肠系膜血栓医学PPT

2018/1/23,消化内科,1,肠系膜上静脉血栓形成Superior Mesenteric Venous Thrombosis (SMVT),2018/1/23,消化内科,2,General views,Thrombosis is the formation of a clot or thrombus inside a blood vessel Injury to the vessels wall (trauma, infection, sclerotic lesion)Slowing or stagnation of blood flow past the point of injury.Hypercoagulability (genetic deficiencies or autoimmune disorders, DM, tumor).,2018/1/23,消化内科,3,Classification,2 distinct formsVenous thrombosisDeep venous thrombosis (with or without pulmonary embolism) Portal vein thrombosis (SMV, IMV)Renal vein thrombosis Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome) Paget-Schroetter disease (upper extremity vein) Cerebral venous sinus thrombosis Thoracic outlet syndrome (Subclavian Vein Thrombosis unrelated to trauma) Arterial thrombosis,2018/1/23,消化内科,4,2 distinct formsVenous thrombosisArterial thrombosisStroke (either thrombotic or embolic) Myocardial infarction (usually coronary thrombosis due to rupture of an atherosclerotic plaque) Thoracic outlet syndrome (may precipitate arterial thrombosis as well as venous),2018/1/23,消化内科,5,肠系膜上静脉(SMV)血栓形成是指沿SMV主干的血栓形成及其蔓延，这是一种临床上较少见的急腹症。绝大部分病例仅靠剖腹探查得以明确诊断，病死率高达20%50%。 原发或继发性肠系膜上静脉血栓约占肠系膜静脉血栓95%，约占肠道缺血事件中5-15%。,2018/1/23,消化内科,6,The pancreas and duodenum from behind,2018/1/23,消化内科,7,2018/1/23,消化内科,8,经胰钩突层面（CT增强扫描） 1.下腔静脉 2.右肾静脉 3.左肾静脉 4.降主动脉 5.肠系膜上静脉 6.肠系膜上动脉 7.钩突 8.胰头 9.十二指肠降部 10.降结肠 11.空肠 12.胆总管（箭头所示）,2018/1/23,消化内科,9,经肠系膜上动脉层面（CT增强扫描） 1.下腔静脉 2.左肾静脉 3.降主动脉 4.十二指肠降部 5.胰头 6.脾静脉 7.胃 8.右肾动脉 9.左肾动脉 10.降结肠 11.肠系膜上动脉（箭头所示） 12.肠系膜上静脉,2018/1/23,消化内科,10,2018/1/23,消化内科,11,肝硬变或肝外压迫引起PV充血和血流郁滞；腹腔内化脓性感染，如坏疽性阑尾炎、溃疡性结肠炎、绞窄性疝等；高凝状态：血液异常（如真红）、口服避孕药、DM、肿瘤、肾病综合症、风湿性疾病等；腹部外伤或手术损伤；约1/4无明显诱因，称为原发性。,Etiology-SMVT的病因学,2018/1/23,消化内科,12,Pathophysiology - SMVT,血栓的形成与延伸：由SMV主干向远端延伸，小肠系膜静脉的血栓向SMV主干蔓延；受累肠曲静脉回流受阻时，肠管充血水肿，浆膜下先点状出血，后扩散成片；肠壁和肠系膜增厚、水肿，继之肠曲发生出血性梗死，呈暗紫色；大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔；,2018/1/23,消化内科,13,当病变累及到肠系膜动脉后，其症状和体征才会比较明显，肠管的坏死将不可避免；静脉急性闭塞尚可反射性引起内脏动脉的痉挛和血栓形成，加速肠坏死的过程；肠坏死肠出血导致低血容量和中毒性休克；急性肾功能衰竭或成人呼吸窘迫综合。