耳部和涎腺医学PPT

头颈部影像学诊断,耳部(Ear),耳部,检查技术X线平片CT：首选高分辨CT（HRCT）MRI平扫和增强内耳水成像MRI:听神经病变最佳影像检查技术,大体解剖,外耳道中耳鼓室面神经管：迷路段、鼓室段、乳突段鼓窦（乳突窦）乳突咽鼓管内耳骨迷路：前庭、骨半规管（外、上、后）及耳蜗膜迷路,正常表现,面神经管,在颞骨内分为3段迷路段：内耳道底至膝状神经节鼓室段：膝状神经节至锥隆起前端乳突段：锥隆起至茎乳孔,耳部,基本病变外耳道软组织肿块外耳道闭锁鼓室或乳突窦肿块乳突气房积液内听道增宽或听神经肿块,耳部病变,常见病变先天性病变外伤：骨折炎症：慢性中耳炎（chronic otitis media）肿瘤性病变：副神经节瘤（paraganglioma）,一、先天性病变,外中耳畸形外耳道骨性狭窄垂直外耳道外耳道骨性闭锁及膜性闭锁听小骨发育畸形面神经管走行异常,先天性内耳畸形骨迷路发育异常：Michel畸形、耳蜗发育畸形、共腔畸形、Mondini畸形、半规管发育不全、大前庭导水管、Waardenburg综合征、内耳道发育畸形、先天性脑脊液耳漏膜迷路发育异常,二、外伤性病变,三、炎性病变1、急性化脓性中耳乳突炎,急性化脓性中耳乳突炎（acute suppurative otomastoiditis）好发于儿童，致病菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌临床表现：耳痛、听力减退、鼓膜穿孔、流脓,急性中耳乳突炎,CT示乳突气房密度增高，小房气腔消失可见气液平面可见骨破坏、听小骨移位、破坏等少数可见脑脓肿MRI:T1WI呈略低、等信号、T2WI呈高信号,慢性中耳乳突炎 （chronic otitis media）,首选检查方法：HRCT分型：单纯型：中耳内软组织影呈网状或弥漫性分布，听小骨被包绕或破坏，骨膜改变肉芽肿型：乳突分隔模糊或破坏，可伴有乳突骨皮质破坏胆脂瘤型：板障型或硬化型乳突；鼓室、乳突窦入口、乳突窦，骨壁清楚，多伴有硬化；鼓室、鼓窦内软组织密度；听小骨骨壁破坏,慢性中耳乳突炎,乳突炎，中耳乳突积液,慢性中耳乳突炎,中耳胆脂瘤,多见于10-40岁病人，多数为单侧，98%为获得性，有慢性中耳炎病史是一种内衬鳞状上皮，并充满角质碎屑(外耳道脱落的角化上皮)，经穿孔的鼓膜进入鼓室、乳突窦入口及乳突窦并堆积所致常同时存在肉芽组织及脓液，并压迫、浸蚀骨质，使鼓室、乳突窦入口、乳突窦依次扩大,临床表现,耳反复流脓多年，可有失聪，头痛，也可有“面神经麻痹”病史并发症：乙状窦栓塞性静脉炎、硬膜外脓肿、脑膜炎、脑脓肿,CT表现,在硬化乳突基础上，出现骨壁吸收破坏，但边缘清晰1、乳突气房消失、骨增生硬化2、鼓室、乳突窦被软组织密度影充填，鼓窦窦腔明显扩大3、有硬化缘的骨破坏区4、脑膜炎、脑脓肿CT表现,中耳胆脂瘤,MRI表现,T1加权略低、等、高信号，T2加权上高信号瘤体小时不如CT脑膜炎、脑脓肿:MRI比CT优越增强后肉芽肿强化、脓肿强化、脑膜强化,本病少见，多发生于乳突段，其次为鼓室段，极少发生于内耳道临床症状主要为渐进性面瘫或面肌抽搐病理多为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤,二、耳部肿瘤1、面神经瘤(facial