血液透析医院感染预防控制策略与新进展

血液透析医院感染预防控制策略与新进展,华中科技大学同济医学院协和医院邓 敏,前 言,血液透析的历史演进国外血液透析的重大事件血液透析的原理及操作程序国内外血液透析医院感染现状血液透析医院感染暴发事件血液透析医院感染相关危险因素血液透析医院感染预防控制策略,近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。,前 言,因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的通路，血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多。近年来我国血液透析(HI)患者日益增加，有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅次于心血管疾病。,前 言,前 言,感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。,血液透析的历史演进,一、公元1940年以前动物实验期1913年， 美国亚贝特教授（John J Abel M.D.）等人用火棉胶制造出第一个人工肾脏，利用狗作活体扩散血液透析，抗凝剂为水蛭素。首次提出“人工肾脏”一词1914年，美国亚贝特教授（John J Abel M.D.）等人，将狗作活体循环施行放血术，将红血球置放于生理盐水中清洗后注回体内。第一次使用“血浆分离术”一词。,血液透析的历史演进,1915年，美国Jay Mclean医师发现肝素1924年 德国汉司医师（Haas）以类似Abel透析器首次替病人做血液透析， 抗凝剂仍为水蛭素，但每次只进行15-60分钟。 但因人工肾脏材质及抗凝剂的问题无法突破，没有得到实际的治疗效果。,血液透析的历史演进,1933年，肝素纯化制造成功，适于静脉注射，血液透析技术才获得改善。1938年，纽约Thalhimer以cellophane取代火棉胶制造Abel透析器，以纯化的肝素代替水蛭素，替狗做血液透析。,血液透析的历史演进,二、公元1940年代临床应用之摇篮期 1943年，荷兰的Kolff医师和他的同事Berk先生合作了旋转圆鼓式（rotating drum）人工肾脏。他们将以制造香肠膜的赛路芬（cellophane)作为人工肾脏的材质，利用肝素为抗凝剂。从1943年开始，在第二次世界大战进行治疗尿毒症病人的临床实验，经过了十几位病例的失败，直到1945年的九月才成功救活了一位67岁急性肾衰竭的女性病人。,血液透析的历史演进,1946年，瑞典Alwall医师发展出一种可控制超滤过的垂直式圆鼓型人工肾脏。1948年，Kolff医师在波士顿发展出改良型旋转圆鼓式人工肾脏，称为Kolff-Brigham人工肾脏。1952年应用于韩战，治疗外伤所引起的急性肾衰竭及高钾血症。,血液透析的历史演进,1947年，美国的Macneill先生和他的同事设计了一种平板型人工肾脏的原始型1955年，Watschinger与Kloff发展出双蟠管型人工肾脏，由Travenol公司制造问世，配以100公升透析液槽，称为Kloff人工肾脏系统，主要用于治疗急性肾衰竭。,血液透析的历史演进,三、公元1960年代临床应用成熟期1960年，美国的Quiton、Scribner两位医师以Teflon为材质制造出体外动静脉套管，Clyde Shields以这种套管为第一位病人进行慢性血液透析，开创了慢性血液透析时代。1960年，挪威的Kill医师将Skeggs-Leonards透析器改良，发展出所谓Kill透析器。,血液透析的历史演进,1964年，由Mion医师发明比例混合透析机，以含醋酸盐的浓缩透析液，在床边与水混合配置透析液。1964年，美国的Brescia、Cimino两位医师发表以体内动静脉瘘管（A-V fistula）做血管通路，为长期血液透析另一时代进步。,血液透析的历史演进,1965年以后工业界开始对透析治疗也发生了兴趣，因此许多产品，诸如透析液混合比例机、各种监视系统及血管装置等纷纷被引进血液透析。此期间空心纤维型透析器也被设计出来。而透析膜的材质也由cuprophane进展到regenerated cellulose，cellulose acetate及生物相容性较好且通透性较高的合成膜如polyacrylo-nitrile，polysulfone，PMMA及EVAL等。空心纤维透析被广泛使用。,血液透析的历史演进,1967年美国Henderson医师等采取异于传统血液透析的原理，抽出大量过滤液的方法，发表应用对流原理的过滤型人工肾脏。同时，他们在论文中开始用“血液净化”一词,血液透析的历史演进,1970年代后血液净化理论呈现百花争鸣的现象，并陆续开发出各种血液净化技术。其中有些技术形成具体的血浆净化方法，广为应用于临床。值得一提的是成分输血的理论，应用血液成分分离的离心分离法，在特定患者，被认为能排除存在分离血浆成分中的致病物质。因此在1970年代初期，盛行血浆交换法。,血液透析的历史演进,传统的血液净化治疗，只有移除代谢废物的肾脏替代功能，并无法替代或回复肾脏制造荷尔蒙的功能。到了1990年代，由于分子生物学的进步，已经可将活体细胞或肾小管细胞植入薄膜表面，制成生物型人工肝脏或人工肾脏，使得全功能人工脏器治疗成为二十一世纪医疗的希望。,国外血液透析的重大事件,历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。那些患尿毒症的人们在浴池里通过出汗和蒸气浴使体内的毒素和水分清除到池水中。1854年，苏格兰的化学家Thomas Graham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。1943年，现代透析机之父荷兰Groningen大学的年轻医生WilliamKolff制造了第一个现代鼓膜透析机。,国外血液透析的重大事件,20世纪60年代，华盛顿的Georgetown大学医院的GeorgeSchreiner医生开始为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。