创伤PPT课件

外科学,创 伤,薛旭红 讲师 山西医科大学第二临床医学院外科教研室,（ Trauma ）,交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多 多发伤多、复合伤多 伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高,创伤-现代文明的孪生兄弟,创伤占急诊病人的 30% 创伤 50% 以上由交通事故引起 全国每年因交通死亡人数超过 7万 创伤占 14 岁儿童死亡率 52% 国际上 34 岁以下人群中，创伤是第 1 位死因,创伤外科,逐步发展为一门独立的学科院前急救 创伤的诊断和急救技术,创伤的定义、分类 创伤的病理生理及其修复的特点 创伤的诊断与治疗原则 浅部软组织创伤,创 伤（ Trauma ）,学习内容,第一节 创伤概论,创伤的定义,创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。 人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。 机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍,分类的目的,创伤的分类,便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟 定救治措施 便于资料的整理分析，有利于科学研究,按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按伤情轻重,创伤的分类,刺伤、切割伤 挫伤、挤压伤 擦伤、撕裂伤 火器伤 冲击伤,按致伤原因分类,创伤的分类,按致伤原因分类,创伤的分类,手背切割伤,按致伤原因分类,创伤的分类,膝部火器伤,颅脑伤 胸部伤腹部伤肢体伤,按受伤部位、组织器官分类,创伤的分类,闭合性创伤 开放性创伤 受到不同程度的污染,按伤后皮肤是否完整分类,创伤的分类,常见的开放性创伤,擦伤撕裂伤切伤和砍伤刺伤,创伤的分类,常见的闭合性创伤,挫伤挤压伤扭伤震荡伤关节脱位和半脱位闭合性骨折闭合性内脏伤,创伤的分类,指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，分轻伤、中等伤与重伤。 轻伤主要是局部软组织伤中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能力，需手术重伤是危及生命治愈后有残疾,按伤情轻重分类,创伤的分类,切线伤： 体表切线方向沟槽伤道贯通伤： 有入口和出口盲管伤： 有入口无出口（也称穿透伤）反跳伤 入口和出口集中于一点,创伤的分类,按伤道形态分类,按伤道形态分类,反跳伤,盲管伤,切线伤,贯通伤,创伤的分类,总分 020分；03分，轻伤；420分，重伤,9分，轻或中度伤；1016分，重伤；17分，极重伤,创伤的评估,创伤病理,局部反应：炎症反应,第一阶段：组织变性坏死 第二阶段：充血和渗出 第三阶段：增生,创伤病理,局部反应：炎症反应,创伤病理,局部反应：炎症反应,疼痛-组织内压增高、缓激肽释放 局部肿胀 -充血渗出 临床症状的程度大多在4872h达到高峰,炎症对组织修复的有利作用,WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 纤维蛋白的填充和支架作用 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,炎症对组织修复的不利作用,大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高， 阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,创伤病理,全身反应：非特异性应激反应,代谢反应 神经内分泌反应 心血管反应 脏器反应 血液系统反应,创伤病理,（1）体温 创伤较重可有发热，原因有三： 炎性介质作用于体温中枢 并发感染 体温中枢受累，发生高热和低温,全身性反应-应激效应及炎性介质和大量细胞因子释放,创伤病理,由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、交感N和肾上腺髓质轴可出现应激效应。体内ACTH、抗利尿激素（ADH）、生长激素、胰高血糖素、儿荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状腺素分泌增加。,神经、内分泌变化,创伤病理,能量代谢增高（消耗），基础代谢率糖代谢紊乱，糖异生增加蛋白质分解加速、脂肪分解加速 体重下降,代谢变化,创伤病理,降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的发生率。,免疫功能变化,创伤并发症,创伤的修复（Repair）,创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞间质、充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织,理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难,组织修复的过程,纤维蛋白充填，止血和封闭创面，减轻损伤。 细胞增生 切割伤后6h，伤口边缘出现成纤维细胞；2448h有血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管 组织塑形 瘢痕内胶原和其他基质有一部分转化吸收，使软化并保持张力强度,成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）,感染：最常见的障碍因素 异物存留或血肿：易并发感染， 机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生 组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍 ，清除缺血缺氧所产生的组织产物 药剂,不利于创伤修复的因素,全身性疾病 低蛋白血症 糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人： 抗癌药和放疗, 维生素C缺乏，微量元素缺少 局部制动不够,不利于创伤修复的因素,伤口愈合：,一期愈合 二期愈合,创伤的愈合,组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）,组织修复以纤维组织为主,伤口愈合：,一期愈合 二期愈合,一期愈合伤口疤痕组织少多见于清洁伤口愈合,二期愈合伤口特点是疤痕组织多，多见于感染伤口愈合,创伤的愈合,影响愈合的局部因素,局部的血液循环 伤处固定 感染,异物 伤口处理 软组织缺损,影响愈合的全身因素,营养 年龄、体质 内分泌及水电解质紊乱 慢性消耗性疾病,第二节 创伤的诊断与治疗,创伤的诊断,受伤史 受伤情况: 致伤原因 受伤的时间和地点 受伤时的体位 伤后表现及其演变过程 伤前情况,创伤的诊断,体格检查 初步检查:呼吸、脉搏、血压、体温、意识状态、 面容、体位姿势等 详细检查:CRASHPLAN检诊程序 心脏(C)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、 头部(H)、骨盆(P)、肢体(L)、动脉(A)、 