患者的清洁卫生

,第五章 患者的清洁卫生,1、说出口腔护理目的及注意事项 2、叙述口腔护理常用漱口液及作用3、简述压疮的定义、好发原因、分期、预防与护理措施,学习目标,清洁是人类最基本的生理需要之一，不仅可以去除污垢，促进血液循环，减少感染，还可以改善自我形象，使人拥有自信和自尊，感觉舒适，心情愉快。包括：口腔、皮肤、头发、会阴部护理等。,护士要求： 掌握各项清洁护理技术，观察病人，建立良好的护患关系,第一节 口腔护理（Oral cavity care) 健康时：经常饮水、进食、刷牙、 漱口等清除活动 作用：机体抵抗力增强 唾液中的溶菌酶的杀菌作用,护士在口腔护理方面的职责：,对病人进行健康教育协助病人作自我口腔护理为无法自行完成口腔清洁的病人作好口腔护理,评估病人的口腔卫生情况,口腔的护理一、评估：诊断现存的或潜在的口腔卫生问题，确立护理计划并提供恰当的护理措施，减少口腔疾患的发生,口腔情况和病情患者自理能力、心理、合作程度的评估患者对牙齿保健知识了解程度的评估 （健康指导需要的评估）,（一）特殊口腔护理的目的1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症2、去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适3、观察口腔内的变化，提供病情变化的信息,（二）适应症 ：禁食、高热、昏迷、危重、口腔疾患、 鼻饲、血液病、术后及生活不能自理的病人,（三）准备、用物及设备(1)护士准备：洗手、戴口罩；了解病人病情，按需准备用物(2)用物准备：治疗盘内备治疗碗2个(一个备有漱口溶液，一个备有浸湿的无菌棉球)、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板；纱布、吸水管、棉签、石蜡油、手电筒、治疗巾必要时备开口器,口护常用溶液 生理盐水： 清洁口腔，预防感染 1%3%过氧化氢（放出新生氧）：防腐、除臭，适用于口腔有溃烂、组织坏死者 1%4%碳酸氢钠：碱性药, 用于真菌感染 2%3%硼酸溶液： 酸性防腐液，抑制细菌 0.1%醋酸溶液： 适用于绿脓杆菌感染 0.08%甲硝唑溶液：厌氧菌感染 0.02%洗必泰/呋喃西林：广谱抗菌，清洁口腔,（一）用物,开口器,舌钳,（二）步骤,止血钳头端需包裹在棉球内,（二）步骤,三个“一”：一次、一个棉球、一个部位止血钳头端需包裹在棉球内 擦洗顺序 擦洗方向,步骤要点,备物,解释、体位、铺巾,检查口腔,擦洗,漱口,整理,实施步骤(1)将备齐的用物携至床旁，向病人解释 口腔护理的目的，以取得合作(2)协助病人侧卧位或仰卧头偏向一侧(面向操作者方向)，以免病人将多余水分误吸。取巾围于颈下，置弯盘于病人口角旁,(3)嘱病人张口，观察口腔情况 对于昏迷病人可用开口器协助张口应从臼齿处入，牙关紧闭者不可使用暴力,(4)协助病人用吸管吸水漱口后，按顺序擦洗,左外侧面-右外侧面-左上内侧面、左上咬颌面、左下内侧面、左下咬合面，左侧颊部- 同法擦洗右侧注意:每次擦洗时，只能用弯止血钳夹取一个棉球，勿将棉球遗留在口腔内。棉球不应过湿，防止因多余水分造成误吸。擦洗舌面及硬腭部，勿过深，以免触及咽部引起恶心,(5)擦洗完毕，帮助病人用吸水管吸漱口水漱口，昏迷病人不可漱口，以免引起误吸 (6)口腔粘膜如有溃疡，可局部涂用口腔溃疡膏、西瓜霜或维生素B2粉末等。口唇干裂可涂石蜡油或唇膏 (7)撤去弯盘及治疗巾，整理用物及床单位。用物清洁消毒后备用,(1)病人是否感到清洁、舒适、无刺激(2)口腔内有无感染、溃疡的情况，有无牙龈出血等,评价,（三）注意事项,1、动作轻柔。