GeorgeSchreine医生的战地诊室成为第一个为慢性肾衰竭病人提供中心透析的地方。他的动静脉分流装置使血液持续流出体外循环往复，使长时间透析成为可能。纤维素膜的产生更促进了透析治疗在全世界开展。,血液透析,血液透析的定义利用半透膜的原理，将患者血液和透析液同时引进透析器的内外侧，在透析膜的两侧，呈反方向流动。借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附、清除毒素；通过超滤和渗透，清除体内潴留过多的水分和代谢废物。同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。是一种血液净化的疗法,血液透析的原理,细菌,红细胞,白蛋白，常作为 大分子蛋白质的代表,中分子物质，如2-微球蛋白,水分子可自由通透,电解质,血液透析的原理,弥散是两种溶液中溶质通过半透膜均匀分布到溶剂中的过程。只要存在浓度差，溶质分子与溶剂分子的相互运动会使溶质分子在溶剂中分布趋于均匀 对流是在外力作用下溶质或溶液的跨膜移动的过程。溶质移动的动力是膜两侧的压力差（TMP）和溶剂的偕同转运。,血液透析的原理,透析液中主要污染微生物的分子或颗粒的粗略大小细菌0.05u-10u酵母菌 0.5 u-10u内毒素 0.0005u-0.1u肽聚糖0.0001u-0.01u透析膜最大孔径 0.005u部分内毒素和肽聚糖可穿过完整透析膜,血液透析的原理,理论上：反渗透膜能使微生物截留。细菌、病毒、完整内毒素均被截留，但事实上细菌、内毒素却存在于透析用水中。分析原因有以下可能性：a微生物透过膜材料的微观缺损。b透过松动的O型环或其它密封材料。c给水或预处理造成微生物的严重污染。d产品水输水管路及储水容器被污染,血液透析的设备,血液透析的基本结构并不复杂，可分为三个部分 ：透析液供给装置(Dialysate Supply System)透析器(Dialyzer) 监视装置(Monitoring System),血液透析流程图,新鲜透析液,用过的透析液,透析器,抗凝,血泵,从病人泵取血液,血液回输给病人,血液透析的操作程序,物品准备开机自检血液透析滤过器和管路的安装密闭式预冲建立体外循环回血,国内外血液透析现状,根据国外的有关统计数据显示美国在公元2000年底前，一共有超过240,000名的民众，在多于3,600所的血液透析中心内进行治疗。,国内外血液透析现状,台湾肾脏医学会指出目前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾病的病患。估计，随着人口老化，每年进行血液透析的人数将成长百分之七点五，十年后台湾的血液透析人口将增至六万人。,国内外血液透析现状,2002年底，日本有23万血液透析患者； 1999年底，中国有3.7万血液透析患者。 预计到2010年，全世界透析患者人数将超过200万人；到2020年，这个数字将超过300万。,血液透析医院感染现状,世界各国血液透析患者HBsAg的阳性率分别为：美国0.9%，日本1.6%，巴西10%，中国香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中国（部分调查）27.1%-55.6%，显著高于发达国家和发展中国家。,血液透析医院感染现状（国外）,1974年，美国血液透析患者HBV的感染发病率为6.2%，有报告HBV的年发病率高达30%1980年，美国血液透析患者HBV的年发病率降至1%,血液透析医院感染现状（国外）,1994年5月18日，美国德克萨斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，,最终通过基因测序的方法找出感染源者，其在该中心进行9次血液透析治疗时未与其他患者隔离,血液透析医院感染现状（国外）,1990年美国有限的研究数据报告血液透析患者HCV年感染率为0.73%-3%，这些患者在监测期间无输血、吸毒史。1999年美国报告血液透析患者HCV感染患病率为8.9%，一些中心报告的患病率甚至40%。还有一些研究显示，成人中血液透析患者HCV抗体阳性率为10%-36%，儿童中为18.5%。,血液透析医院感染现状（国外）,2007年美国的Kalan-tarZadeh等报道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗体阳性，患病率为12%。透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高；有研究显示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均为37%，明显高于透析低于5年的12%,血液透析医院感染现状（国外）,比利时1993年：采用第二代ELISA法随访19个月，平均抗-HCV年阳转率为1.7%，整个随访期间只有8例患者阳转。沙特阿拉伯1995年调查发现：血液透析患者HCV的感染率高达84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染现患率为8.1%,血液透析医院感染现状（国外）,意大利的Lombardi等于1999年报道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率为22.5%。秘鲁的Sanchez等2000年报道：221例患者中131例HCV抗体阳性，患病率为59.3%。,血液透析医院感染现状（国外）,Mohamed等1996年报道进行了3年随访研究，187例血液透析患者抗-HCV年阳转率为22.6%。,血液透析医院感染现状（国外）,美国CDC公布的数据显示血液透析患者的年死亡率为23%，其中15%死于感染，而死于败血症的占到10.9%。许多有关门诊透析患者细菌感染的研究显示，每月0.63%1.7%的患者发生菌血症，1.3% 7.2%发生血管通路感染（伴或不伴菌血症）,血液透析医院感染现状（国外）,一项有关法国27所血液透析中心的研究显示230例感染患者中，33%为血管通路感染或菌血症。另外随着医疗机构内多重耐药菌的不断增多，血液透析中心内多重耐药菌感染的比例也在不断增高，严重威胁着患者的生命。