,2018/1/23,消化内科,14,Manifestations - SMVT,无特异性，诊断较困难；中老年患者；高凝状态情况；外伤、手术史；肝硬化、门静脉高压症、反复肠道感染、门静脉炎或下肢静脉血栓形成病史。,2018/1/23,消化内科,15,进行性加重的腹痛和腹胀突发、多呈绞痛，难以忍受；以全腹痛为主，部位无固定性；腹膜刺激症状有压痛及反跳痛；但腹肌紧张不甚明显，与剧烈腹痛的主诉不符；妇女或老年人，表现为全腹软，甚至无肌卫。,2018/1/23,消化内科,16,肠梗阻症状腹胀于腹痛后出现；伴有恶心、呕吐、腹泻、血水样便（比SMA栓塞常见）；血供障碍肠麻痹；明显者全腹可膨隆；病程后期肠鸣音减弱甚至消失。,2018/1/23,消化内科,17,X线透视、平片：肠蠕动消失，受累小肠扩张充气，伴有气液平面；小肠镜、结肠镜；CT、CTAP、磁共振；血管造影；腹腔穿刺可见血性腹水；部分需剖腹探查证实。,2018/1/23,消化内科,18,2018/1/23,消化内科,19,CT scan of abdomen showing (1) hepatic vein thrombosis and (2) superior mesenteric vein thrombosis forming (3) portal vein thrombosis.,2018/1/23,消化内科,20,图1 平扫，见SMV增粗，腔内呈较高软组织密度(箭号)，小肠壁增厚，呈均匀较低密度,黏膜增厚，相对高密度(箭头)图2 增强，见肝右门静脉内血栓形成的增强缺损,静脉旁示海绵样变的代偿血管(箭号)。肝右前间隙与脾外侧间隙内少量腹腔积液(箭头)图3 增强CT扫描,胰腺体部水平，示血栓形成增粗的肠系膜上静脉(箭号)，缺血坏死的小肠几无增强(箭头)，肠系膜上动脉正常增强(空箭号)图4、图5 经肠系膜上静脉的冠状多平面重组(MPR)影像，示血栓形成增粗的肠系膜上静脉(箭号)及门静脉，与门静脉旁海绵样的代偿血管。坏死的小肠主要分布于第3到5组图6 术中见坏死的小肠长约2米,与未坏死的小肠分界清楚(箭号),2018/1/23,消化内科,21,并发症中毒性休克急性肾功能衰竭成人呼吸窘迫综合征,2018/1/23,消化内科,22,肠系膜上动脉栓塞急性胰腺炎过敏性紫癜消化性溃疡穿孔宫外孕破裂出血,Differential Diagnosis -SMVT,2018/1/23,消化内科,23,肠系膜上动脉急性、完全闭塞属急诊范畴。病人突然起病，有剧烈的腹痛，但其程度通常不如主观感觉严重，且触痛范围广泛、定位不清；可有轻微的腹胀； 常有呕吐及肠蠕动亢进 肠鸣减弱 肠鸣消失；。可有便血，起初仅通过实验室检查才能发现，不久肉眼可见血便；随着肠坏死，患者血压降低，然后进入休克。,2018/1/23,消化内科,24,胃肠减压；补充血容量，TPN与肠内营养配合；应用广谱抗生素；应进行抗凝治疗。,Treatment -SMVT,2018/1/23,消化内科,25,同时密切观察腹部体征的变化；疑有肠坏死时，应立即剖腹探查；将坏死肠管连同含有静脉血栓的全部系膜切除，以免血栓继续蔓延，累及其他肠管；术后仍应继续抗凝治疗68周；手术主要并发症：小肠瘘、短肠综合症等。,Treatment -SMVT,2018/1/23,消化内科,26,二、介入治疗：,经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置入术（percutaneous transluminal angiograph PTA）。1980年Furrer J等首先报道了采用PTA方法成功治疗肠系膜动脉狭窄的病例。效果等同于血管重建术。优点在于微创性，对病人全身影响小，术后恢复快，麻醉风险很小。,2018/1/23,消化内科,27,介入治疗与传统手术方法的比较,与传统的手术方法对比而言，血管腔内介入治疗的技术成功率高，早中期效果与手术相当，而并发症发生率很低，术后8小时即可下地活动，术后23天即可出院，这对于高龄且有多种并发疾病的患者，其治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。 利弊权衡！,2018/1/23,消化内科,28,介入操作前后的药物治疗,造影前3天给予阿司匹林300 mg/天，并给予胃粘膜保护剂，连服3 天。支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75 mg/d，共一个月，一月后改为阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg，至少半年。,BJCY Hosp.,2018/1/23,消化内科,29,介入操作入路、导丝选择,一般通过股动脉入路，使用0.035英寸的导丝，因为所需要的球囊和支架的大小为68mm。