神经(N) 伤口检查:伤口形状、大小、边缘、深度及污染情 况、出血的性状、外露组织、异物存留 伤道位置,入口和出口,创伤的诊断,辅助检查 实验室检查: 常规检查，电解质检查 穿刺和导管检查 影像学检查: X线平片，MRI，CT 必要时手术探查,注 意 点 Attentions,危重情况立即抢救 检查步骤尽量简捷 重视明显部位，查找隐蔽损伤 处理成批伤员，分清轻重缓急 难以确诊时，严密观察,急救 复苏：用于心跳、呼吸骤停时,胸外心脏按压一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交界处，另一手掌呈直角交叉压于其上；前臂与伤员胸部垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压速度为每分钟100次，按压/松开时间1：1每按压30次，行人工呼吸2次必要时行电击除颤,创伤的处理,通 气 恢复呼吸道通畅 止 血 防止失血性休克 包 扎 保护伤口、减少污染 固 定 减轻疼痛、防治休克 搬 运 背、夹、拖、抬、架,急救五项基本技术,火线急救,创伤的处理,口对口人工呼吸,简易呼吸器人工呼吸,创伤的处理,通气,通气,呼吸道阻塞原因异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤血肿压迫：多见于颈部血管伤气管受损：多见于颈部伤伤员昏迷：多见于颅脑伤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤,创伤的处理,提颏法通气,托下颌法通气,口咽通气管通气,通气,喉罩通气,环甲膜穿刺通气,通气,环甲膜切开通气,通气,出血种类,动脉性：血色鲜红，呈搏动性静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多微血管：大多只从伤口渗出，常能自然止血,止血,止血方法,止血,指压法：动脉性压迫包扎法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管止血带法：动脉性或大静脉,指压止血法（用于动脉出血的临时止血）,止血,橡皮止血带止血法,止血,必需做显著标志，注明时间止血带须置伤口近心端每1小时放松12分钟避免直接与皮肤接触避免压迫神经使用时间不宜超过5小时,三角巾头部包扎法,三角巾风帽式包扎法,包扎,三角巾胸(背)包扎法,三角巾腹部包扎法,包扎,三角巾手部包扎法,三角巾上肢悬吊包扎法,包扎,绷带回返包扎法,绷带螺旋反折包扎法,包扎,脑组织及腹腔脏器脱出包扎法,包扎,卷式可塑性夹板固定方法（该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）,固定,前臂夹板固定法,上臂夹板固定法,下腿固定于健肢,小腿夹板固定,固定,股骨骨折夹板固定法,骨盆骨折简易固定法,固定,固定范围示意图(圆点代表伤处，条形部位代表应固定的范围),固定,单人搬运,搬运,单人搬运,搬运,双人搬运,搬运,创伤的处理,判断伤情: 致命性创伤，手术治疗 平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备 潜在性创伤，密切观察，进一步检查 呼吸支持: 胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧 循环支持: 积极抗休克,进一步救治,镇静止痛：哌替啶75100mg 或 盐酸吗啡510mg防治感染：破伤风抗毒素， 抗生素密切观察：监测和进一步检查支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡 营养支持,创伤的处理,进一步救治,迅速评估伤情,通气、心肺复苏、止血等,了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查,实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查,确定性治疗,有无威胁生命的紧急情况,有,无,急救程序,创伤的处理,伤员分类,轻度伤,归队,中、重度伤,必要的紧急救治，稳定伤情,后送,进一步分类,急救或确定性治疗,现场,医院,批量伤员的救治,创伤的处理,软组织闭合性创伤的治疗 临床表现: 局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红 继而转为皮下青紫瘀斑 治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗） 挫伤后有血肿形成时，可加压包扎 强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤 闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动 重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗,创伤的处理,开放性创伤的处理 清洁伤口: 无菌手术切口，可以直接缝合 污染伤口: 细菌污染但尚未构成感染 清创后一期缝合或二期缝合 感染伤口：伤口已发生感染 先引流，再作其他处理,创伤的处理,清创术 时机：伤后68小时内 越早越好 步骤：,先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾,创伤的处理, 沿原伤口切除创缘皮肤12mm，必要时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开 经关节的切口应作S形切开,创伤的处理, 切开深筋膜,切除失活组织， 清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖,创伤的处理, 取出游离污染的碎骨片 注意：与骨膜相连的大骨片应保留,创伤的处理,彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗,创伤的处理,骨折对位,缝合筋膜,注意：这两项措施主要用于平时创伤清创,创伤的处理, 缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创 如伤口张力大，可行减张缝合,创伤的处理,战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）,创伤的处理,长约1cm的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布,浅表小伤口的处理,伤后8-12小时内，清创 ，暂不缝合，纱条引流伤后6-8小时内，行清创缝合 24-48小时后伤口无感染，结扎缝线若有伤口感染，则按感染伤口处理,一般伤口的处理,用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引流脓液，同时促使肉芽组织生长 伤口脓液呈绿色-苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿-高渗盐水湿敷 肉芽生长过多-10硝酸银涂擦+盐水擦洗,感染伤口的处理,第三节 战伤救治原则,战伤救治的特点 大批伤员 野战环境（气候，地形，常需转移） 资源有限（人员，物资缺乏） 分级救治（伤员需多次转运）,火器伤处理原则 组织损伤分区,伤道,火器伤处理原则 全面了解伤情 优先处理