neuroma),影像学表现,CT表现本病典型特点为面神经走行区占位病变，局部面神经管管腔扩大、骨质破坏肿瘤边缘光滑，可突破骨轮廓，进入中颅窝肿瘤突入鼓室或外耳道，可表现相应部位肿块增强扫描，肿瘤强化MRI表现可显示肿瘤强化及肿瘤全貌，尤其是向茎乳孔以下的蔓延优于CT,乳突段面神经瘤，突向鼓室内生长,诊断与鉴别诊断,根据首发面瘫症状及CT所示面神经管区占位病变特点，可提示诊断MRI可进一步显示肿瘤全貌及增强特性鼓室球瘤、血管瘤以及听神经瘤等鉴别,2、副神经节瘤 （paraganglioma）,分为鼓室球瘤（10%）、颈静脉球鼓室球瘤（40%）、颈静脉球瘤（50%）女性发病率高，4-6：1；高峰年龄在50-60岁耳聋是最常见的临床表现耳镜：透过骨膜可见到紫红色或蓝色肿块病理：可通过神经血管间隙侵入邻近结构，常伴骨质破坏。富血供（咽升和而后动脉）,副神经节瘤 （paraganglioma）,CT和MRI是较好的检查方法CT：颈静脉孔区的软组织肿块，颈静脉窝扩大，骨质破坏MR：典型表现为盐和胡椒征 盐亚急性出血 胡椒肿瘤内呈信号留空的血管影,盐和胡椒征,鉴别诊断,主要与以下疾病鉴别颈静脉孔区脑膜瘤：增强扫描均匀明显强化，可见脑膜尾征神经源性肿瘤：强化不均匀且较轻,3、中耳癌(carcinoma of middle ear),多数病人有长期慢性化脓性中耳炎病史多为中老年病人除有长期慢性中耳乳突炎表现外，尚有外耳道出血、剧烈疼痛、面瘫等，血性分泌物可呈血水样或脓血外耳道和中耳腔内可见易出血的新生物中耳癌大多数为鳞状细胞癌,影像学表现,早期于中耳鼓室内可见软组织肿块，强化明显，听骨不规则破坏，鼓室壁吸收破坏肿瘤增大则表现为以鼓室为中心的弥漫性软组织肿块并骨质广泛虫蚀样不规则破坏CT及MRI可显示肿瘤向外耳道、咽鼓管、内耳及乳突窦和乳突，甚至颅内侵犯情况,鉴别诊断 1、慢性肉芽肿型中耳乳突炎及胆脂瘤 2 、外耳道癌：一般中耳癌软组织肿块和骨破坏以鼓室为中心，听骨和鼓室破坏较完全，而外耳道癌的外耳道骨壁破坏明显，听骨可部分残留，但晚期肿瘤范围广泛无法鉴别来源，一般首先考虑发病率较高的中耳癌,右外耳道癌侵犯中耳,耳部小结,检查技术正常表现常见病变中耳乳突炎肿瘤：面神经瘤、副神经节瘤、中耳癌,口腔颌面部病变,检查方法,1、X线检查牙片、口腔全景片、侧位、前后位、Water位造影检查2、CT检查：平扫 5mm层厚、增强3、MRI检查：常规序列,颌面部常见病变,颌骨囊性病变,颌骨囊性病变可为两大类：一、牙源性含牙囊肿、牙根囊肿和角化囊肿二、非牙源性面裂囊肿及肿瘤性病变，如囊性造釉细胞瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等甲状旁腺功能亢进所致的棕色瘤等,牙源性囊肿（Odontogenic cyst）,一、牙根囊肿（radicular cyst）常见，多见于成人根尖慢性炎症、根尖肉芽肿、中央坏死、周围组织液渗入、囊肿形成。又称根尖周围囊肿如根尖肉芽肿在拔牙时未处理，可形成残余囊肿（residual cyst）多位于前牙在口腔内可发现深龃齿，残根或死髓牙,男-71Y，右面部肿胀一年,牙源性囊肿（Odontogenic cyst）,二、含牙囊肿（dentigerous cyst）又称滤泡囊肿，是较常见的牙源性囊肿，来源于釉质器的上皮细胞，与感染及外伤刺激有关液体渗入残余釉上皮与牙冠之间后形成。