新生儿医院感染的管理1

新生儿医院感染的管理与监控,董丽娟首都医科大学附属北京儿童医院,新生儿医院感染警钟长鸣,近年来，新生儿医院感染暴发事件、新生儿医院感染造成死亡的事件不断出现，在医疗领域和社会上造成强烈反响。新生儿医院感染不仅是常见的医疗不良事件，也是重点研究的对象之一。医院感染管理也成为病人安全的极为重要内容。新生儿病房、新生儿重症监护病房属于医院感染高危科室。国外研究表明，约有510%的医院感染是集聚暴发。国内情况：新生儿病房医院感染暴发事件较多。,新生儿医院感染暴发事件,1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡。1992年9月，云南省某医院新生儿发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡。1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡。1993年沈阳某妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡。,新生儿医院感染暴发事件,2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。2007年某医院新生儿病房腹泻流行，32名新生儿感染。2008年9月西安交大医学院第一附院8名新生儿死亡系院内感染所致（共有9名新生儿感染）。2008年10月某妇幼保健院发生新生儿感染肺炎克雷伯杆菌事件，7名感染，1名死亡。2009年3月天津某县妇幼保健院6名新生儿发生感染，为阴沟肠杆菌败血症，5名死亡。,新生儿病房医院感染暴发事件原因分析,*医院感染的流行和暴发是危害医疗安全最重要的原因之一，直接危及到病人的健康与生命安全。*剖析原因有以下几个方面：医疗机构违法、违纪、违规。医院管理不到位，无必要的规章制度或有章不循。不严格遵守消毒隔离制度，致使医院环境污染严重。,新生儿病房医院感染暴发事件原因分析,抗菌药大量滥用和不合理使用是造成双重感染、多重耐药菌感染的重要原因；医院缺少严格的日常监督、检测措施；对外源性带入感染（传染源）缺少警惕，致使误诊、漏诊、混合收容等，使传染源带入造成医院感染暴发流行。没有规范的手卫生措施。,卫生部调查重大医院感染暴发事件共性结论,漠视感染管理工作要求，存在安全隐患； 责任意识淡化，管理工作松懈； 建筑布局不合理，基本条件不完善； 忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识； 消毒与诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。,新生儿医院感染的具体原因,暴发感染 原因鼠伤寒沙门氏菌 奶具污染志贺氏痢疾杆菌 奶制品污染柯萨奇B型病毒 经手、物传播肺炎克雷伯杆菌 吸氧设备污染阴沟肠杆菌败血症 环境污染轮状病毒 经手的媒介传播,新生儿医院感染特点,发病率高，安全隐患复杂感染来源广，易感因素多感染途径复杂，病情变化快易聚集或流行，病死率高社会关注热点，对医疗机构影响巨大,新生儿医院感染高危因素分析,新生儿免疫功能不健全，抗致病微生物能力差。呼吸系统、消化系统、循环系统、代谢系统、皮肤等各系统（结构和功能）发育不完善。易受外界因素干扰，感染途径多，侵入性操作多，无论是发生内源性或外源性医院感染的机会都增加。环境不达标、医用器械消毒不严、医护人员手卫生意识不强。监测体系不健全，不能早期识别危险信号。应急措施不到位。,新生儿发生医院感染的途径,新生儿发生感染有三种途径：宫内、分娩过程中（产时）和产后。* 新生儿产时和产后获得的感染有一部分属于医院感染。 前者约占10%，而后者要占80%以上。宫内感染不属于医院感染，但因消毒隔离不及时而成为医院感染暴发的源头。院内感染流行要素感染源（病原体、病人）；感染的途径（ 诊疗程序、仪器、空气污染等）；易感人群。,基本概念,医院感染是指患者在住院期间内获得的与他本人入院的病因无关的感染也就是说这种感染在他被收住医院时不存在，也不是在潜伏期，而是在住进医院（或健康服务设施）以后才发生的感染，包括在医院受感染但是出院后才出现症状的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。也包括那些医院或健康服务设施的工作人员的职业性感染。,基本概念,感染性疾病是广义的，指细菌、病毒、真菌、螺旋体、支原体、衣原体和立克次体等致病菌或原虫引起的疾病，包括传染病和各种院内外感染性疾病。传染性疾病是侠义的，其病原体具有较强的致病力和传染性，能够在人群中引起流行的感染性疾病,基本概念,医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症状群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,医院感染分类,外源性感染 病原体来自病人以外的地方。