注意包好止血钳的头端，尤其是对凝血功能差的患者，要防止碰伤牙龈或口腔黏膜 2、擦洗彻底、顺序合理 3、棉球湿度适中，防止遗漏于患者口腔 4、注意观察患者的口腔状况，及时作出相应处理。假牙 5、定期清洁口腔,形成性练习,1%4%碳酸氢钠溶液： 真菌感染 0.1%醋酸溶液： 绿脓杆菌感染 0.08%甲硝唑溶液： 厌氧菌感染,第二节 皮肤的护理,Bath care,Bath care,Bath care,Bath care,Bath care,第六章 病人的清洁卫生第二节 皮肤的护理,Bath care,Bath care,Bath care,沐 浴 法,目 的,1、清洁皮肤，促进病人生理 上和心理上的舒适 2、促进皮肤血液循环 3、放松肌肉 4、提供观察病人并与病人建 立良好护患关系的机会,一、目的,沐浴方法,盆浴（Tub bath）： 全身情况良好者 月经期、妊娠大于7个月以及产褥期（产后 6-8周）禁用盆浴 床上擦浴（Bed bath）： 淋浴（Shower ）： 全身情况良好者 病情较重、长期卧床不能自理的患者,：,（一） 准 备 1、患者准备 2、环境准备 3、物品准备,床 上 擦 浴,会阴冲洗法,（二） 实 施,毛巾用法,擦 洗 顺 序,脸（内眦外眦额部面颊耳后下颌）铺浴巾，脱上衣颈两臂、侧胸、胸、腹侧卧洗手换毛巾背、臀部穿衣、撤浴巾平卧，移浴巾于下肢，脱裤双下肢床尾铺塑料布、放盆 洗脚穿裤整理,(三）注意事项,随时观察病情变化 尊重病人习惯 维护病人的隐私 注意保暖 注意与病人的沟通交流,复习题,A、患传染病的病人 B、妊娠4m的孕妇 C、急性心肌梗塞患者 D、肺炎的儿童,以下何种病人不适宜盆浴 ( C ),颜色：苍白 见于休克和贫血，Hb 发绀 （青紫色）见于口唇、耳廓、面 颊、 肢端， 还原血红蛋白 发红 血管扩张 黄染 皮肤、巩膜发黄，胆红素 胆道梗阻 色素沉着 黑色素,皮肤的评估：,温度：发热时，温度，休克时温度弹性：方法从前臂内侧提起一点皮肤， 在放松时如很快复原，表明皮肤 的弹性良好水肿：用拇指按压浮肿部位时有压痕， 复原较慢，称指压性水肿,完整性：有无破损、斑点、丘疹、水疱、硬结清洁度：气味、出汗、皮质分泌、污浊感觉：冷热触痛,压疮的预防和护理,压疮（压力性溃疡）（Pressure ulcer） 局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死,压疮是由什么原因引起的呢？1、压力因素：垂直压力、摩擦力、剪切力2、营养状况3、潮湿：皮肤受浸泡、变软，弹性减弱，受 外力侵害，极易受损。4、年龄：老年人皮肤弹性差、皮下脂肪薄、 血运差,三、压疮好发的部位,好发于受压部好发于缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处,四、压疮的预防,（一） 护理评估第一步： 找出易发生压疮的高危人群,1.老人，自发性的身体活动较少 2.肥胖者，体重造成骨突处较大的压力 3.身体衰弱者，其骨突处的皮下组织很薄 4.服用镇静剂的人，自发性的身体活动减少 5.烦躁不安被约束而无法自行翻身的病人6.麻痹病人7.神经疾患或因脑血管意外、外伤而昏迷的病人,易发生压疮的高危人群,8. 水肿病人，特别是尾锥或臀部水肿9. 营养不良，缺乏蛋白质和维生素患者10. 发热病人，其体温上升增加了组织 代谢的需求，汗液刺激皮肤。11. 疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动，处于 强迫体位12. 大小便失禁的病人，潮湿的刺激13. 石膏固定的病人或使用支架者,易发生压疮的高危人群,第二步： 要进一步进行皮肤情况的评估，重点关注压疮的易发部位，检查皮肤有无破损、发红、水泡等。 