脑血管疾病的康复评定医学PPT

1,脑血管病康复评定,教学目标,一、掌握：脑血管疾病后的主要功能障碍偏瘫特点运动功能障碍的特点：联合反应、联带运动、姿势反射、痉挛、部分分离运动二、熟悉：常见并发症及伴发症状康复评定的内容:相关量表,3,4,运动功能障碍,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常,临床分类,缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism）出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）,6,鉴别诊断,临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性结合影象学CT、MRI检查可以对脑血管意外作出明确诊断,7,急性期临床表现,意识障碍颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐大、小便失禁体检：血压变化、意识变化,8,慢性期临床表现（障碍）-康复评定的内容,偏侧运动功能障碍：偏瘫、共济失调、平衡偏侧感觉障碍：浅感觉、本体感觉偏侧视力障碍：偏盲言语障碍：构音障碍、失语症认知障碍：意识障碍、智力障碍、记忆障碍、失用症、失认症心理障碍：抑郁、焦虑、情感障碍ADL障碍其他障碍：大小便障碍、自主神经功能障碍、面瘫、吞咽障碍(球麻痹)、废用综合症、误用综合症,9,常见并发症和伴发症状,肌挛缩关节活动障碍（肩、踝）和过度（半脱位）疼痛（痛肩）废用、误用、过用综合症二次损伤（肌肉拉伤）足下垂、内翻吞咽障碍高级脑功能障碍（言语、认知、精神）肢体肿胀,10,中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别,中枢性偏瘫外周性偏瘫 部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经 肌张力增高（痉挛性瘫痪）降低（松弛性瘫痪） 腱反射亢进（阵挛）减弱或消失 病理反射（）（） 肌萎缩继发性原发性 畸形关节活动受限肢体变形明显 脊髓反射弧完整破坏 肌力变化失去运动控制（质变）失去收缩能力（量变） 运动功能肌张力过高引起的粗肌张力过低，影响功能活动大运动模式,11,偏瘫运动障碍的特点,粗大异常的运动模式反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退,12,对运动模式的评定,粗大而异常的运动模式-脊髓水平的原始的运动形式释放原始反射联合反应联带运动痉挛模式,13,典型的CVA病人痉挛模式,上肢屈肌痉挛模式下肌伸肌痉挛模式,14,脑卒中后的评价运动功能评价,肢体的痉挛模式上肢屈曲痉挛为主。 肩胛带上抬, 后撤。 肘关节屈曲。 前 臂旋后。 腕关节掌屈。 手 指屈曲。 下肢伸直痉挛为主。 髋关节伸展，内收, 内旋。 膝关节伸展。 踝关节内翻，跖屈。 足 趾屈曲。,15,粗大异常的运动模式,联合反应（associated reaction ）概念？发生机理？ 发自于脊髓水平发生时机？ 瘫痪恢复的早期伴随着痉挛出现。与痉挛的关系？ 痉挛程度越高，联合反应就越强表现？,16,粗大异常的运动模式,联合反应（associated reaction ）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,17,联合反应,18,粗大异常的运动模式,联带运动（synergy） (共同运动、协同运动)概念？指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动（部分随意运动）。它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动（部分为不随意运动），病态运动模式，不可强化。发生机理？ 脊髓水平发生时机？ 瘫痪恢复的中期出现。表现？,19,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,20,共同运动（联带运动）,21,22,23,24,运动功能评定,一般评定内容： ROM、肌力、肌张力、感觉、反射、原始反射、步态分析、手功能评估等上运动神经元损伤的特有评定内容： 采用Brunnstrom法、Bobath法、上田敏法、Fugl-Meyer 法等,25,ROM评定,ROM异常的原因？,26,肌力评定,肌力异常的原因？肌力的恢复趋势？评定方法？ MMT关于痉挛期肌力评定问题瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题痉挛、共同运动会影响和干扰肌力评定不能客观反映整个肢体的功能评定本身会加重痉挛，一组肌群的评定影响另组肌群的评定,27,肌张力评定,肌张力异常的原因？评定方法？肌力的恢复趋势？,28,修订的Ashworth 痉挛评定量表,29,Brunnstrom弧,0 弛缓期 1 痉挛、联带运动、联合反应 2 症状最典型 3 分离运动、精细运动、速度运动 4 5 ,30,病程,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,31,腱反射、病理反射、发育性反射,腱反射亢进：哪些？病理反射出现：哪些？发育性反射：哪些？对患者有何影响？,32,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,33,人体反射与调控水平（一）,34,姿势反射亢进,指体位改变引起的四肢屈肌、伸肌按一定模式改变。反射中枢在脊髓、脑干，正常情况下受意识控制，失去高位控制则夸张出现。紧张性颈反射（对称性、不对称性）紧张性迷路反射紧张性腰反射阳性支撑反射,35,平衡评定,平衡功能异常原因？大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡 评定方法？