高血压病的诊断与防治医学PPT

高血压病的诊断与防治,高血压病简述,概念： 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症，其本身可引起一系列症状，长期高血压可引起重要脏器如心、脑、肾的功能改变，最终导致脏器功能衰竭。高血压是指收缩压和（或）舒张压高于正常。分类： 绝大多数患者中病因不明，称之为原发性高血压，又称高血压病，占95%以上，在不足5%的患者中，血压升高是某些疾病的临床表现，本身有明确独立的病因，称为继发性高血压。,高血压病简述,高血压是多种心脑血管病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。高血压是动脉粥样硬化的重要发病因素。动脉粥样硬化患者中70%-80%伴有高血压。大量研究证明，高血压可以损伤动脉内皮从而引起动脉粥样硬化并加速动脉粥样硬化过程。,高血压病简述,动脉粥样硬化发生在冠状动脉，就可导致冠心病，引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、心率失常、心力衰竭，甚至发生猝死。动脉粥样硬化发生在脑动脉，轻则引起脑供血不足，严重可致脑梗死（缺血性卒中）。在脑动脉硬化基础上，如果出现血压急剧升高，就会导致脑溢血（出血性卒中）。除此之外还可引起血管性痴呆，是老年性痴呆的重要原因,如果动脉粥样硬化发生在肾动脉，可导致肾组织缺血，最后出现肾功能不全，严重者可出现尿毒症，而后者又加重高血压，形成恶性循环。此外，动脉粥样硬化发生在颈动脉同样引起脑供血不足导致头晕、乏力、记忆减退。下肢动脉硬化导致下肢缺血，出现发凉、麻木、间歇性跛行甚至坏疽。高血压还可影响眼睛，使视网膜动脉痉挛、硬化，导致视物模糊，甚至视力严重减退。,高血压水平是心血管疾病（CVD）的独立危险因素，血压越高，心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏疾病的发病率越高。血压在115/75mmHg-185/115mmHg之间者，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，其患CVD的危险性将会翻一番。55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%。,根据2004年中国高血压防治指南，将高血压分级如下：,若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。将血压120-139/80-89mmHg列为高血压前期，血压处于此范围者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展成高血压。,病因及危险因素,病因不明，与发病有关的因素：年龄 发病率随年龄增长而有增高趋势，大于60岁男性或绝经后女性发病率高 饮食 高钠摄入，钾钙摄入不足者，高血压患病率高，有研究发现，食盐小于2g/日的人群，几乎不发生高血压，3-4g/日，高血压患病率3%，4-5g/日患病率15%，如大于20g/日则患病率30%遗传 大约半数高血压病患者有家族史，可能与遗传性肾排钠缺陷有关。环境与职业 有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动、视觉刺激均易增加患高血压病的危险。其他 吸烟、饮酒、肥胖者高血压发病率高。,高血压危险度分层,低危 高血压1级，不伴危险因素。中危 高血压1级伴1-2个危险因素，或高血压2级不伴或伴大于2个危险因素。高危 高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗极高危 高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关临床疾病者必须强化治疗。,发病机理,高血压发病机理不详，主要学说有：交感肾上腺素能系统功能亢进学说RASS学说（肾素-血管紧张素-醛固酮学说）离子学说胰岛素抵抗学说,高血压病的诊断,确定有无高血压，测量血压应在安静情况下进行。一般取坐位，测左上肢血压，必要时应同时测量左上肢及下肢血压。应反复测量数次，直至血压测值相对稳定为准。舒张压应声音消失为准。