其他患者、外环境、在检查治疗、手术、护理等操作过程中导致的感染，(感染链为:病原体传播途径易感宿主)。外源性感染属于交叉感染，是可以预防的。 内源性感染 病原体来自病人本身。免疫机能低下时,病人的正常菌群感染或滥用抗生素引起体内微生态失衡导致的内源性感染，(感染链为:储菌库易位途径易感生境)。内源性感染属于自身感染，不可避免。,下列情况属于医院感染,1 无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2 本次感染直接与上次住院有关。 3 在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。,下列情况属于医院感染,4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。 6 医务人员在医院工作期间获得的感染。,下列情况不属于医院感染,(1) 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。(2) 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。(3) 新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹,弓形体病,水痘等。(4) 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,医院感染报告程序,医院感染散发病例：24小时内报告到医院感染管理部门。医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。5例以上（包含5例）疑似医院感染暴发；3例以上（包含3例）医院感染暴发。,医院感染暴发报告程序,省级卫生部门组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,突发公共卫生事件,医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2小时内逐级进行报告：10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,新生儿发生院内感染的后果,1 其死亡的几率将升高10%-15%。 2 出现其他问题的可能将大大增加。 3 其住院时间可能会延长一个月。 4 将会接受更多的药物治疗，而药物的副作用又会伤到新生儿。 5 抗生素可能对其感染的病菌不起作用。 6 需要更多天的使用呼吸机、吸入氧气。 7 将感染传给其他新生儿，引起暴发。 8 将会接受更多痛苦的有创操作，这将增加其远期问题。,新生儿病房存在的安全隐患,1 布局、流程不科学；缺少空间，区域设置不合理。病房环境狭小，病人密度大（过度拥挤很常见）。2 缺少隔离措施，各种疾病混合收治，床间距不达标。3 没有单独的清洗消毒间及配奶间。4 没用单用的检查设备，与大儿童甚至成人医用设备合用5 手卫生不规范，洗手设施不合格。6 医护人员与床位的比例不符合要求。,新生儿病房存在的安全隐患,7 消毒隔离不当：新生儿暖箱清洗消毒不彻底，氧气湿化瓶不更换，消毒液浓度不合格；新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法。 8 环境物品污染严重：细菌总数超标严重，、污染新生儿病房物品上分离出阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌，检出金黄色葡萄球菌。,医院感染病原菌特点, 90%以上为条件致病菌。 病原菌多重耐药。 病原菌谱广，且随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁。 一种病原可引起多部位感染或一个部位有多种菌感染。,新生儿医院感染的多发部位,成人： 插管性尿路感染 外科切口感染 静脉插管性血液系统感染 呼吸机相关性肺炎 新生儿： 胃肠道感染 呼吸道感染 皮肤感染 菌血症,新生儿病房及NICU医院感染率,新生儿病房医院感染值得干预,发生率高（NICU均值达6.8%），暴发事件时有发生，有下降空间。后果严重：死亡率增高 个人和家庭痛苦 社会影响巨大 经济负担,新生儿医院感染几种常见病原简介,肺炎克雷伯杆菌广泛分布在自然界与土壤之中，是人类肠道正常菌群。近年来已成为医院感染最常见的条件致病菌之一。原发感染可见于小婴幼儿，可在新生儿室或病房内因奶瓶、吸氧设备及湿化器等污染而发生交叉感染。柯萨奇病毒属于肠道病毒，分为A、B二大组，可引起新生儿脑、心、肝等脏器的严重感染。主要经粪口传播，早期也可通过呼吸道分泌物传播，手、衣物等是重要的传播媒介。,新生儿流行性腹泻,是在新生儿病室中流行的新生儿腹泻病因：致病性大肠埃希杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌；鼠伤寒沙门氏菌；轮状病毒。