,36,平衡评定方法,临床观察（observation）：不同运动状态采用量表评定(scale)：Berg 量表实验室评定平衡测试系统(Balance evaluation system, BES ),37,临床观察,Rombergs征，又称为“闭目直立检查法”活动状态下能否保持平衡如坐或站立时移动身体在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走,38,量表评定平衡,Fugl-meyer平衡测定PASS平衡评定Berg量表(Berg Balance Scale)Tinnetti量表(Performance-Oriented Assessment of Mobility)“站起-走”计时测试(The Timed “Up & Go” test),39,40,Fugl-Meyer平衡评定,0 1 2无支撑坐位 不能保持 不少于5分钟 5分钟健侧展翅反应 肩无外展 反应弱 反应正常 肘无伸患侧展翅反应 评分同上支撑站立 不能站 他人扶持站 稍扶持站1分钟无支撑站立 不能站 站立1分钟健侧站立 10分钟患侧站立 同上,41,感觉异常,偏身感觉障碍浅感觉本体感觉：位置觉、速度觉减退，影响了患者关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）复合感觉异常偏盲,42,感觉功能评定,Fugl-Meyer四肢感觉功能评定（最高24分）,43,软瘫期：徒手肌力、B氏评定（FMA）、 ADL,痉挛期： Ashworth B氏（FMA） ADL,恢复期：徒手肌力、等速肌力、 B氏评定（FMA）、ADL,急性脑血管病的分期评定,44,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,45,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,46,Brunnstrom偏瘫手功能评价表,47,FMA评定,综合运动功能（上肢、手、下肢，100分）平衡功能（14分）感觉积分（24分）关节被动活动（44分）疼痛积分（44分） 总分：226分,48,上田敏评级,根据Brunnstrom评级11个动作分0-12级：1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1级,上田敏上肢运动功能评定,50,1、联合反应,仰卧位将患肢指尖放于耳附近健肘呈屈曲位给予徒手抵抗，令患者伸展，同时触摸患侧胸大肌有无收缩有_充分无_不充分,51,2、随意收缩,仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部触摸胸大肌有无收缩有_充分无_不充分,52,3、协同运动,仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部观察指尖能到达何处不能不充分（乳-脐）充分(脐以下),53,4、协同运动,坐位将患手指尖置于健侧腰部肘最大伸展位前臂旋前令患者将患手移动到耳处观察患手指尖能抬举到何处不能不充分（乳头以下）充分（乳头以上）,54,5、手触后背,坐位将患手转向背后观察手到程度注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动不能不充分（至体侧或超过体侧但不充分）充分（距脊柱5cm以内）,55,6、肩前屈90度,坐位将臂上举至前方水平注意肘屈曲小于20度，肩关节水平内收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）,56,7、前臂旋前,坐位屈肘前臂旋前注意肘关节屈曲9010度的范围，肘要紧贴体侧不充分（不符合要求或小于45度）充分（50-90度）,57,8、伸肘位侧方上举,坐位肘取伸展位将上肢向侧方水平展开注意上肢不得从横位向前超过20度，肘屈曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）,58,9、肩关节前屈,坐位上肢从前方上举要求肘关节屈曲小于20度，上肢向侧方展开小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）,59,10、肘伸位旋后,坐位肘伸展，向前方平举将前臂旋后要求肘屈曲不得超过20度，肩关节前屈不得小于60度不充分（不符合要求或旋后小于45度）充分（50-90度）,60,11、速度试验,坐位将指尖靠近肩部，垂直上举计量尽快反复10次的时间，健患对比要求上举时肘关节屈曲不得大于20度，肩关节上举不得小于130度，先测健侧不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5倍以下）,61,预备试验,第11级试验不能进行时，作此项试验坐位，肘伸直，将上肢向侧方水平外展计量尽快反复10次的时间要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上判定标准同11,上田敏下肢运动功能评定表,63,1、联合反应（内收）,仰卧位健侧下肢先轻度外展给予徒手抵抗，令其内收观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩无-不充分有-充分,64,2、随意收缩,仰卧位令患者将患侧下肢随意内收触诊内收肌群有无收缩不充分（无）充分（有）,65,3、伸肌协同运动,仰卧位屈膝90度，呈自然髋外展外旋位令患者伸直下肢观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计）不能不充分（25度以上）充分（20度以内）,66,4、屈肌协同运动,仰卧位髋伸展位（0-20度） 令患者将患肢屈曲观察髋关节屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以上）,67,5、直腿抬高,仰卧位膝关节伸直抬高下肢观察髋关节运动角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）,68,6、膝关节屈曲,坐位膝关节90度，髋关节屈曲60-90度使脚在地面向后滑动，膝关节屈曲大于100度。要求脚不离地面不充分（不能）充分（可能）,69,7、踝关节背屈,坐位足跟不离开地面踝关节背屈5度以上不充分（不能）充分（可能）,70,8、踝关节背屈,仰卧位髋、膝关节保持伸展位作踝关节背屈动作不能不充分充分（5度以上）,71,9、踝关节背屈,坐位髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲小于20度做踝关节背屈动作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）,72,10、髋关节内旋,坐位髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲9010度观察髋关节内旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）,73,11、速度试验,体位同10要求内旋在20度以上计量髋关节内旋10次所需时间健、患对比 不充分（健侧1.52倍以上） 充分（健侧1.5 倍以下）,74,下肢预备试验,站立位髋膝保持伸展做快速踝背屈动作足跟不离地面，背屈5度以上测量脚尖叩击地面10次所需时间与健侧对比1.5倍以下为充分,75,综合判定表,76,综合判定表,77,Fugl-meyer评定：总分226运动：总分100（上肢66/下肢34）900 同上 同上 同上6肩外旋 同上 同上 同上7肘屈曲 同上 同上 同上8前臂旋后 