儿科肺炎PPT课件

1,儿科肺炎相关 临床问题,2,广义的肺炎是综合征，指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原体微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。尽管有呼吸道症状体征和肺部影像学改变等共性，但临床病因、发病机制、病程和预后则各异,3,肺炎是一 种综合症,多种病因/多机制（动态变化/重叠/交替）疾病诊断既是“实在”又是一种“解释模型”是为病人寻找最佳治疗方法的过程。肺炎机制分析的要点： 是否有小气道梗阻（毛细支气管肺炎） 感染免疫或自身免疫机制 先天或后天解剖结构性异常Pediatr Crit Care Med2005;6suppl:s913肺炎的定义和诊断标准 实用儿科临床杂志 2006，21（16）：1118,4,目前对肺炎定位的偏移和误区,把肺炎均视为感染性，寻找其单一固定的病原体是否肺炎？只作”是或不是”,把呼吸道和肺部病变绝对割裂，不作“侵袭性或过敏性”；“气道阻塞性或肺实质限制性”病变区别“肺炎恐惧”（必须输液;必须住院）用“婴幼儿重症肺炎，心衰”解释多数危重症(合并肾衰/中毒性脑病/DIC/);忽略了重症肺炎与全身疾病关系(sepsis/自身免疫病/全身疾病的肺部表现(手足口/先心病/代谢遗传病),5,“小儿重症肺炎” 的涵义,肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症肺炎伴有先天性心脏病，免疫功能缺陷，先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎，包括毛细支气管（肺）炎和一般支气管肺炎肺炎引起sepsis、严重sepsis、感染性休克和MODS(多器官功能障碍) 急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS),可视为重症肺炎的特殊类型或严重sepsis靶器官的损伤重症患儿的肺炎,主要指住PICU、NICU的肺炎患儿,包括呼吸机相关肺炎。,6,小儿重症肺炎病原体的演变,强从单一病原体疾病到综合症： 致病性：麻疹 腺病毒 金葡 肺炎链球菌 条件致病性微生物：支/衣原体，病毒 RSV/ 军团菌/H2N1/真菌/不明原因病原体混合性(840%):小于1岁占37.6%病毒+细菌；年长儿为细菌+非典型微生物交替性、反复性趋势：条件致病微生物增加，百日咳/麻疹/2060%无法病原学确诊,7,图 小儿重症肺炎发生发展过程,通气/换气障碍,免疫/凝血障碍,8,婴儿肺炎综合征,60%临床：无热92%;细罗音(Crackles)75%；咳嗽50%;低氧血症50%；喘息(wheezing)30 ;梗阻呼吸障碍 (apnea)10% Pediatric Critical Care 2ed;p1072,9,婴儿肺炎表现的趋势性变化,社区获得性肺炎(CAP)多见;单纯病毒性多见，随年龄增长而下降RSV、腺病毒、流感病毒和副流感病毒但是存在多种型变异早产儿低体重儿；NICU治疗后恢复儿；用氧，激素，呼吸支持等小婴儿,10,国内小婴儿肺炎综合征 1.,06个月； 无热性肺炎(或低热)； 全呼吸道肺炎(常起病于感冒，鼻堵流涕咳嗽有痰嗓子 咕噜)；病程迁延、反复； 常伴腹泻。 注意：此处的小婴儿肺炎综合征，不包括毛细支气管肺炎和喘息性肺炎(多由呼吸道合胞病毒)发病机制：多样性 感染：社区家庭内起病。常混合性包括：RSV或巨细胞包涵体病毒、衣原体、支原体和条件致病菌过敏:A.来自空气，加湿器咳嗽、空气清净剂、消毒剂吸入性呼吸道炎等家具、玩具、地毯、宠物或香烟烟雾等。如室内电器和化学剂使用不当和过度使用，巴氏消毒液来苏儿消毒液,11,国内小婴儿肺炎综合征 2.,B.辅食过敏。奶粉、母乳或混合喂养儿,辅食可同时或先后、交替出现消化道过敏症状：腹泻、呕吐、吃奶睡眠中翻转不安、易激惹。重者可以不吃奶或吃奶时打挺，大便血丝便或血块痢疾样便 感染/过敏互为因果,是一个系统、一个综合征 先天性或生长发育过程中的解剖生理功能不全性的问题： 鼻咽部结构异常，喉软骨发育不全；咽部肌肉吞燕功能协调差；鼻后孔相对性狭窄，食道下部张力压力相对低下所致的胃食道反流；小儿胸腺、PDA/ASD/VSD；早产、低出生体重儿的慢性肺疾患。