传播途径：与病儿密切接触、经手的媒介、奶嘴污染。预防：隔离和治疗患者；消毒；工作人员手卫生。,新生儿病房医院感染的预防与控制,新生儿内科病房,如何降低新生儿医院感染,强化感控专业人员、病房医生和护士的职责。发展、落实控制医院感染的监控工作。关注高危新生儿。加强培训，关注预防医院感染措施的依从性。重视暴发前兆的调查和控制，暴发虽然较少，但是可以预防的，因此是重要的。对病房工作流程、病人隔离提出正确建议。院感监测必须由感控人员主动地、前瞻性地、客观地进行。发现暴发需要持续恰当的监测。,医院感染控制要依法管理,目前与医院感染控制相关的法律法规医院感染管理办法（2006.9）中华人民共和国传染病防治法（2004.12）突发公共卫生事件应急预案（2003.5）消毒管理办法（2002.7）抗菌药物临床应用指导原则（2004.8）医疗废物管理条例（2003.6）医院感染暴发报告及处置管理规范（2009.9） ,医院感染控制要依法管理,2009年6个标准医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范医院感染监测规范医务人员手卫生规范,新生儿医院感染防控原则,医院感染是难免的，关键是早防范、早发现、早控制。严格按照法律、法规办事，卫生部（局）发的管理指南和规范都是有的放矢。要重视预防和控制医院感染的各项工作。并按照医院感染控制原则设置工作流程。不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化。坚持预防为主。在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作。,医院感染流行环节（感染链）,感染在医院内传播的三个环节感染源；传播途径；易感人群。感染源：病原体自然生存、繁殖并排出的宿主或场所。传播途径：病原体从感染源传播到易感者的途径（空气传播、飞沫传播、接触传播等）。易感人群：对某种疾病或传染病缺乏免疫力的人群。,科学进行新生儿医院感染病例监测,早发现快反应早控制积极建立感染监控流程，监测是防控医院感染的眼睛（可以来自医院感染病例监测系统；病区医生、护士的报告；临床微生物实验室报告等等。,监测内容,1 医院感染病例监测。2 消毒灭菌效果监测。3 无菌器械和使用中消毒剂监测。4 医院环境卫生、微生物学监测。5 抗生素合理使用监测。6 手卫生效果监测。7 医疗废物处理监测8 控制医院感染措施,法规执行情况监测。,卫生标准值,类环境 医院消毒卫生标准 （GB15982-1995） 手 小于或等于5cfu/cm 空气 小于或等于200cfu/m3 物体表面 小于或等于5cfu/cm,新生儿病房医院感染监测,监测内容 基本资料：住院号、姓名、性别、天数、出生体重（1000g，1001g1500g，1501g2500g，2500g四组） 医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）。 医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果,新生儿病房医院感染的基本要求,新生儿病房（室）的建筑布局应符合医院感染预防与控制的要求，如设置在相对独立的区域，空气流通等。病房内应划分医疗区、接待区、配奶区、隔离室、清洗消毒室等。尽量不设陪护（有陪护应为独立病室），床间距不少于1米。应当根据床位数配备足够数量的医师和护士（0.3：1/0.6:1）。,可爱的新生儿,隔离传染源,对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、特殊感染的新生儿（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）要单间隔离、专人护理。同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒。怀疑院内感染患儿尽快进行相关病原学检测。新生儿病房（室）应严格限制非工作人员的进入。病房工作人员上班时要换工作服、工作鞋，戴口罩，规范探视制度。,新生儿病房内分室,切断传播途径,病室要保障空气流通，每日通风至少2次，每次30分钟左右。通风时避免空气对流并注意患儿保暖，有条件者可使用动态空气消毒器。不必采用喷洒消毒剂的方法对空气进行消毒。坚持标准预防。,新生儿医院感染的传播,接触传播直接间接飞沫空气传播水和食物传播医源性传播生物媒介传播,血液及血制品输液制品药品及药液诊疗器械及设备一次性医疗用品,感染的传播方式与控制,传播方式 所占比例 预防措施直接接触 90% 标准预防飞沫传播（5m） 9% 额外预防空气传播（ 5m） 1% 额外预防,标准预防,标准预防是最基础的医院感染防控措施，正确实施标准预防，能够有效预防和控制医院感染的发生。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物、非完整的皮肤与粘膜均可能含有感染性因子的原则。