胃癌根治术PPT课件

胃癌根治术,李秋野,主要内容,第一章 胃癌根治术的解剖学基础第二章 胃癌根治术的基本技巧第三章 进展期胃癌的标准根治术第四章 胃癌扩大根治术第五章 早期胃癌的缩小手术第六章 胃癌根治术后消化道重建第七章 胃癌根治术后围手术期处理,第一章 胃癌根治术的解剖学基础,1.胃及邻近各脏器位置关系2.胃及邻近脏器的筋膜层次关系3.胃的动脉、静脉、神经走行,胃及邻近脏器位置关系,胃及邻近脏器位置关系,胃及邻近脏器位置关系,胃及邻近脏器的筋膜层次关系,胃及邻近脏器的筋膜层次关系,胃及邻近脏器的筋膜层次关系,胃及邻近脏器的筋膜层次关系,胃的动脉支配,腹腔动脉,腹腔动脉,胃十二指肠动脉发出幽门下动脉,胃网膜右动脉发出幽门下动脉,胃右动脉,网膜囊,胃网膜左动脉,胃短动脉,胰腺的动脉,胃的静脉,胃的静脉多与同名动脉同行，因为为门静脉属支，解剖上有其特殊性。,胃左静脉,胃左静脉,胃的神经,迷走神经,迷走神经,胃的交感神经,腰内脏神经,淋巴结大小,第二章 胃癌根治术的基本技巧,手术切口 1.上腹正中切口 2.人字形切口分离层次 1.展开剥离平面 2. 剥离使用的手术器械 淋巴结清扫 1.脂肪组织与淋巴结 2.静脉周围的淋巴结清扫 3.动脉周围的淋巴结清扫 4.用剪刀进行清扫 5.用电刀进行清扫,上腹正中切口,所有需要清扫第一组淋巴结的手术均需切除剑突。,人字形切口适用于高度肥胖病人,展开剥离平面,胃癌根治手术时关键的操作是用正确的手术技巧，沿着筋膜进行正确的剥离，不但出血少，而且确实做到整块切除（en-bloc),胃癌根治手术时坚持进行这样的操作，把融合的筋膜剥离成两层。如果在不展开筋膜的情况下剥离，手术操作非常困难。因此，正确的剥离方法是提起筋膜在两点以上部位反向牵拉，至少术者牵拉一个部位，助手牵拉两个部位。,肉眼转移阳性的淋巴结清扫,在淋巴结内转移癌细胞侵润出淋巴结包膜侵犯周围脂肪，牵引周围脂肪组织和颜色变白，清扫这些淋巴结时尽可能清除周围组织。在与胰腺、脾动脉分支、髂内动脉密切粘连侵润时，需整块切除。,剥离筋膜,剥离使用的手术器械,在肾筋膜和腰肌筋膜之间，包绕肾筋膜与腹主动脉周围组织的筋膜有胰十二指肠后筋膜和肾筋膜等，在两层筋膜之间完全不存在相互联系的血管，所以在两层筋膜之间分离时，可以用手或比较宽的拉钩进行。如果使用电刀剥离筋膜层次，即使存在小的血管，确切展开筋膜后，不但可以减少出血，而且可以很快完成操作。,淋巴结清扫,1.脂肪组织与淋巴结 2.静脉周围的淋巴结清扫 3.动脉周围的淋巴结清扫 4.用剪刀进行清扫 5.用电刀进行清扫,剥离平面,脂肪组织与淋巴结,淋巴结通常被脂肪组织包裹着，外有一层很薄的膜包绕着脂肪组织、脉管及淋巴结。这层薄的筋膜称为淋巴结包膜。如果弄破淋巴结包膜，破坏了脂肪组织结构，脂肪组织破溃、膨出，淋巴结清扫不能达到整块切除目的。应该从淋巴结包膜外面的周围开始剥离，保持包膜完整，达到彻底清扫的目的。,脂肪组织与淋巴结,在进行颈部淋巴结活检手术时，不能向着可以触摸到淋巴结方向纵向切开胸锁乳突肌，应该考虑周围的解剖，从胸锁乳突肌的前缘或后缘进入，因颈内静脉的位置关系等，可推开这些结构，剥离脂肪组织，可以安全、准确的进行淋巴结活检。肠系膜内的脂肪组织与肠管壁结合疏松，只要进行仔细的分离，可以把脂肪组织及淋巴结从肠管上剥离下来。在胃癌胃远端切除术时，与肠系膜淋巴结相似的是贲门右淋巴结，进行淋巴结清扫时，彻底清扫脂肪组织，使胃壁完全裸露。在进行这个操作过程中，有一个可使胃壁外纵肌层完全裸露的解剖层次，沿着这个层次进行剥离，可以完整清扫被筋膜包绕着的脂肪组织和No.1淋巴结。,静脉周围的淋巴结清扫,为了彻底清扫回流静脉根部的淋巴结，要从根部结扎、切断静脉。