多数可以在成长发育过程中完善： 各种医源性或人为因素原因；过度输液、抗生素滥用或祛痰剂等过度用药。,12,曲霉菌肺炎,侵袭性肺曲霉病 真菌球型肺曲霉病(肺曲霉球) 过敏性支气管-肺曲霉病（变应性肺曲霉病；IgE介导/嗜酸细胞增多/菌丝播散性曲霉病(全身性曲霉病)，常见慢性或消耗性疾病免疫低下，类似念珠菌败血症和G-菌败血症表现，播散性感染（肺/肾/消化道/脑/肝/腹腔） 特点：发病急剧进展迅速死亡率高,13,刘 女 13岁特发性间质肺炎伴反复感染2008,12,06入内呼吸科，转PICU,09,02,12死于非特异性炎症/Tb+真菌重叠交替感染,14,肺间质和间质性肺疾病的概念,狭义的肺间质被理解为肺泡间隔，不涉及肺泡和毛细血管肺间质是肺内支持组织包括： 疏松结缔组织（占2/3）：支气管血管周围鞘/小叶间隔/脏层胸膜 实质间质（占1/3）：肺泡壁注：目前英文文献有两种术语：间质性肺疾病(Interstitial lung disease ILD);弥漫性实质性肺疾病(Diffuse parenchymal lung disease DPLD ).从字面看容易造成肺部间质和实质不同受损错觉，而本质是指间实质均受累，以多病因所致炎症，进而发生纤维化，表现限制性肺（氧合）功能障碍为主的弥漫性肺疾病(200多种),15,肺泡和肺间质病变影像学变化,肺泡病变：阴影密度升高 边缘不规则或呈绒毛状；密度增高并融合支气管充气象和“轮廓征”，常累及肺野中央，多呈蝶翼样形态间质病变：小结节状、线样或网状阴影，不融合，多呈弥漫性分布,16,小儿病毒/支原体肺炎特征,可小范围流行/广泛性传染症状体征不典型：轻(呼感)/重(RDS)；干咳/喘重；罗音少/一过性；肺外损害多；影像学：多样性、多变形、广泛性、治疗效果差机制：细胞内寄生，需要细胞内(靶效应药)，从干扰蛋白合成/DNA转录转、译等复制过程治疗（大环内酯类、利福平、喹诺酮）抗病毒药：达菲(N-乙酰酶抑制剂)2mg/kg.次，bid,po,17,影像学表现,动态比静态更重要(分布象限、广泛性) （细胞因子风暴/介质瀑布：从局部肺段/叶/对策肺）静态描述： 高密度影 网状影：网点样、线状 结节状 胸腔积液20% 肺不张10% 低密度影 游走性 云雾状肺病变2-3W吸收，完全吸收4-6W,18,重症支原体肺炎临床特征,（1）病情重：持续高热、剧烈咳嗽 （2）对大环内酯类抗生素治疗无明显反应 （3）易发生合并症 ALI/ARDS （4）多脏器亲嗜性 MOD/MODS？,领会和实践sepsis新概念 中华儿科杂志 2006，44（8）：566,19,重症支原体肺炎影像学表现,(1) 双侧或单侧大叶高密度的肺实变，合并中至大量胸腔积液。可有肺组织坏死。 (2) 影像学表现为双侧肺弥漫性间质性浸润。,20,合 并 症,急性期肝、心肌等损害、类川崎病样表现 SIRS、ALI、ARDS 慢性期或后遗症期 肺不张, 合并局限性闭塞性支气管炎 间质性肺炎、肺不张，合并广泛闭塞性支气管炎,21,文献报道重症MPP病例,肺脓肿、坏死性肺炎，呼衰、 DIC、 闭塞性支气管炎 手术切除肺叶 大量胸腔积液,22,重症支原体肺炎的诊断,抗体4倍升高或 1次抗体阳性+PCR阳性 外文献依据为抗体检查阳性(发病7天后，效价 1：16以上，转阴3-6月）+SIRS/sepsis/severe sepsis炎性指标： 中性粒细胞、血沉、CRP升高（100mg/L） 凝血象,23,药物配伍,1、序贯治疗：疗效相同（红霉素7天-10天后，临床症状稳定好转后，改用阿奇霉素口服，轻症3-4W，重症5-6W） 2、同时应用：红霉素静点+阿奇霉素口服（协同？耐药机制不同？便于序贯？） 3、大环内酯类内酰胺类,24,目前对两药配伍的认识,内酰胺类 繁殖期杀菌剂 影响细胞壁生成大环内酯类有强通透性 在巨噬细胞内浓度高2030倍 至病灶后再释放出来，同时破坏菌壁完整性，影响其主动排泄系统有利内酰胺浓度维持,25,应用方法的思考,用药顺序，先杀菌剂/后抑 菌； 在存在细菌生物被膜时，给低 于MIC值剂量的大环内酯类和足量的内酰胺大环内酯类 快速抑菌剂阻断蛋白合成,26,实施免疫调节的思维,营养免疫支持 精神/神经-内分泌-免疫网络系统 非特异性免疫/先天性免疫 特异性免疫/获得性免疫 SIRS/sepsis免疫紊乱： （非特异性免疫过度/特异性免疫不足）,27,IVIG的应用,150400mg/kg 每34w一次，以Ig水平保持45g/L以上为宜。 