同上 同上 同上,79,简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2伸肌联带运动9肩内收内旋 同上 同上 同上10肘伸展 同上 同上 同上11前臂旋前 同上 同上 同上伴有连带运动的活动（部分分离运动）12手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 顺利进行 髂前上棘13肩屈曲900 开始时手臂立即 在接近规定位置 充分完成 肘伸直 外展或肘屈曲 时肩外展或肘屈曲 14肩00 ，肘 不能屈肘或 肩肘位正确，基本 顺利完成 屈900前臂 前臂不能旋前 上能旋前/后 旋前/后,80,简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2分离运动15肩外展900 ，肘 开始时肘就屈 部分完成，或肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂旋前 曲，前臂偏离方 或前臂不能旋前 向，不能旋前16肩前举过头，肘 开始时肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂中立 曲/肩外展 肩外展17肩屈30900肘伸 前臂旋前/后不能 肩肘位正确，基本 顺利完成 直，前臂旋前旋后 肩肘位不正确 完成旋前/后,81,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2正常反射活动18检查肱二、三头肌、 至少23个反射 一个反射明显 活跃反射1 指屈肌三种反射 明显亢进 亢进/至少二个 个，且无反 反射活跃 射亢进腕19肩00，肘屈900， 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 腕背伸 但不能抗阻力 仍可腕背屈20肩00，肘屈900， 不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 腕屈伸 内活动腕 活动腕,82,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2肘伸直，肩前屈30度21腕背屈 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 但不能抗阻力 仍可腕背屈22腕屈伸 不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 内活动腕 活动腕23腕环绕运动 不能进行 费力/不完全 正常完成,83,简化Fugl-Meyer运动功能评分,上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2手指24集团屈曲 不能屈曲 屈曲不充分 完全主动屈曲25集团伸展 不能伸展 能放松主动 完全主动伸展 屈曲手指26钩状抓握 不能保持要求 握力微弱 能够抵抗相当大 位置 的阻力27侧捏 不能进行 能用拇指捏住 可牢牢捏住纸 一张纸，不能 抗拉力对捏 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当的阻力圆柱状抓握 同26 同26 同26球形抓握 同上 同上 同上,84,简化Fugl-Meyer运动功能评分,0 1 2手指指鼻连续5次31震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤32辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍33速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别900 无主动运动 膝从微伸位屈曲 屈曲900 但屈曲90011踝背屈 无主动背屈 主动背屈不完全 正常背屈站立站位分离运动12膝屈曲 髋伸展位时不 髋00时膝屈曲，但 自如运动 能屈膝 900/伴髋屈曲13踝背屈 不能主动活动 部分背屈 充分背屈正常反射14跟腱/膝屈 23个明显亢进 1个亢进/2个活跃 活跃1个 伸三种反射,87,简化Fugl-Meyer运动功能评分,0 1 2跟膝胫试验，连续5次15震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤16辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍17速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别 2秒总分 评价者签名： 时间：,88,划圈步态：形成原因？典型表现？变异？,步态分析（GA）,89,常见的异常步态画圈步态足下垂和内翻髋关节内收(剪刀叉样改变)髋屈曲,髋关节伸直困难膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降,90,活动能力水平的评定,Barthel指数1965年：总分100排便、排尿、修饰、上厕、进食、转移、运动、穿衣、洗澡、上下楼梯FIM1987年：总分126生活自理进食、修饰、洗澡、穿上/下衣、用厕括约肌控制排便/排尿管理转移步行/轮椅、浴盆/淋浴、厕所运动步行/轮椅、上下楼交流理解（听/说）、表达（语言/非语言）社会认知社会交往、解决问题、记忆力,91,功能独立性评定( Functional Impairment Measurement）. （FIM ) 分：完全独立。 不需帮助 分：通过辅助具独立。 水 部分依赖 需要帮助 5分：监护。 分：最小帮助（患者用力以上）。 平分：中等帮助（患者用力以上）。 完全依赖 分：最大帮助（患者用力以上）。 分：完全帮助（患者用力）,92,其它,言语功能评定：失语症、构音障碍、言语失用症认知功能评定：意识状态、简易MMSE、智商水平、记忆测验 、失认症、失用症、失写症、失算症心理评定：老年抑郁量表生活质量指数：残疾分类：预后评定：,93,偏瘫手功能评估,1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿钱包，健手拿出硬币3、患手打伞10s4、患手拿剪刀剪健侧指甲5、系健侧袖口的扣子实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成14个动作，失用手5个动作均不能完成,94,卒中运动功能按国际残疾分类,International Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH80年ICIDH对疾病后果的描述：疾病或失调残损残疾残障diseases/disorders impairment disability handicap