在结扎、切断分支前，先结扎静脉回流的主干侧，然后上钳子钳夹切断侧，切断后结扎。如果先钳夹静脉回流的主干侧，然后结扎静脉，由于钳子已经夹紧，难以调节结扎力的大小，结扎时有把静脉分支从主干拔出或损伤的可能。从游离结肠肝区开始，从十二指肠以及胰头部开始彻底剥离融合筋膜，可容易找出肠系膜上静脉主干的侧壁。一旦主干显露出来，可安全地沿着肠系膜上静脉主干的层次进行剥离，可以发现、确实地切断应切断的静脉分支。,动脉周围的淋巴结清扫,肠系膜上动脉和腹腔动脉等比较粗大的动脉，可选择从侧壁开始的手术入路进行剥离。这样操作可以在动脉分支的根部切断，确实进行淋巴结确实。另外，这些从腹主动脉上直接发出的动脉根部通常有比较厚的自主神经纤维包绕。切除这些神经将引起终身腹泻。,用剪刀进行清扫,根据术者的习惯不同，有的喜欢用Cooper类型的剪刀，达到良好的剥离效果。有的喜欢用Metzenbaum剪刀，准确进行小血管剥离。把胰腺体尾部从后腹膜剥离时适合用Cooper类型的剪刀。但是，在保留胰腺，进行彻底清除脾动脉周围淋巴结时，还是应用Cooper类型的剪刀合适。,用剪刀进行清扫,在使用剪刀进行手术操作时，最重要的是左手持镊子用适当的张力展开将要剥离的组织。用剪刀进行淋巴结清扫需要结扎出血的小血管，在结扎点的部位有组织残留。如果锐性切断细小静脉，需要助手压迫止血，最终还是增加了出血量。在作者单位，如果术者进行这样手术操作，失血量明显增加，并发症也增多。现在，认识到输血的危害，一般全胃切除大小的手术已经不再需要输血。过多使用结扎线，有悖于锐性切除和线状平面这个原则，也耗费了手术时间。对肝硬化病人，有淋巴漏的风险，需要钳夹、结扎。,用电刀进行清扫,电刀的使用可以进行准确的定点止血、正确的淋巴结清扫，使术中出血减少成为可能。通常对直径1mm以下的血管切断以后，需要结扎止血，结扎次数频繁，残存组织量增多，降低根治性，浪费时间。电刀可确保术野干净，快速的进行正确的淋巴结清扫。,用电刀进行清扫,电刀的使用很好的实现了锐性分离和不出血的手术方法。不足之处是，要求的知识水平和技术操作稍高，要求充分掌握解剖学知识。因为使用电刀切断任何组织都出血很少，有时解剖时偏离了沿筋膜的解剖学层次。使用电刀进行淋巴结清扫重要的是要意识到淋巴结清扫的基本操作即剥离筋膜。即使使用电刀，在不通电的情况下也可以用电刀头进行剥离，进行小范围简单的剥离操作。,用电刀进行清扫,通常，笔者在进行淋巴结清扫时，使用电刀的电凝模式进行操作。切离组织需要多长的通电时间，被切断的组织需要多大的牵拉强度是固定的。通电时间太短没有充分的止血效果，时间太长残留组织大量凝固坏死，需要体会到用最短的通电时间达到充分的止血效果，同时又对组织造成最小损伤。左手持钳子在适当的张力牵引下产生最佳的对抗牵引力，在适当的时间内，可以做到彻底的清扫淋巴结而不出血。,用电刀进行清扫,只有了解将要切断的组织下面是何种组织结构，才能使电刀进行淋巴结清扫技术变得顺畅、安全、易行。,手术术式与清扫程度,第三章 进展期胃癌的标准根治术,第一节 根治性远端胃切除术伴D2淋巴结清扫术,手术适应症,肿瘤位于胃远端2/3的病例，可考虑选择远端胃切除术。进展期胃癌，局限型（Bormann1型、2型），肉眼判断肿瘤边缘距食管胃交界处（EGJ）的距离在4cm以上,侵润型（Bormann3、4型）在6cm以上可以选择根治性远端胃切除术。在肿瘤位于胃体中部大弯侧时，有时存在通过沿胃网膜左动脉（No.4sb）淋巴结引流到脾门淋巴结发生转移的情况，所以，即使可以切除原发肿瘤病灶，为了彻底清扫淋巴结，也要进行全胃切除联合脾脏切除的手术。,淋巴结清扫范围,日本胃癌规约13版，对胃癌淋巴结的分组、分站进行了较大的修改，对于位于幽门前庭部的肿瘤（L区）第二站淋巴结新加入了No.12a、14V、11p淋巴结。2010年第三版日本胃癌诊疗指南规定，远端胃切除D1范围为No.1、3、4sa、4d、5、6、7，D2加12a、8a、9、11p。,开腹,通常采用上腹正中切口开腹，进腹后立即冲洗道格拉斯腔，进行细胞学检查，确认有无腹膜播散，肝脏转移。把带有线柄的大纱布垫轻巧地放在脾脏后面，防止损伤脾脏。,Kocher游离,第一助手捏握十二指肠降部，切开十二指肠外侧的腹膜，游离十二指肠。向下延伸腹膜切开线到肝结肠韧带，向下方游离结肠肝区，扩展术野。沿着十二指肠后面、胰头后面钝、锐性剥离，到腹主动脉前面。触诊确认腹主动脉前面有无肿大淋巴结，必要时取材，快速冰冻切片。,切除大网膜和切除网膜囊,进展期胃癌侵润深度在T2以下时，可以仅切除大网膜，但是，肿瘤位于胃后壁，侵润突出胃浆膜时，应进行网膜囊切除。其目的是尽可能切除腹膜上微小的转移灶。不过，在远端胃切除时，不可能完全切除网膜囊，一般认为是切除到胰腺体尾部前面的腹膜。,切除大网膜和切除网膜囊,在进行网膜囊切除时，从大网膜右侧缘开始，在结肠肝区和十二指肠之间进入横结肠系膜前后叶之间。第二助手双手展开横结肠，使横结肠系膜略呈紧张状态，从横结肠开始剥离，注意勿分破网膜囊的袋状结构。如果分离层次正确，几乎不需要切断血管。,切除大网膜和切除网膜囊,与此不同的是，在仅进行大网膜切除时，第二助手捏握横结肠，手术者左手将大网膜向上牵引，同时把大网膜从横结肠附着处切断。从横结肠中央部附近开始开放网膜囊，向左右扩展切开范围。横结肠系膜前叶与大网膜后面有34根血管相连，需结扎、切断。切除大网膜到达脾脏下极附近部位，寻找胃网膜左动脉，结扎、切断。,切除大网膜和切除网膜囊,肿瘤位于这个动脉血供区附近时（胃体中部大弯侧），要取多个No.4sb淋巴结进行快速冰冻病理学检查。胃短动脉最下分支与胃网膜左动脉第一分支之间有3cm左右无血管区，把这个部位作为淋巴结清扫的左侧缘。胃的切断线根据肿瘤的部位确定，L区的胃癌切断线在胃网膜左动脉第1、2分支之间。要处理好相应的血管。,清扫幽门下淋巴结,通过剥离横结肠系膜前叶，显露出胃网膜右静脉。沿着胃网膜右静脉向肠系膜上静脉（SMV)方向分离，可看见该静脉与副右结肠静脉、中结肠静脉合流，汇合成胃结肠静脉干，注入SMV（有时不形成胃结肠静脉干，与中结肠静脉分别注入SMV）。另外，向相反方向分离，把胃网膜右静脉向胃的方向显露，在胃的后面与胰十二指肠上前静脉合流。在合流部位以前，靠近胃壁侧有No.6淋巴结。通常分别清扫No.6和No.14v淋巴结。,清扫幽门下淋巴结,首先把胃网膜右静脉在胰十二指肠上前静脉合流部位的胃侧结扎、切断。也可以继续寻找胃网膜右动脉根部。一旦切断胃网膜右静脉开始进行剥离胰腺前面的被膜，从胰腺下缘开始向胰腺上缘剥离被膜，然后向十二指肠方向剥离，显露出胃十二指肠动脉（GDA）。,清扫幽门下淋巴结,顺着GDA向末梢寻找，可以确认胃网膜右动脉的根部。在处理胃网膜右动脉前，先结扎、切断胃网膜右动脉与静脉结扎之间的神经束和小血管。切断胃网膜右动脉，双重结扎，清扫No.6淋巴结。要先切断、结扎从GDA向十二指肠后壁发出的幽门下动脉以及小动脉分支。,清扫幽门下淋巴结,在进行胃小弯操作前，显露GDA到肝总动脉分叉部位。这个部位幽门后淋巴结（以前称为幽门后淋巴结）跨越在胰腺、GDA、肝总动脉之间。在动脉上覆盖一层纱布，轻轻下压，顺着GDA剥离的同时，上提胃幽门部。清扫No.14v淋巴结时从结肠中静脉下部开始，显露从胃结肠静脉干到SMV前面的血管，把结肠中静脉淋巴结向上方、左侧方剥离开来。清扫到结肠中静脉的右侧，SMV进入到胰腺的后面的部位。