200300mg/kg23天重复一次。共用2次免疫调节：400mg/kg35天；12g1天早产儿新生儿：母亲Ig在孕32周后才通过胎盘，故早产儿极少获得母体Ig,加之骨髓中性粒细胞储备不足吞噬及细胞内杀菌能力缺陷及B细胞合成新抗体能力不足。 预防：生后4小时内用0.250.5/kg,一周后重复一次；治疗感染0.51g/kg,28,丙球对重症肺炎治疗作用机制,免疫调节 功能性封闭巨噬细胞(Fc)受体 抑制补体介导的免疫损伤 调节细胞因子和细胞因子拮抗物的产生 循环中自身抗体滴度迅速下降 提高循环血中抗体水平 直接发挥被动体液免疫作用,29,乌司他丁,乌司他丁(Ulinastatin UTI) 蛋白酶抑制剂。系统性炎症时，多形核白细胞的弹性硬蛋白酶(PMN- elastase)激活释放增加。 用法： 3000U5000U/kg，次。3次/日，缓慢静脉注射，连续59日左右。,30,UTI的药理作用及应用, 抑制多形核中性粒细胞-弹性硬蛋白酶(PMN- elastase)释放； 抑制免疫细胞活化； 消除过多的氧化物； 抑制单核细胞产生细胞因子（TNF-、IL-1和 IL-6）。,31,HAP/ VAP治疗,612例革兰阴性杆菌血流感染 感染患者无论其基础病严重程度如 何，只要起始抗生素治疗得当，都可 以使病死率降低50% 起始抗生素治疗得当可以使感染中毒性休克的发生率减低50% Kreger. Am J Med 1980;68:344355,32,呼吸机相肺炎,. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55,存活率,抗生素治疗不当对病死率的影响,33,Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155,492 例菌血症APACHE II 分值: 23.4 (8.7)外科病人 (30.3%)内科病人 (69.7&),p0.001,治疗得当,治疗不当,0,30,50,10,机械通气时间,20,40,ICU住院时间,p0.001,p24小时院内死亡率：在研究期间入院后发生的患者死亡。,30 Iregui M, Ward S, et al. Chest 2002;122:262-268.,一项在美国ICU107例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示,P 5天，MV4天需氧GNB (40%60%)铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属粘质沙雷氏菌 金黄色葡(20%40%):MRSA军团菌(0%40%),Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,38,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯的抗菌作用特点是：易进入细菌外膜，有特殊通透性；与细菌中所有PBPs都具有较强的亲和力，特别是与PBP2优先结合;有极强的-内酰胺酶稳定性；有明显的后效应；具有快速杀菌作用。 碳青霉烯类抗生素具有高效、广谱、耐酶三大特征，已成为治疗严重院内感染、混合感染以及多重耐药菌感染的有效药物。,39,A. Torres, S. Ewig, et al. Intensive Care Med 2008; October 6.,欧洲三个学会ERS, ESC和ESI对院内感染肺炎病原菌碳青霉烯类药物评价,碳青霉烯类属于广谱抗菌药物，对多种革兰阴性和阳性菌，包括厌氧菌都有抗菌活性：对铜绿假单胞菌敏感性与其他药物相似对鲍曼不动杆菌的耐药性低对产ESBL的肺炎克雷伯菌体外抗菌最有效的药物对95%临床分离的肠杆菌科细菌碳青霉烯类优于头孢菌素类，亚胺培南与美罗培南作用相似,40,Trouillet et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531539,氨曲南 +阿米卡星 +万古霉素,0,50,60,70,80,90,100,哌拉西林/他唑巴坦 +阿米卡星 + 万古霉素,头孢他定 +阿米卡星 + 万古霉素,亚胺培南 +阿米卡星 + 万古霉素,所有