囊内可含1个或多个牙青少年多见，多见(75%)于下颌骨，尤以第三磨牙常见,牙源性囊肿（Odontogenic cyst）,含牙囊肿,角化囊肿（keratinous cyst）,源于原始牙胚或牙板残余，又称始基囊肿囊壁为复层鳞状上皮，囊内含角化物或油脂,CT表现,上、下颌骨内类圆形囊样肿物，壁薄有硬化缘含牙囊肿囊内含牙，牙冠位于囊内，牙根位于囊外根尖囊肿牙根位于囊内,MRI表现,T1WI上呈低信号，T2WI上为高信号囊内牙为低信号囊壁为低信号增强后不强化,颌骨肿瘤,牙瘤（Odontoma）成釉细胞瘤(Ameloblastoma),血管瘤骨化性纤维瘤牙骨质化纤维瘤牙源性黏液瘤骨巨细胞瘤动脉瘤样骨囊肿牙源性黏液瘤牙源性纤维瘤骨肉瘤Ewing 肉瘤软骨肉瘤,牙源性肿瘤1、牙瘤（Odontoma）,常见于儿童和青年有一个或多个牙胚组织发育异常增生而形成，瘤内可含不同发育阶段的牙胚组织分型：混合性牙瘤组合性牙瘤囊性牙瘤,牙瘤（Odontoma）,混合性牙瘤（mixed odontoma）又排列紊乱的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓形成，无成形的牙齿，周围可见较厚的纤维包膜组合性牙瘤（composite odontoma）由大小不等、形状不一的多个牙齿聚集而成，周围环绕包膜囊性牙瘤（cystic odontoma）牙瘤周围形成一个囊肿，囊壁来自造釉器或牙瘤本身的上皮,混合性牙瘤,无成形牙齿,组合性牙瘤,有1个或多个牙齿,囊性牙瘤,周围囊肿,牙源性肿瘤2、成釉细胞瘤(Ameloblastoma),占颌骨牙源性肿瘤的11%-64%，最常见的牙源性良性肿瘤下颌骨好发（80%），多在磨牙区和升支约20-40岁，男性多早期无症状，生长缓慢，逐渐使颌骨膨大、变形可侵犯邻近结构，但很少发生远处转移,CT表现,颌骨呈多或单房膨胀性骨质破坏，骨密质膨胀变薄或吸收，在颌骨上形成半月形切迹；瘤体内多个不规则骨性间隔，形似蜂窝状瘤体可略分叶，境界清晰颌骨畸型、牙移位和脱落、鼻腔阻塞、上颌窦腔缩小及眼球移位等继发改变,左上颌骨成釉细胞瘤F-25Y，左上颌实性包块2年多，质硬、表面隆起,多房囊性膨胀性病变多发不规则骨性间隔,成釉细胞瘤(Ameloblastoma),MRI表现,T1WI上为低信号，T2WI上高、低混杂信号瘤体边缘可见低信号硬化缘囊间隔为低信号,单房成釉细胞瘤,囊壁常有切迹，牙根常有吸收或破坏增强后实性部分强化,鉴别诊断,1、牙源性囊肿2、骨巨细胞瘤3、动脉瘤样骨囊肿4、囊性牙瘤,非牙源性肿瘤1、颌骨血管瘤,多位于下颌骨中心部好发于20岁左右颌部缓慢生长的无痛性肿块患区牙齿反复出血、牙齿松动，拔牙产生严重出血,影像学表现,X线：颌骨局限性膨大，可见网格和蜂窝状结构，或见放射状骨隔自病灶中心向周围辐射CT：病变颌骨膨大，呈囊状透亮区，可见放射状骨隔MR：T1低信号，T2非常高信号，可有低信号间隔；增强后明显强化,2、颌骨骨化性纤维瘤（ossifying fibroma）,起源于颌骨内骨性纤维组织常见于青年人，女性较多单发，下颌骨常见影像表现膨胀性骨质破坏内部密度与含骨组织和纤维组织成分的多寡而不同；纤维成分多，密度低；骨组织成分多，密度高,小结,第六节 腮腺(parotid gland),检查技术,X线平片、涎腺造影CT腮腺病变基本的检查方法MRI可作为CT的必要补充US,涎腺病变概述,口腔颌面部病变中，涎腺病变最常见涎腺肿瘤中，80%位于腮腺，5%位于颌下腺，1%位于舌下腺，10-15%发生于小涎腺腮腺肿瘤中，65-80%为良性颌下腺肿瘤中50-60%为良性小涎腺中良性肿瘤为25-40%,腮腺病变分类,一、良性病变（3/4）炎性病变：腮腺炎肿瘤性病变：腮腺多形性腺瘤、囊腺淋巴瘤、脂肪瘤 