,血液透析医院感染现状（国内）,我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪80年代末，但全国性的调查数据缺乏。2003年大连市CDC调查血液透析患者血清样品223份，透析时间1个月14.5年，透析次数4次2600次，检测肝功能异常者占4.7%，乙肝总感染率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为74.9%和73.1%，未发现HIV感染。,血液透析医院感染现状（国内）,盛晓华、汪年松等1998年对62例血液透析患者进行HCV感染现患调查，HCV RNA阳性率为54.8%。北京等4家血液透析中心225例患者现患调查HCV RNA阳性率为16.4%。,血液透析医院感染暴发事件,我国曾发生过多起因血液透析引起HCV医院感染暴发事件。2009年3月30日卫生部通报： 山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性,血液透析医院感染暴发事件,2009年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染HCV，感染率为32.7%2009年12月，安徽省某医院进行血液透析77名患者39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染。,2010年1月安徽省某市30余名血液透析病人发生HCV感染2010年1月安徽省某县16人发生HCV感染无锡某医院血液透析病人发生HCV感染尿毒症病人血液透析治疗后感染HCV，状告医院索赔2010年3月大理州某医院59例血透患者感染HCV,血液透析医院感染暴发事件,血液透析医院感染相关危险因素,患者自身的因素原发基础疾病，病程长机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血加重低蛋白血症免疫功能低下长期反复穿刺血管频繁的血液暴露其他（维生素B6的缺乏等）,血液透析医院感染相关危险因素,建筑布局不合理各功能室（区）混用或交叉，三区划分不清；诊疗面积不足（透析单元、床间距）；,血液透析医院感染相关危险因素,医院感染管理制度不健全标准操作流程和工作流程未建立质量控制体系不健全（普遍）管理制度未落实，医务人员职责不清文件、资料管理不善医院感染监测不到位：无记录（空气、桌面、机器、水处理）监督不力，执行力差,血液透析医院感染相关危险因素,医源性因素医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依；医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员手卫生依从性差医务人员未按“标准预防”措施执行未严格无菌操作传染病人未专区专机乙肝、丙肝患者血液透析器复用,血液透析医院感染相关危险因素,环境及透析因素透析用水污染 透析患者的血液、体液污染透析机面板透析器复用不规范透析机及管路消毒不严格透析机及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。,血液透析中应该关注的环节,医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生无菌技术操作透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理血液透析器复用的监测及管理透析机表面及内置管路的消毒一次性医疗用品的管理,医务人员的感控意识及培训,医务人员的医院感染意识薄弱医务人员数量不够，缺乏专业培训医务人员缺乏继续教育和培训医务人员职业防护意识差,手卫生不到位,手卫生设施不到位两个患者之间不洗手两个患者之间不更换手套带手套做手消毒工作摘手套后不洗手,血管通路建立过程中无菌操作不严格,自体动静脉内瘘成形术未按规定在手术室进行穿刺前注射部位消毒不严格,透析液的污染,透析液配置过程中的污染透析液存放过程中的污染透析液使用过程中的污染（供水管路的污染）盛装透析液容器的污染,透析用水的污染,反渗水系统消毒处理不及时供水系统存在死腔供水管路污染,血液透析器复用中存在的问题,没有按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用复用血液透析器不是依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器 消毒剂质量不合格消毒剂使用时间不够消毒剂浓度不够,透析机表面及内置管路消毒不严格,透析机内置管路消毒不严消毒剂选择错误（选用低水平消毒剂）消毒剂浓度不达标消毒时间不够消毒方法不对透析机表面的消毒透析机面板的消毒不彻底未消毒透析机面板未消毒快速接头,一次性医疗用品管理不严,购入把关不严存放条件不符合要求管理不到位重复使用,血液透析室医院感染控制策略,血液透析室应功能齐全，布局合理血液透析室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道应分开。有隔离间，有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病专机 ，配备专门的透析操作用品车，工作人员相对固定 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。透析单元有合理空间：一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m2 ，透析单元之间的间隔应大于0.8m。,血液透析室医院感染控制策略,健全医院感染管理制度，提高执行力建立标准操作流程和工作流程健全质量控制体系血液透析室应当建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。 血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测,血液透析室医院感染控制策略,合理配备医、护、技人员血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。