有时检查者由于精神紧张或情绪激动，可能出现暂时加压反应，血压升高应连续数日多次测量，非同日两次以上血压升高方可诊断为高血压病。除外症状性高血压高血压分期分级重要脏器心脑肾功能估计。有无合并可影响高血压病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。,鉴别诊断,1、肾脏疾病 肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压。是继发性高血压最常见的一种其中包括肾实质病变及肾动脉狭窄，肾脏B超及肾动脉超声多普勒是排查肾性高血压最常用的辅助检查手段。2、内分泌疾病（1）嗜铬细胞瘤 90%发生在肾上腺髓质，表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。血压升高急剧、头痛剧烈、心悸、气促、多汗、面色苍白、心动过速、恶心、乏力，持续数分钟或数天，发作间歇血压可正常。血压增高期测定尿中肾上腺素、去甲肾上腺素或其代谢产物3-甲基-4羟苦杏仁酸如显著升高提示嗜铬细胞瘤 。,（2）原发性醛固酮增多症 多见于成年女性，有长期血压增高伴顽固性低血钾。表现为多尿、夜尿、烦渴、多饮，阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。检查往往显示血钾3.5mmol/L，尿钾排出25mmol/L。肾上腺扫描或CT检查可发现肾上腺区占位病变。（3）皮质醇增多症 特殊表现：满月脸、向心性肥胖、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高，诊断一般不难，确诊需做进一步检查如地塞米松抑制试验及促肾上腺皮质激素兴奋试验等。3、妊娠毒血症 发生于妊娠后期3-4个月或分娩期及产后48小时内，以高血压、水肿、蛋白尿为特征，重者抽搐昏迷。4、血管病变 先天性主动脉缩窄，多见于青少年，女多于男。表现为上肢血压高，下肢血压降低，形成反常的上高下低现象，下肢可有乏力、肢冷。主动脉造影可明确诊断。,5、颅脑疾病 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压，由于有神经系统表现，一般不难诊断。6、睡眠呼吸暂停综合征 由于睡眠期间反复发生的呼吸紊乱，可引起严重的低氧血症和高碳酸血症，是引起高血压的独立危险因素。诊断主要依据临床表现（白天嗜睡、睡眠时窒息憋气、夜间憋醒等）和多导睡眠监测。7、单纯性诊所高血压或白大衣高血压 有些病人诊所血压始终升高，而日间或24小时血压正常，称为“白大衣高血压”。若病人多次诊所血压均140/90mmHg而24小时动态血压监测130/80mmHg即可诊断为单纯性诊所高血压。,进一步检查,眼底检查尿常规、肾功能、血糖、血脂、电解质化验X线胸片、心电图、超声心动图动脉多普勒超声如双肾动脉、颈动脉、锁骨下动脉、股动脉等双肾及肾上腺多普勒超声,治疗,治疗原则 检查患者及全面评估其危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或极高危。 极高危与高危患者，无论经济条件如何，必须立刻开始对高血压及并存危险因素进行药物及非药物治疗。 中危患者，如病情允许，应先观察患者的血压及其他危险因素进一步了解病情，在非药物治疗基础上决定是否开始药物治疗。 低危患者，观察数月然后决定是否开始药物治疗。 治疗方案既定，为患者制定具体全面的治疗方案，监测患者的血压及各种危险因素。,预防与一般治疗,高血压发病与中枢神经功能紊乱有关，应注意劳逸结合，保证睡眠充足，避免过度精神紧张，防止体力过劳。进行适当的体育锻炼，如散步、体操、太极拳、气功等。饮食清淡，少进食盐及胆固醇多的食物，多吃蔬菜水果。食量以不使体重超重为度，应戒烟、限酒。精神紧张、睡眠不佳者可选用镇静剂，如安定、利眠宁等。,药物治疗,原则： （1）个体化原则 应根据血压水平、升高程度及急缓，有无危险因素，有无靶器官损害、有无并发症等选择用药。 （2）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐渐加大剂量以获得最佳疗效。 （3）为有效防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定在目标范围内，最好使用一天一次给药而持续24小时作用的药物。 （4）为使降压效果增大而不增加药物不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。,降压药的主要类型,利尿剂 主要通过排钠，减少细胞外容量，减低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2-3周后达高峰。循证医学证明，利尿剂不仅适用于一般高血压患者，对于高血压合并心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压，在预防脑卒中复发及高血压合并糖尿病的治疗中均有良好疗效。 噻嗪类：美托拉宗 2.5-5mg/d 双氢克尿噻 25-100mg/d 氯噻酮 (海因通,泰利通) 25-100mg/d,1次服用或隔日1次 噻嗪类似物：吲哒帕胺（寿比山）2.5mg/d 吲哒帕胺缓释片（钠催离）1.5mg/d 袢利尿剂：呋塞米（速尿）起始40-80mg/d，分2次服用 布美他尼 起始0.5-2mg/d，最大剂量10-20mg/d 醛固酮受体拮抗剂 氨苯喋啶 20mg/次，60-100mg/日,受体阻滞剂,机理： 受体阻滞剂通过抑制中枢和周围的RASS，以及血流动力学自动调节机制，与儿茶酚胺竞争和受体结合，降低交感神经张力，提高血管平滑肌对扩血管药物的敏感性。具有负性肌力和负性频率作用，使心率减慢，心排量减少。肾脏内受体阻滞剂可抑制肾素分泌。阻滞中枢神经受体，产生心动过缓和降压。适用：1、年轻高血压患者；2、高肾素型高血压；3、高心排量型高血压；4、伴有心动过速的高血压；5、合并劳力型心绞痛、心率失常的高血压美托洛尔（倍他乐克）起始25-50mg/次，渐增至100-200mg/次，2次/日阿替洛尔（氨酰心安）起始6.25-12.5mg/次,2次/日,渐增至50-200mg/次比索洛尔(康可,洛雅) 1次/日,起始剂量2.5mg,最大剂量不超过10mg/日 普奈洛尔(心得安) 起始10mg/次,3-4次/日,日最大剂量200mg 拉贝洛尔(安压平) 起始100mg/次,每日2-3次,逐渐增加,通常对轻中重度高血压的每日剂量相应为300-800mg、600-1200mg、1200-2400mg 纳多洛尔 起始40mg/日，逐渐增加剂量达到80-320mg/日。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,机理：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE。（1）减少Ang的生成（2）提高Ang（1-7）水平，作用于（RAS系统）（3）减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于KKS系统）（4）具有靶器官保护作用不良反应：刺激性干咳。卡托普利（开博通）12.5mg/次,2-3次/日,按需要1-2周内增至50 mg,2-3次/日 依那普利(怡那林悦宁定)起始5-10 mg/日,分1-2次服,一般有效剂量为10-20 mg/日,最大剂量一般不超过40mg/日 培哚普利(雅施达)4mg/日,可增至8mg/日 贝那普利(洛丁新)起始10mg/日,1次/日最大剂量可达40mg/日 西拉普利(一平苏)起始1mg,通常剂量范围是2.5-5.0mg/日 福辛普利(蒙诺,益飞) 5-40mg/日,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),机理:主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1,更充分有效地阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。氯沙坦 对大多数病人通常起始剂量和维持剂量为每天1次50mg，治疗3-6天可达最佳治疗效果，部分高危患者剂量可达每天1次100mg。 缬沙坦 一次80mg，1次/日。对大多数患者单剂口服2小时内产生降压效果，4-6小时达作用高峰，降压效果维持至服药后24小时内，4周达最大疗效并得以维持 厄贝沙坦 起始剂量是150mg/日，根据病情增至300mg/日，可单独服用，也可联合利尿剂服用。