接触上述物质者，必须采取防护措施。强调双向防护。,标准预防的主要措施,正确使用防护用品坚持手卫生呼吸道卫生环境和仪器设备的清洁和消毒防止锐器刺伤织物清洁医疗废物处理,手的清洁与消毒,手卫生的重要性:WHO 指出，目前手卫生被认为是防止医源性感染最重要的手段，有足够的证据证明很多院内感染的暴发是和医护人员的手污染有关。国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的院内感染。手卫生是预防医院感染最简单、最有效的方法。卫生部已经颁布了医务人员手卫生规范2009年12月1日开始实施。大力推广速干手消毒剂的使用。,洗手设施设备,1 流动水洗手。 2 采用非手触式开关，如脚踏式、感应式或肘式开关。 3 提供干手设施如擦手小方巾（一用一消毒）、一次性纸巾等。 4 配备洗手液和快速手消毒剂。,手卫生原则,当手表面可见污染物时，应当用流动水和皂液洗手。如无可见污染物，可用速干手消毒剂揉搓双手。接触过患者伤口、体液和分泌物后，用流动水和皂液洗手。在做任何操作前，要保证手的干燥。,手卫生方法,正确的洗手技术能确保彻底地清洗双手每一个部位。按照6部洗手法进行手卫生。,医疗器械、器具的消毒原则,进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品应当一人一用一消毒，如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、浴具等。特别注意喂奶用具的消毒各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。吸痰管一用一灭菌。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。所有仪器在进行消毒或灭菌之前必须进行清洁。,新生儿病房环境的清洁与消毒,病区环境应定期清洁，采用湿氏保洁，避免清洁过程中产生灰尘引起的气溶胶传播。病室每日清洁拖地不少于2次，各种仪器表面、门把手、窗台等物体表面应每天进行清洁擦拭，如有污染（接触过患者皮肤或粘膜表面，或医务人员频繁接触的物体表面需要在清洁后进行消毒）随时消毒。清洁工具要专室专用，防止保洁工具污染。新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁，患儿出院后床单位要进行终末消毒。,呼吸相关仪器设备的消毒,呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌；消毒方法首选清洗消毒机。氧气及呼吸机湿化瓶内蒸馏水每天更换一次。保证清洁消毒好的物品干燥并打包备用。所有管路在进行消毒或灭菌之前必须进行清洗。特殊感染患者使用的呼吸机管路（包括结核、耐药菌株、艾滋病毒等）因单独清洗消毒。,保护易感人群,保护患儿加强探视和陪护管理- 温馨提示- 减少探视次数或人次，缩短探视时间,新生儿病房的探视系统,针对相关因素开展防控措施,控制感染经诊疗护理器具的传播 减少侵入性操作 确保诊疗护理器具、器械的消毒、灭菌控制感染经医务人员诊疗活动的传播 实施标准预防 在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防合理使用抗生素和免疫抑制类药物,新生儿病房医院感染暴发控制原则,有条件的都应检疫，不收新病人。相同症状的患儿可集中在12个病室内，专人护理，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。任何患儿出院后，原床位上的用品如被褥、被单、枕头及病床都应消毒。在流行期间病室应每天消毒，地板、家具湿拖湿擦，不让灰尘飞扬，不让尘土飞扬。,新生儿病房医院感染暴发控制原则,定时做空气、地板、墙壁和家具拭子培养。定时做手培养。医务人员加强手卫生，接触患儿前后均要洗手或手消毒。加强奶制品及奶具消毒管理，喂奶前需戴消毒手套然后装奶头。加强病室的通风换气，有条件的可使动态空气消毒器。根据感染暴发途径，加强相关的隔离预防措施。,新生儿监护病房收治对象,新生儿监护病房（NICU）主要收治各种需要监护或抢救处理的高危新生儿。 * 如极低出生体重儿。 * 如呼吸困难，需要进行呼吸管理者。 * 如反复发生呼吸暂停或反复惊厥者。 * 单个或多个脏器功能衰竭者。 * 严重酸碱、水电解质平衡紊乱者。 * 严重心律失常。 * 各种原因所致的休克。 * ,NICU病房,NICU更值得关注,病情更加严重及凶险。自身抵抗力几乎为零。侵入性医疗干预措施多。大量使用广谱抗菌素。无论是发生内源性或是外源性医院感染的机会大大增加。有报道医院感染发生率为525%，某医院NICU的感染率是新生儿病房的4.6倍（2008年）,NICU的新生儿,NICU的医院感染控制,有针对性的建立健全医院感染控制的各项规章制度。严格做好消毒隔离工作： 1.病房环境 空气净化消毒，地面、水槽、病床、门