血液透析室每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。10台以上透析机的透析室应配专职技师名,血液透析室医院感染控制策略,加强医务人员的感控意识及培训进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识，明确院内感染发生原因与环节，明确院内感染预防制度，加强预防措施，创造性的发现问题、解决问题。加强医务人员的职业防护意识，做好标准预防,血液透析室医院感染控制策略,配备手卫生设施，严格遵守手卫生规范直接接触每个患者前后， 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。以上情况，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,血液透析室医院感染控制策略,配备手卫生设施，严格遵守手卫生规范接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒,血液透析室医院感染控制策略,严格执行无菌技术操作原则，无菌技术贯穿于每个医疗、护理操作环节。医务人员必须着装整齐，换鞋入室。透析治疗前后严格洗手、戴手套，且一用一洗手、一用一换手套。戴污染的手套不得进行其他操作或接触其他清洁区域。医务人员的手有伤口时应先包扎伤口，再戴双层手套。接触病人的血液、体液时应做好标准预防。,血液透析室医院感染控制策略,水处理系统的维护与消毒血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息）消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录水处理系统必须进行日常维护，维护频率根据水质检测结果决定。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。,血液透析室医院感染控制策略,水处理系统的维护与消毒水处理系统维护：反渗机和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前处理再生与更换，反渗膜清洗与更换。水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，包括供水管路与反渗机消毒。建议至少每6月进行一次，并根据反渗水监测结果确定时间；提倡在供水管路中安装内毒素过滤器,血液透析室医院感染控制策略,透析用水的监测细菌培养应每月1 次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端,血液透析室医院感染控制策略,透析用水的监测内毒素检测至少每3 个月1 次，要求内毒素2 EU/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端 。,血液透析用水的微生物污染控制要求,血液透析室医院感染控制策略,透析用水的监测软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，化学污染物情况至少每年测定1 次,游离氯检测取样点,软水硬度检测取样点,余氯检测仪,比色法（邻联甲苯胺 ），色度与氯含量有关,氯（自由态）0.5 氯胺0.1,透析用水软水硬度检测,显色剂主要成分，铬黑T铬黑T与钙、镁络合后显红色。 AAMI推荐1GPG（或17.2PPM）,血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度,血液透析室医院感染控制策略,透析液配制透析液配置应严格管理浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒浓缩B液应在配制后24 小时内使用,血液透析室医院感染控制策略,透析液的监测透析液细菌培养应每月一次，要求细菌数200 cfu/ml； ，透析液的内毒素检测至少每3个月一次，内毒素 2 EU/ml 。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。,血液透析室医院感染控制策略,按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用使用依法批准有明确标识的可重用透析器。复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用，并签署知情同意书。乙肝、丙肝或艾滋病毒阳性者禁止复用，可能通过血液传播传染病患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用,血液透析室医院感染控制策略,从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。复用人员过培训，能正确掌握有关操作程序。血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。,血液透析室医院感染控制策略,复用室应保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。贮存区复用与贮存应分区。复用操作人员防护在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制规范，应佩戴眼罩及口罩。,血液透析室医院感染控制策略,复用后的检测外观检查 标签字迹清楚，牢固贴附于透析器上；透析器外观正常，无结构损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。性能检测容量检测透析器容量至少应是原有初始容量的80%。压力检测维持透析器血室250mmHg 正压30 秒，压力下降应0.83mmHg/秒；对高通量膜，压力下降应1.25mmHg/秒。,血液透析室医院感染控制策略,消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下： 福尔马林5mg/L、 过氧乙酸1mg/L、 Renalin3mg/L、 戊二醛13mg/L。,血液透析室医院感染控制策略,复用中消毒剂的使用和贮存使用 将常用消毒剂灌入透析器