同样替米沙坦40-80mg，1次/日，可与噻嗪类利尿剂合用，用药4-8周发挥最大疗效；而坎地沙坦成人初始剂量4mg，1次/日，维持量一般8mg，1次/日，最大剂量16mg，1次/日不推荐在儿童中使用,钙通道阻滞剂,机理：主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管的收缩反应性。还能减轻血管紧张素和肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠的重吸收。钙拮钪剂降低血管平滑肌细胞内的游离钙浓度，使血管扩张，血压下降。主要缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其短效制剂，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。,受体阻滞剂受体阻滞剂有阻滞肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用，降低外周阻力而降压。由于副作用较多，目前不主张单独使用，但是在付方制剂或联合治疗时还仍在使用。常用的有以下几种。,固定复方制剂 固定复方制剂能以一种药应对各种病理生理异常，通过不同降压药间合理配用，有效提高降压效果和速度，减少药物不良反应，提高患者服药的顺应性，优化药物治疗的花费。目前市场上有很多复方制剂，国产最常用的是复方降压片、北京降压0号等，此外还有复代文（缬沙坦+氢氯噻嗪）及海捷亚（氯沙坦+氢氯噻嗪）和安博诺（安博维+氢氯噻嗪）等。,降压药物联合应用,原则 美国JNC7降压治疗中指出，2期高血压。收缩压（SBP）160mmHg或舒张压（DBP）100mmHg多数需2种药物联用；对有强制性摄影症的患者，根据强制性适应症用药，需要时可用其它降压药。 联合治疗中的药物搭配有其药理学原则，其一为合用时治疗作用加强，最好是有协同作用（synergism）,即“112”,通常考虑将两种具有不同降压机制的药物联用;其二,药物联用时不良反应最好可以相互抵消,至少不应多于两药单用.此外,联合用药一般采用小剂量组合以减少不良反应。 中国的高血压防治指南推荐的联合治疗方案已于2004年修改， 2005年正式公布，其中指出出现有临床试验结果支持以下类别降压药的组合：,利尿剂和受体阻滞剂。利尿剂和ACEI或ARB。ACEI和ARB 钙拮抗剂和ACEI或ARB。钙拮抗剂（二氢吡啶）或受体阻滞剂。钙拮抗剂和利尿剂。 受体阻滞剂和受体阻滞剂。欧洲的高血压指南特别提供了一个联合治疗的药物搭配图（图10-2），告诉我们目前六种主要抗高血压药ABR、ACEI、CCB、 受体阻滞剂、 受体阻滞剂和利尿剂的联合用药方式。合并用药有两种方式 ：采用各药的按需剂量配比处方，优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。,利尿药,CCB,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,实线为最合理联合，红色字体的药物已有对照干预试验证明有益,（三）临床联合用药情况1）噻嗪类利尿剂受体阻滞剂 长期以来推荐用于无并发症、无靶器官损坏的高血压患者。2）噻嗪类利尿剂 ARB 适用于单纯收缩期高血压、高血压伴左心房肥厚、高血压并合心衰等。3）ACEI噻嗪类利尿剂，适用于高血压并合心衰者，不仅降压，而且是心衰的标准治疗方案；还可以用于单纯收缩期高血压患者及老年人高血压。4） ACEI受体阻滞剂 适用于高血压并合心肌梗死以及高血压并合心衰。5） ACEI ARB 适用于高血压伴糖尿病肾病，蛋白质减少胜于单药，其循证医学证据正在积累中。6） ACEI CCB 适用于高血压肾病，高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。7） ARB CCB（二氢吡啶类） 适用于高血压肾病，高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。8）利尿剂CCB（二氢吡啶类） 适用于单纯收缩期高血压患者及老年人高血压。9） 受体阻滞剂 受体阻滞剂 主要适用于急进型高血压。10） 受体阻滞剂 CCB（二氢吡啶类） 适用于高血压并合冠心病。,第七节 高血压并发症和并合症的降压治疗,（一）高血压合并冠心病高血压患者并合稳定性心绞痛 首选药物通常是-受体阻滞剂 、ACEI、也可选择长效钙拮抗剂。 受体阻滞剂可以减慢心率，降低心肌耗氧，同时又能扩张冠状动脉，增加心肌供血。钙拮抗剂通过扩张外周动脉，减低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，同时能扩张冠脉，增加冠脉血流，并具有抗动脉粥样硬化 和使左室肥厚逆转作用，可作为一线药物。ACEI降压的同时能维持心、脑、肾血流量，不增加心率，并能减轻心脏前后负荷，扩张冠状动脉，保护缺血心肌，也是理想的一线药物。高血压并合急性冠脉综合症（不稳定心绞痛或心肌梗死） 首选-受体阻滞剂 或ACEI或ARB，需要时可加用其他降压药物。ACEI通过改善血液动力学，影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激肽系统，消除氧自由基，保护缺血心肌，缩小梗死面积。同时ACEI可预防心衰，减低病死率。高血压合并急性心肌梗死 心肌梗死后患者首选ACEI 、受体阻滞剂、ARB（缬沙坦）。 受体阻滞剂对无禁忌症的急性心肌梗死早期应用，可缩小梗死范围，并具有预防猝死及再梗死的作用。对于非T段抬高心肌梗死或心肌梗死后心功能良好者可用钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓。硝酸甘油可改善心肌缺血，并对急性心肌梗死并发心力衰竭的患者有治疗作用。心肌梗死患者经吸氧、镇静、止痛治疗后血压仍高者，可酌情选用上述降压药物。,第七节 高血压并发症和合并症的降压治疗,（二）高血压合并心力衰竭 高血压是心力衰竭最常见的病因之一 ，近年由于广泛开展对高血压病的防治，高血压在心力衰竭中所占比例有所下降，但心衰仍是高血压 病的结果之一，是主要并发症，也是高血压病人的主要死亡原因之一。 血压升高后损害主要有两方面：心肌肥厚及小或大的冠状动脉粥样硬化。早期由于心肌肥厚，心室舒张功能减退，后期心脏收缩功能减退， 心脏扩大，发生心力衰竭。如果同时合并冠状动脉粥样硬化，心肌缺血，使心肌氧供需平衡进一步失调，加重了高血压病人心脏收缩与舒张功能障碍，更易导致和加重心力衰竭。心力衰竭开始为左心衰竭，表现为劳累或饱食时发生心悸、气短、胸闷、咳嗽（劳力性呼吸困难）；半夜睡眠时出现呼吸困难而被迫坐起才能缓解（夜间阵发性呼吸困难）；进一步发展为不能平卧，咳喘（端坐呼吸），严重时咳粉红色泡沫样痰（急性肺水肿）。若得不到有效治疗可发展成右心衰竭，表现为下肢浮肿、尿量减少、恶心呕吐、出现胸水腹水等等，这时为全心衰竭，是心衰的终末期，预后差。,第七节 高血压并发症和合并症的降压治疗,传统慢性心衰分级（NYHA）与2001AHA/ACC指南分级比较,AHA/ACC分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素及结构改变发生，因而强调的是早期、全面干预心血管事件。所以这种分期是对NYHA分级法的补充而不是替代。,第七节 高血压并发症和合并症的降压治疗,治疗高血压心力衰竭的主要目的是要控制动脉血压，减轻左心室过度的压力负担；减轻心力衰竭时过重的容量负荷；增加心排血量，减少脏器淤血，改善冠脉供血，改善心脏的收缩与舒张功能。,1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：能明显改善左心室收缩功能，降低心脏射血阻力，从而改善心衰时症状。2、血管紧张个素受体拮抗剂（ARB）：与ACEI相比，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能够在AT，受体水平阻断RAS（尤其是局部RAS），并且增高的Ang1.1可能作用于AT2上，协同扩张血管。3、利尿剂：如双氢克尿噻可使血容量减少，从而减轻心脏负担，使心功能得到改善，因此也可常用于治疗高血压伴心衰病人。4、 受体阻滞剂：如倍他乐克，以前认为由于对心肌收缩有抑制作用，故曾是心衰治疗明确的禁忌药物，但最近的临床试验证明， 受体阻滞剂从极小量剂开始能安全而有效的治疗高血压并发心衰，可降低心脏性死亡的危险性，以及可使心力衰竭病人住院率降低25%。在心力衰竭期使用受体阻滞剂需在心衰稳定期，先从小剂量开始，逐渐增加剂量。5、