有的病例选用0.014或0.018英寸的导丝更合适。对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人中，经肱动脉途径可能更适宜。,2018/1/23,消化内科,30,介入操作导丝通过狭窄部位,选择进入肠系膜上动脉并通过狭窄部是介入治疗关键所在。只要动脉未完全闭塞，选用合适的导管、导丝以及Guiding导管送至病变部位，用导丝反复进行试探，经耐心操作，仔细选择，导丝一般都能通过病变部位。,2018/1/23,消化内科,31,介入操作PTA及支架植入,对于开口部有重度狭窄者，宜以直径3mm左右的小球囊先行预扩张，然后植入合适的球囊扩张式支架，根据情况，有的病例可能需要植入第二枚支架。 支架开通后，经导管向SMA内缓慢注入罂粟碱30mg，以解除可能的血管痉挛。,2018/1/23,消化内科,32,介入操作PTA及支架植入,SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗SMA狭窄为主，若SMA狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。研究表明，腹腔干短而细，支架放置有一定困难；另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大，不易扩张，植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压，甚至塌陷，或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。因此我们不建议同时行SMA及腹腔动脉支架植入。,2018/1/23,消化内科,33,介入操作支架选择及植入,大多采用球囊扩张式支架，其具有定位准确，支架扩张释放时稳定性好等优点，较适合于SMA开口部位病变。在操作中，我们发现有些动脉狭窄部位组织比较坚韧，因此支架长轴中点应置于狭窄最严重处，否则可能发生支架的前跳及后缩，甚至有后缩突出或掉入腹主动脉发生意外的可能。,2018/1/23,消化内科,34,支架介入后观察,应密切观察患者的全身状况、腹部症状和体征，如腹痛无缓解或缓解后又加重，则警惕是否已出现肠缺血坏死，如出现腹膜炎体征，则须及时行剖腹探查术，以免延误病情，危及生命。,2018/1/23,消化内科,35,支架介入后的治疗,支架植入后再狭窄的发生与局部血栓形成、内膜增生及动脉硬化进展有关，术后还需应用抗栓药物抗凝祛聚治疗，如：低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维等。其他治疗包括： 监测凝血功能，预防性抗炎、降脂，扩血管，糖尿病和高血压患者控制好血糖和血压，定期复查随访等。,2018/1/23,消化内科,36,支架介入的并发症,主要有动脉夹层，穿刺处血肿、假性动脉瘤，以及SMA支架植入后再狭窄或闭塞等。甚至发生肠系膜下动脉破裂出血。,2018/1/23,消化内科,37,支架介入的并发症的预防,当SMA为重度狭窄时，以直径3mm左右小球囊行预扩张，助于支架的输送、放置及防止动脉出现夹层或破裂。术前及术后常规监测凝血指标变化，给予惠加强及泰胃美口服保护胃粘膜，预防出血性并发症，尤其是应急性溃疡，消化道出血。缺血再灌注损伤：肝、肾功能的变化等。,2018/1/23,消化内科,38,预防规律运动可以降低血栓的发生率；控制体重，研究发现不运动的肥胖者(BWI 30)比体瘦者(BWI 25)易发血栓的几率超过四倍；避免或纠正高凝状态，治疗基础疾病；静脉血栓多与血流缓慢和引流不畅有关，应着重避免引起血流减慢的因素：病人术后应尽早离床活动，长时间飞行者要注意定期活动下肢。,2018/1/23,消化内科,39,病例资料,【例1】男，67岁。因腹痛、腹胀、停止排便及排气3天入院。查体：体温38.4，腹部稍膨隆，左中腹可见肠型，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。腹部X线示左中腹多个大小不等阶梯样液平，血WBC 13.6109/L，腹腔穿刺抽出血性腹水，诊断为绞窄性肠梗阻，行急诊手术。术中见：腹腔内有2000ml血性腹水，空肠大部、回肠、回盲部及部分升结肠坏死，小肠系膜高度水肿，未触及动脉搏动。遂行坏死肠管及系膜切除，并外置血运可疑的上段空肠肠管约70cm。术后病理报告：MVT并广泛肠坏死。继续抗凝治疗无明显效果，3天后外置肠管坏死加重，导致患者多脏器功能衰竭死亡。,2018/1/23,消化内科,40,【例2】 男，50岁。因间歇性腹痛伴阵发性绞痛1个月，腹痛加剧1天，且无排便、排气入院。查体：体温