、肌上皮瘤、基底细胞腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤、皮脂腺瘤、管状腺瘤、囊腺瘤、导管内乳头状瘤、血管瘤等二、恶性病变（1/4）粘液表皮样癌、腺样囊腺癌、腺癌、恶性多形性腺瘤、腺泡细胞癌、涎腺导管癌、恶性淋巴瘤、鳞癌、未分化癌等,一、腮腺多形性腺瘤(pleomorphic adenoma of parotid),为最常见的腮腺肿瘤，占60%70，女性稍多于男性，30-50岁，临床症状轻90位于腮腺浅叶，仅10位于深叶肿瘤含有软骨、角化物、粘液样组织及钙化等成分，常有坏死、囊变区，有完整的包膜发生于腮腺深叶的肿瘤可突入咽旁间隙，成为哑铃状，并使颈内动脉、静脉向内侧移位,CT表现,平扫示病灶呈类圆形或不规则形，密度与肌肉相似，但高于腮腺可见囊变、坏死及出血征象可见瘤体内钙化，并认为瘤体中心部较大钙化为特征CT征象增强示肿瘤实性部分为均一强化，囊性区不强化,浅叶,深叶,腮腺多形性腺瘤(pleomorphic adenoma of parotid),F-69y,左颈部包块一月，有轻压疼左腮腺多形性腺瘤（CT平扫）,MRI表现,瘤体在T1WI 上成等信号，在T2WI上呈略高、高信号有坏死、出血、钙化者信号不均增强后，肿瘤中度强化可见清晰的低信号包膜肿瘤较大时，邻近组织受压,腮腺多形性腺瘤（深叶）(pleomorphic adenoma of parotid),鉴别诊断,深叶肿瘤需与咽旁间隙肿块鉴别1、腮腺深叶肿块与周围腮腺组织之间无脂肪组织，而腮腺外肿瘤与腮腺之间有一层脂肪线2、腮腺深叶肿块将咽旁间隙向内侧推移，颈内动静脉向内后方推移；而茎突后区肿瘤将咽旁间隙向前外推移,二、腮腺腺淋巴瘤(Warthin瘤),约占腮腺肿瘤的5%-10%，男女为5：1。发病为50岁以上，好发于腮腺浅叶、后下极通常多发或双侧发生肿瘤直径约为1-6 cm，一般不超过3 cm；外被覆有较薄的包膜，有时包膜不完整瘤内有大小不等囊腔，少数为实性。囊腔含粘液、胶冻样物或与干酪样坏死相似物质,CT表现,单侧或双侧腮腺后下极略高密度类圆形块影病变境界清晰，密度不均匀同一腺体内可有多处病变；淋巴结一般不大增强后囊性者一般不强化；实性者也不强化，或仅见轻度强化,三、腮腺腺样囊腺癌（adenoid cystic carcinoma）,常见，占涎腺肿瘤的4-8%发生于小涎腺较大涎腺多，以腭部多见，其次为腮腺、颌下腺40-60岁高峰，男女发病无差异瘤体为圆形或结节型，无包膜，多为实质型，囊变、出血少见，肿瘤常侵犯邻近组织肿瘤细胞排列成筛孔状腺腔或囊腔，腔内含黏液。易沿血管、神经蔓延,CT表现,平扫为等密度，密度可不均匀增强为中等度强化，坏死区不强化肿瘤小时边界清，较大时边界不清嗜神经生长，CT可见肿瘤沿神经孔、裂爬行，并可见邻近结构破坏，如入颅等,MRI 表现,T1WI为等信号，T2WI上为等、高信号，信号可不均匀增强为中等度强化，坏死区不强化肿瘤小时边界清，较大时边界不清嗜神经生长，MRI冠状面图像可见肿瘤沿神经孔、裂爬行，并可见邻近结构破坏,腮腺腺样囊腺癌（adenoid cystic carcinoma）,四、腮腺粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma）