肺部感染PPT课件

肺部感染,肺部感染指各类病原体(细菌.病毒.真菌等)引起的气管-支气管和肺实质的感染,亦称下呼吸道感染.其中以感染性肺炎最常见.按解剖部位区分: 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎.,大叶性肺炎病变占据整个大叶，病理改变：暗红色，切面有血性液体溢出；肺泡腔内见大量吞噬细胞、中性粒细胞。,大叶性肺炎,肺炎克雷伯杆菌肺炎肺组织特殊染色：吞噬细胞胞浆内见大量棒状克雷伯杆菌,小叶性肺炎,双肺散在多发渗出病变金葡菌 性肺炎：进展快，病情重。,真菌性肺炎68岁男性 肿瘤化疗期间咳嗽发热，经皮穿刺证实曲菌感染。,间质性肺炎病变为弥漫性、散在性、边缘性，中下肺野多于上肺野；可呈毛玻璃状、小结节样、网状、肺大泡影；晚期：肺容积缩小，以下肺显著，呈蜂窝肺。,间质性肺炎病理切片：肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，部分肺泡腔变窄。,间质性肺炎,按病原学分类： 肺炎链球菌性肺炎 流感杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎葡萄球菌 性肺炎绿脓杆菌性肺炎大肠杆菌性肺炎非典型肺炎痰培养特异性差,分类困难.,进入抗生素时代，由于社会人口老龄化，免疫损害宿主增加，病原体变迁，抗生素耐药性上升，肺感染仍然是威胁人类健康的重要疾病，诊断治疗面临许多新问题。各国均有肺感染诊断治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 2006年我国指南对99年草案进行修改指导临床建立可靠诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后避免不适当经验性治疗疗效，减少抗生素选择压力；延缓耐药，节约卫生资源等方面发挥积极作用。,社区获得性肺炎 CAP定义在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎.,在世界范围内社区获得性肺炎的发病率高,病死率高,各年龄段均可患病.可表现为: 急性自限性感染. 危及生命的重症肺炎. 致残性慢性肺病国外统计：发病率 5-11例次/1000人.年 美国每年CAP约560万, 直接医疗费用84-100亿美元。CAP总体病死率不高，但发病人数多，所以位列致死疾病序列表前列。,中国CAP抽样调查 (中华医学会继教教材,呼吸学新进展2005.2)北京地区 103例 细菌感染率27.2% (主要为肺炎链球菌/流感嗜血杆菌) 非典型病原体感染率26.2% (主要为肺炎支原体)上海地区 224例 细菌感染率21.7% (流感嗜血杆菌/肺炎链球菌/肺炎克雷伯杆菌) 非典型病原体感染率33.6% (主要为肺炎支原体)大约50%的病例未查出任何致病菌/非典型病原体证据 肺炎链球菌 / 流感嗜血杆菌分离率低,新近2项研究证实我国成人CAP特点：肺炎支原体感染率 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 已成为首要致病原细菌合并非典型病原体的混合感染在成人CAP中占相当高的比例，在2项研究中均 10%。尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染、细菌合并病毒感染较常见。与单纯病原感染相比，混合感染的治疗难度更大，应引起足够重视。,CAP病原学特点（构成情况、耐药情况）的变化新抗生素使用新的循证医学证据出现 指南需定期评价和修订,CAP的临床诊断依据1. 新近出现的咳嗽咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴/不伴胸痛.2. 发热3. 肺实变体症和/或湿性罗音4. WBC 10x109/L或 105cfu/ml（半定量培养，BALF标本104cfu/ml（），防污染刷检及BALF标本103cfu/ml（）； 呼吸道标本培养到肺炎支原体/衣原体/军团菌; 血清肺炎衣原体/支原体/军团菌抗体滴度呈4倍及4倍以上增高;嗜肺军团菌1型尿抗原（酶联免疫测定法）检测阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍及4倍以上变化肺炎链球菌尿抗原（免疫层析法）检测阳性（儿童除外）；,(2)有意义: 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+);合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致; 入院3天内多次培养到相同细菌; 血清肺炎衣原体抗体滴度增高 1:32;血清嗜肺军团菌抗体滴度一次增高达 1:320; 间接荧光试验 1:256 / 4倍增高达 1:128.(3)无意义: 痰培养有上R道正常菌群细菌(草绿链.表葡菌等);痰培养为多种病原菌少量生长( 2W需胸部X线检查. 预后 良好,慢性支气管炎急性发作 常见病原 病毒20一50%, 衣原体5%, 支原体 65岁; （2）存在慢性基础疾病或相关因素COPD 糖尿病 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素1年内有CAP住院史 精神状态改变; 脾切除术后 慢性酗酒 / 营养不良;(3)体征异常 R 30次 / 分; P 120次 / 分; BP 40或 20或 50mmHg; SCr 106 / BUN 7.1; Hb 1个肺叶; 出现空洞、病变迅速扩展;/ 胸腔积液;,重症社区获得性肺炎 （SCAP）早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎.适当抗生素治疗能降低SCAP的病死率， 但仍有4070%的SCAP不能得到病原学诊断， 许多初始抗生素治疗是经验性用药。临床上关注的热点新发呼吸道传染病的睛雨表,SCAP流行病学和病死率:SCAP 发病率： 535% 病死率 ： 2050%，SCAP患者最常见死亡原因：顽固性低氧，难治性休克， 与肺炎相关的其他并发症，尤其多器官功能衰竭SCAP病死率呈年龄依赖性, 84岁 38%.1993年美国胸科学会(ATS)提出SCAP诊断标准该标准成为近10年SCAP诊断标准的基点.,重症肺炎诊断标准（出现下列1项或1项以上者）1、意识障碍2、呼吸困难， 频率30次/分。3、低氧血症， 吸氧3-5升/分条件下，PaO2 50%。7、少尿 20ml/h 或 80ml/4h， 或急性肾功能衰竭需透析具有严重基础性疾病，高热、体温不升、高危病原体感染、免疫抑制等视为预后危险因素。特别警惕不明原因的重症肺炎！,重症社区获得性肺炎 （SCAP）病原体肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、病毒、真菌等等 SCAP是病毒和细菌的感染所致，它引起全身炎症反应进而导致多器官功能障碍综合症，是机体防御机制过度激活引起的自身破坏。,典型事件1997年中国香港1名3岁男童因高热，咳嗽，呼吸困难抢救无效死亡，随后又有数人几乎同样症状，迅速发展成ARDS死亡。上述病例均确诊为禽流感病毒感染，这是全球首例禽流感病毒感染人类致死的报道，此次香港禽流感共造成18人发病，6人死亡。,2005. 10.16 中国湖南 贺某.女. 12岁，发热咳嗽，呼吸困难，1天后抢救无效死亡；2天后10.18 另一9岁男童（先证病人之弟） 出现咳嗽发热，双肺斑片影及肺纹理紊乱， 11.12日临床治愈出院。后经证实为禽流感病毒感染。2005 年 10 月-2007.10，我国内地已经发现了人感染高致病性禽流感病例 21 例，死亡 14 例。2008年冬2009年初我国报告高致病性禽流感病例 8例，死亡 6 例（贵州贵阳发病1例，经救治痊愈）。,禽流感患者，发热咳嗽，进行性呼吸困难。图片D，E，F分别为病程第5，7，10天，显示病变进展迅速。,第5天,第7天,第10天,（A）H5N1甲型禽流感病人，（B）5天后X片双肺全部受累，病变进展快，ARDS死亡。,2002年11月，中国佛山1 例中年男性首发高热咳嗽，肺部大片阴影迅速扩展，抢救无效死亡；而且参加抢救的医务人员及家属数十人感染不明原因重症肺炎;随后香港，安徽，北京等地均报告发现重症呼吸道传染病，定名为“非典” 肺炎。 根据WHO统计，20022003年全球共30多个国家和地区8000多人感染“非典”病毒，其中700多人死亡，病死率9%左右。我国大陆报告 SARS 病例 5327 例，死亡 348 人,是一种因感染相关冠状病毒而导致的以发热、干咳、胸闷为主要症状，严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭的一种新的呼吸道传染病。SARS（严重急性呼吸综合征）,SARS病毒电镜图,女 39 发热1周，腹泻恶心呕吐，住院5天出现咳嗽气短，胸片双下斑片影（A）24小时后病变进展呈双肺弥漫病变死亡（B），符合ARDS。,2005.10 加拿大不列颠哥伦布老年护理院出现不明原因呼吸道疾病，共导致16人死亡，数十人感染，引起附近居民高度恐慌，卫生部门最后确定为军团菌感染。,.,关.,社区获得性肺炎 （ CAP）治疗,CAP经验治疗方案一代头孢菌素或青霉素类+大环内酯类（无基础疾病患者）2.二代头孢菌素或B-内酰胺类/ B-内酰胺酶抑制剂 或联合大环内酯类、氟喹诺酮类。3.青霉素类或一代头孢菌素，联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类 （老年，有基础疾病，重症病人）,CAP经验治疗方案4、疑有吸入因素应选择氨苄西林/舒巴坦纳、阿莫西林/克拉维酸等具有抗厌氧菌作用的药物或联合应用甲硝睉、克林霉素等。也可用喹诺酮类药物。5、对怀疑感染流感病毒的患者目前不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有发病时间 60%欧美国家 30%中国最新流行病学研究（7个城市，12家医院）：对青霉素总耐药率 20.5% ，高水平耐药菌株（PRSP）2.9%青霉素/氨基青霉素等B-内酰胺类抗生素在我国CAP经验性治疗中仍有应用价值,CAP经验性抗菌药物介绍大环内酯类指南中虽然将大环类抗生素作为一线抗感染药物，但中国细菌耐药监测研究组2003年的调查显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有高耐药率红霉素耐药率73.3%近期研究证实对阿奇霉素耐药率75.4%美国、英国、加拿大等国家肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率30% 成人CAP初始经验性治疗，大环类抗生素适用以下情况：临床怀疑非典型病原体感染重症CAP需要同时覆盖细菌与非典型病原菌,CAP经验性抗菌药物介绍新喹诺酮类药物左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星就CAP常见致病菌而言，新喹诺酮类药物的敏感率和体外抗菌活性均优于青霉素类和大环内酯类抗生素。美国疾控中心耐药性肺炎链球菌治疗工作组不主张将喹诺酮类药物用于CAP一线治疗，主要对各药物之间存在交叉耐药性存有疑虑。此类药物有潜在的致畸和影响幼年动物骨关节发育作用，孕妇、儿童不宜使用。,CAP初始治疗后评价和处理 ！初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价（白细胞和胸片吸收恢复一般较慢）症状改善可维持原治疗或改用同类药物降级治疗初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化视为治疗无效，考虑： 药物未覆盖致病菌或细菌耐药，可重复检查病原菌、 调整治疗方案。 特殊病原菌感染：结核菌、真菌、病毒等， 进一步作临床分析及病原菌检查。 出现并发症或有影响疗效的宿主因素， 应进一步检查确认，进行相应处理。 诊断错误，重新核实，明确是否非感染性疾病,重症CAP治疗抗感染治疗- “ 降阶梯治疗 ” 策略是近年来重要的治疗学进展之一，在国际上已得到广泛认可。第一阶段：采用强力广谱抗生素经验性治疗。第二阶段：获得可靠的细菌培养和药敏结果后及时 换用窄谱抗生素。目的：减少细菌耐药、 改善患者预后、避免广谱抗生素不良反应及并发症、优化治疗成本。,SCAP抗生素经验治疗方案A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素方案1.头孢曲松/头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类2.静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类3.静脉注射B-内酰胺类/ B-内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类4.厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素方案（肺结构病变、应用皮质激素、近1月内用抗生素7天以上、白细胞降低）1.具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联合氨基糖苷类2.具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类3. .静脉注射环丙沙星/左氧氟沙星联合氨基糖苷类,SCAP抗生素经验性治疗开始时间入院后4小时内，最迟不晚于8小时（确诊后1小时）早期使用抗生素可提高SCAP的存活率，降低病死率，缩短住院时间。SCAP抗生素治疗疗程SCAP患者的一般疗程是710天铜绿假单胞菌或军团菌感染治疗时间延长至1021天基础疾病、菌血症、肺外疾病、宿主反应等可影响治疗效果治疗效果不佳的危重病人应考虑真菌感染，应尽早明确病原体，必要时经验性抗真菌治疗。抗真菌疗程612周或更长。, 抗炎症介质治疗： 肾上腺皮质激素具有多种药理机制，其抗炎，抗内毒素作用有助于稳定机体在应激状态下的内环境，减缓过度的炎症反应及所致后果。中小剂量使用可改善患者气体交换，纠正患者顽固性缺氧，改善肺损伤评分，缩短上机时间，改善脓毒性休克患者的预后。减少重症肺炎病死率和住院时间。 药物剂量：氢化可的松50mg.vi，1次 /