袁晓艳-胃肠外营养技术应用

教学目的,了解胃肠外营养技术的概念和分类。了解胃肠外营养液的组成成分和输注要求。掌握胃肠外营养液的配置方法。掌握胃肠外营养并发症的观察及的护理。,主讲内容,概念,输注途径,并发症的预防及护理,TPN液的配置,胃肠内（外）营养的定义,胃肠内营养； EN（ Enternal Nutrition）： 是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分胃肠外营养； PN（ Parenteral Nutrition）： 是指从胃肠道以外的途径供给病人每天所需的营养成分 部分胃肠外营养（PPN）根据患者经胃肠营养不足的具体需要，经周围静脉为患者提供部分的营养素需要，一般常用于无严重低蛋白血症，基础营养状况尚可的病人。 全胃肠外营养（TPN）即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,PPN和TPN的区别,发展回顾,1.1716年：William harvey建立血液循环系统学说2.1911年：Kansch-外科术后静脉输入葡萄糖3.1940年：成功合成蛋白质底物-游离氨基酸4.1961年：Grvid Wretling脂肪乳剂的临床运用5.1966年：Hermosura首次报告经颈内静脉穿刺置管术6.1968年：Stanlev Dudrick等成功运用TPN,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠营养（TPN）长期存活。,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人，载入世界上吉尼斯纪录。,临床营养支持的必要性,40-50%的住院病人均有营养不良: 危重病人： 40-100% 老年病人： 50% 呼吸道疾病： 45% 炎性肠炎： 50% 恶性肿瘤： 85%营养不良的后果：机体免疫损害,增加感染危险, 伤口延迟愈合,延长康复时间导致:死亡率上升,院内PN的适应症,胃肠道吸收功能障碍1.短肠综合征2.小肠疾病3.放射性肠炎4. 严重腹泻、顽固性呕吐7天5.肝性脑病的昏迷病人,重症胰腺炎,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染、手术等。,慢性消耗性疾病： 1.肿瘤病人2.长期的肝炎病人,胃肠道梗阻消化道出血,1,2,3,4,5,PN的禁忌症,1,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,2,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,3,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,4,5,严重循环、呼吸功能衰竭,严重肝、肾衰竭,TPN液的配制,配制前准备环境准备：配置前30min打开空气净化机，配置台用1：1000有效氯稀释液清洁。紫外线照射30min。物品准备：三升袋及各种营养素准备齐全，陪液过程应遵循无菌操作原则。配置室仅可放置配液时的必需用品。常规准备：检查营养袋外包装有无破损，检查所有营养液有无变质、浑浊、有无絮状物，检查各种药品、用物的有效期，并经第2人核对方可配制。,TPN液的配制,配制顺序,葡萄糖,氨基酸,电解质维生素微量元素,胃肠外营养液,脂肪乳剂,充分混匀,脂溶性维生素,脂肪,电解质及微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,TPN营 养 配 方,糖,葡萄糖（首选）1.肠外营养的主要能源物质。2.机体所有组织、器官够能利用葡萄糖。3.高浓度（25%、50%）葡萄糖渗透压，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。4.来源丰富，价格低廉，经监测方便。5.50%70%的非蛋白热量来源于葡萄糖6.每日推荐用量：7g/kg/d。,TPN组成-碳水化合物,脂肪乳剂1.高能物质，每克氧化产热量9.3kcal。2.颗粒直径50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,营养液应现配现用输注时间不超过24小时。,因葡萄糖液为酸性溶液，所以不能直接与脂肪乳混合，否则会破坏脂肪乳的稳定性,TPN的输注途径,TPN的输注方法,技术性并发症,血、气胸,空气栓塞,导管堵塞,神经血管损伤,导管断裂,导管滑脱后皮下积液,1.气胸、血胸、血管神经损伤：置管后24h内观察病人生命体征和穿刺局部的情况，注意病人有无胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等异常情况。处理方法：立即照胸部X光，确定气胸后，应及时抽气或置胸腔闭式引流管。如果出现血管、神经损伤应立即拔管。2.空气栓塞：勤巡视，及时更换输完的药液，观察输液管接头有无松脱、静脉导管有无破裂。处理方法：立即协助患者左侧卧位，头低脚高30度并及时给予吸氧等处理。3.导管堵塞：观察输液速度，液体滴速较慢或不畅；处理方法：主张使用输液泵，完全堵塞时，在医生指导下进行溶栓处理。,技术性并发症的观察及护理,感染性并发症,导管败血症,营养液污染,肠源性感染,感染性并发症的观察及护理,导管败血症：在输液时，出现寒战、发热，排除其它原因的基础上，应考虑导管感染的可能，严重时出现，全身感染性中毒症状。处理方法：应立即拔除导管常规做导管尖端细菌培养和导管内血培养，根据培养结果应用敏感抗生素。,代谢性并发症,高血糖,低血糖,电解质紊乱和微量元素缺乏,肝功能的损害,胆汁淤积、结石,代谢性并发症的观察及护理,1.高血糖：患者出现口干、多尿、心慌、神志淡漠、神志出现昏迷等症状时，测血糖空腹大于6.1mmol/L,餐后大于11.1mmol/L时，应警惕出现高糖高渗性非酮性昏迷。处理方法：立即停止输入高渗葡萄糖液，同时加入胰岛素，并改为低渗或等渗盐水输入，定期检测血糖。2.低血糖：患者出现四肢麻木、浑身无力、大汗淋漓、口渴、头晕等，主要因为突然停止输入TPN或胰岛素用量多大所致。处理方法：立即给予输注葡萄糖，调节胰岛素用量，定期检测血糖。3.电解质紊乱和微量元素缺乏：患者出现面色潮红、呼吸神快、表情淡漠、嗜睡，应考虑为代谢性酸中毒。处理方法：准确记录24小时出入量、定期监测血电解质、血气分析、及时了解血氧、二氧化碳分压、电解质和酸碱平衡情况。 4.肝功能的损害、胆汁淤积、结石：TPN输注超过两周，部分病人出现转氨酶升高、瘀胆、甚至黄疸。处理方法：终止TPN输入，观察黄疸及肝功能的变化，使用利胆药物缓解肝功能的损害，早期恢复肠内营养。,病例分析,病情介绍： 患者男性，42岁；主因“眼黄、尿黄一周，伴上腹疼痛、恶心、胃部不适”。外院CT检查示胰头占位。于2011年3月20日门诊以”胰头癌”收治我科，入科后主诉近期食欲减退、体重下降10kg，睡眠障碍。3月26日完善术前检查，行“1.剖腹探查术2.胰、十二指肠切除术3.胃空肠吻合术4.空肠营养管植入术”，术后第一天开始行胃肠外营养，四天后患者经空肠营养管进食，三天后患者出现腹泻、高热、测血糖21mmol/L，患者开始拒绝治疗，不配合护理，对预后失去信心，遵医嘱予暂停胃肠内营养，拔除中心静脉置管，做导管尖端培养。,营养支持治疗方案（早期以肠外营养为主，肠内营养为辅）肠外营养：脂肪乳+氨基酸+维生素+微量元素+葡萄糖+电解质肠内营养：能全力、安素等，从100ml逐渐增加到2000ml，另外补充适量水。,护理诊断1.焦虑2.有感染的危险3.高热4.体液不足5.电解质平衡紊乱,治疗前，向患者和家属、说明胃肠外营养治疗的目的、意义和实施方法，讲解胃肠外营养的安全性，取得患者和家属的配合。治疗中，加强心理护理消除患者对留置管路与持续输液所带来的恐惧和焦虑;向患者和家属讲解高血糖、低血糖等主要并发症的临床症状及应对措施，告知患者如有不适感及时通知医生护士;指导卧床患者做好管路保护，避免翻身时管路受压、扭曲及脱落。,心理护理及宣教,病情观察,1.密切观察患者神志、心率、呼吸，以确定患者的心肺功能。2.每日监测血糖、电解质、以便调整水、电解质和酸碱平衡。3.监测体温变化，如体温升高，应及时查血象。4.输注期间，护士应勤巡视，及时发现有无过敏反应，防止输液过程中发生意外情况。5.准确记录24小时出入量。,1.现配现用；暂时未用者0-4C冰箱保存，24小时内用完。2.输液管道24小时更换一次。3.肠外营养液恒速输注，最好使用输液泵或输液调节器控制速度（一般速度为80-100ml/h）。,肠外营养液输注时的护理,1.预防交叉感染，加强基础护理，病房持续使用空气净化机，每日紫外线消毒一次。2.限制探视人员。3.口腔护理：使用硼砂漱口液漱口每日4次、早晚做好口腔护理。4.预防压疮：协助翻身、增加营养素补给。,基础护理,经过三周的精心护理，和营养治疗方案的调整，患者治愈出院，完全恢复经口进食。,肝病患者胃肠外营养的前景展望,欧洲肠内外营养学会2009年版肝病肠外营养指南要点提出以下论点： 肠外营养可改善营养