,清扫幽门上淋巴结,用贝勒拉钩向上拉开肝脏左叶，充分暴露小网膜在肝脏附着部位，向胃贲门右侧方向切开小网膜。这个操作中第二助手把胃体垂直向下方牵拉，展开术野，以便可以充分看到胃贲门部。,清扫幽门上淋巴结,清扫幽门上淋巴结,完成这个操作过程中切断、结扎迷走神经肝支和副肝左动脉。切开小网膜到达贲门右侧可以看到膈肌脚，显露,完成这个操作过程中切断、结扎迷走神经肝支和副肝左动脉。切开小网膜到达贲门右侧可以看到膈肌脚，显露,完成这个操作过程中切断、结扎迷走神经肝支和副肝左动脉。切开小网膜到达贲门右侧可以看到膈肌脚，显露,完成这个操作过程中切断、结扎迷走神经肝支和副肝左动脉。切开小网膜到达贲门右侧可以看到膈肌脚，显露右侧膈肌脚表面，便于确定第九组淋巴结界限线。然后开始清扫幽门上淋巴结 ，助手向下方牵拉胃，使肝十二指肠韧带呈紧张状态。透过筋膜和脂肪组织可以看到胃右动脉和十二指肠上动脉。,清扫幽门上淋巴结,与先前的操作不同，第二助手改变牵拉方向，把胃和十二指肠向左下方牵拉。在两者之间切开系膜。有先前操作放置的纱布，在其下方可以看见GDA的起始部。把这个部位系膜切开，并向肝门部位延长，进而转向左侧方，与小网膜的切开部位相延续。然后显露胃右动脉的根部，结扎、切断。,清扫幽门上淋巴结,为了切断十二指肠，需要结扎、切断12根十二指肠上动静脉。通过以上的操作，肝总动脉（CHA）、肝固有动脉、胃十二指肠动脉（GDA）被显露出来。No.8a淋巴结在肝总动脉前面。在No.8a淋巴结和沿着胃右动脉的No.5淋巴结之间切开，在这个部位切断十二指肠。,胰腺上缘淋巴结清扫,切断十二指肠后，把胃向上方翻起，第二助手向下方轻轻下压、牵拉胰腺，展开胰腺上缘。在GDA根部夹持Na.8a淋巴结，在淋巴结和胰腺上缘之间剥离，其间胰腺实质中有12支小血管分布到No.8a淋巴结，要做到确实止血。如果损伤出血，不但止血困难，而且有时止血操作（电凝、缝扎）易损伤胰腺。,胰腺上缘淋巴结清扫,胰腺上缘淋巴结清扫,在No.8a淋巴结下方确认肝总动脉轮廓，沿着胰腺上缘向左侧剥离浅筋膜。最后可以到达脾动脉分布隐藏在胰腺后面的部分。暂时停止这个部位的胰腺上缘的浅筋膜的剥离，重新开始清扫No.8a淋巴结的右缘，把No.8a淋巴结从CHA上向上方提起，向着左侧方（腹腔动脉）进行剥离，显露CHA前面，可以看见伴随的神经。把神经和血管分别吊向下方。CHA和胰腺之间没有交通支，可以安全、容易的游离CHA。,胰腺上缘淋巴结清扫,一边夹持No.8a淋巴结，再次反过来向肝十二指肠韧带方向进行游离，绕过肝固有动脉左侧的后面进行剥离，自然露出门静脉左缘。通过这个操作，No.12a淋巴结的操作可以和No.8a淋巴结相连续。把这些淋巴结一整块夹持，从门静脉的左侧缘沿着脾静脉的上缘向腹腔动脉方向进行剥离，清扫从No.8p淋巴结到No.9淋巴结。这时可以确认胃左静脉在肝总动脉的后面流入门静脉的部位，结扎、切断胃左静脉。 No.8p淋巴结在门静脉的后面与No.12p淋巴结、No.16淋巴结相连，在结扎的同时进行清扫。,腹腔动脉干和脾动脉近端淋巴结清扫,彻底清扫腹腔动脉干右侧淋巴结后，再次开始从胰腺上缘向胰腺体尾部剥离。这里也有许多小血管从胰腺实质走向No.11p淋巴结，在结扎、切断的同时进行剥离。隐藏在胰腺后面弯曲走行的脾动脉再次出现在胰腺上缘，注意不要损伤脾动脉。也可以游离脾动脉，由于脾动脉向胰腺实质发出胰背动脉，确认没有损伤胰背动脉以后再游离脾动脉。,腹腔动脉干和脾动脉近端淋巴结清扫,因此，大致了解脾动脉在胰腺体部上缘的走行以后，回到开始清扫脾动脉根部淋巴结。从脾动脉根部开始34cm长度内多半有一个大的弯曲走行，隐蔽在胰腺后面。由于这个弯曲的内侧有淋巴