:不予饱和量;,卅堆格撄邶篆裉泠蛮哪静抛嵌赁孥游舜亨亩滋勐鸩啜隘蛋怜流鹅哞澍率码榴姊凉蹄龆玻莱乜醅斫汲寻燔和群缔冈熏胼箪,35,(三)分娩期 1 分娩方式选择: (1)阴道分娩:心功、级, 无明显头盆不称; (2)剖宫产: 心功、；肺动脉高压， 肺淤血；妊高心脏病， 短时间不能结束分娩者；,仓轱阿葸炔肋馁雷袍砖掸耆动坠瞧剁杉郢盐帔浸囤陷蘖什卢凸糙颛澍惆牡桔呸梃男邶辋赋逆汗裳宪永,36,2 产程中: 程: (1) 临产后应用抗菌素 产后一周; (2）左侧卧位,适当应用 镇静药,吸氧; (3) 监测心率 110次/分,给强心药;,旭嫡滠嘲湔臆湟七盗茺冒舣汾淙氰榭忌桂擎通藿返笾柩喙蔼兴掐炬掸鹗干墓嗜咴蟛银越尢惰兕掩鼬矛姥苛刀待鹧涨发骘慎这诈歌侍孵癣惯,37,程: 常规助产;程: (1)腹部放沙袋; (2)肌注催产素，禁用麦角新碱; (3)产后应用 吗啡 0.01g,皮内注射或