根据评估，确定护理诊断,有皮肤完整性受损的危险：与有关,（二）护理诊断,压疮是对卧床病人威胁较大的主要并发症之一，护理压疮首要的措施是预防六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换,压疮的预防措施,1、 通常采用间歇性解除压力的方法， 是预防压疮的关键,避免局部组织长期受压,对易感人群要将皮肤的情况列入交班内容,经常翻身（是最简单有效的方法） 一般每2小时翻身一次，必要时30分钟1次建立翻身卡，翻身后记录，翻身时应将病人抬起，避免拖、拉、推的动作，防擦伤皮肤,支持身体空隙处，垫软枕，海面垫，架空受压部位，使受压处得以缓解。对使用石膏、夹板、牵引的病人，认真观察适当松解。,2、皮肤：温水清洗，防止损伤，保持干燥床单：清洁干燥，平整，无碎屑，污染及时 更换，不可卧于橡胶单上便盆：应协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉。半卧位姿势抬高床头小于30 坐轮椅者易发生压疮部位加垫,保持干燥，避免局部皮肤刺激,对易发生压疮的部位，要常检查，用温水擦 洗，行局部按摩。（对已经出现红、肿、热、 痛压疮早期症状的局部不主张按摩） 全背按摩：50%的酒精 受压处局部按摩： 压力由轻重轻 每次35分钟,3、促进局部血液循环,4、 给高蛋白、高热量、高维生素饮食5、,增进病人的营养,鼓励病人活动,耐心细致,压疮的临床分期：分四期,淤血红润期：局部红肿热痛皮肤完整性未破坏，可逆性改变炎性浸润期：紫红色、皮下硬结、 皮薄、水泡,浅度溃疡期：表皮水泡逐渐扩大、破溃；真皮创面黄色渗出液，感染脓液、浅表组织坏死、溃疡,深度溃疡期：坏死组织侵入真皮下层、肌肉层,期：瘀血红润期, 临床表现 ,临床表现： 红、肿、热、触痛、麻木,原则： 解除局部受压，改善血液循环,期：炎性浸润期, 临床表现 ,临床表现：皮肤转紫红色，红肿扩大、变硬；水疱形成、破溃、露出潮湿、红润、清洁的创面,原则： 防水泡破裂及感染,期：浅度溃疡期, 临床表现 ,临床表现：水泡扩大、破溃，创面有黄色渗出液、有脓液覆盖、感染，溃疡形成,原则： 保持局部清洁、干燥，促进创面愈合,期： 坏死溃疡期, 临床表现 感染达肌肉、骨膜、组织溃烂，创面大，脓液多，坏死组织呈黑色，有臭味，甚至败血症,原则： 控制感染，去除坏死组织， 保持引流通畅，促进创面愈合,全身治疗：营养补充和全身抗感染局部治疗：1期：去除病因，加强预防措施。2期：保护水泡，避免感染，配合理疗。3期：清洁创面，保持局部干燥。 4期：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通 畅，促进愈合。,压疮的治疗与护理,1引起压疮最主要的原因是 A. 压力 B. 摩擦力 C. 剪切力 D. 潮湿 E. 温度,答案：A,思考题,2林先生因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防他发生压疮，最好的护理方法是 每2小时为他翻身一次，定时按摩 B. 每天请家属看他皮肤是否有破损 C. 给他用气圈 D. 让其保持左侧卧位 E. 鼓励他做肢体功能锻炼,答案：A,3、炎性浸润期褥疮出现大水疱，正确的处理是 A. 涂厚层滑石粉包扎 B. 剪去表皮无菌纱布包扎 C. 抽出水泡内液体消毒包扎 D. 揭去表面，贴新鲜蛋膜 E. 用1：5000呋喃西林清洁创面,答案：C,4李老先生卧床多日，臀部红、肿硬化起小水泡 及上皮剥落，有时有渗液，患者诉疼痛，你判 断是压疮的 A. 瘀血红润期 B. 炎症浸润期 C