肺栓塞防治策略

肺血栓栓塞症防治策略山东省千佛山医院山东省千佛山医院解建解建肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。肺血栓栓塞症定义大面积PTE1H内死亡率可高达95。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中第一周内死亡7；第一个月内死亡13；三个月时死亡18；PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。PTE流行病学资料法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见；英格兰和威尔士住院患者中每年有PTE患者65万例；意大利每年PTE病例不少于6万例；美国美国每年有5万20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。PTE流行病学资料亚洲过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升；香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的11上升到现在的28；韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美。PTE流行病学资料资料来源全国PTEDVT协作组我国多家大医院PTE患者占当年住院患者总人数的比例血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT的形成的形成VIRCHOW三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环PTE的诊断血流淤滞血流淤滞长期卧床手术30MIN肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄40岁心脏病变心房纤颤低温疗法血液成份改变血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕约50近端DVT并发PTE18090的PTE存在DVT21PESAVENTOR,ETALMINERVACARDIOANGIOL1997453693752GIRARDP,ETALCHEST1999116903908EMBOLUSMIGRATIONTHROMBUSPTE与DVT的关系两个因素同时存在增加两个因素同时存在增加DVT发生率发生率STASISBLOODCOAGULATIONCHANGESVASCULARENDOTHELIALDAMAGE三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率STASISBLOODCOAGULATIONCHANGESVASCULARENDOTHELIALDAMAGE不同人群DVT的发生率疾病人群DVT发生率长期卧床病人1020普通的腹部外科手术1540神经外科手术1540休克2050胫骨骨折2070髋部或膝盖手术4060大创伤4070脊髓损伤6080综合ICU1080GEERTSWH,ETALPREVENTIONOFVENOUSTHROMBOEMBOLISMCHEST126139S175S,2004SUPPL有典型肺梗死三联症呼吸困难、胸痛及咯血的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84、胸痛74、焦虑59、咳嗽53、咯血30、出汗27、晕厥13。2、临床表现PTE的诊断右心负荷增加如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；PTE的诊断下肢肿胀、压痛、僵硬，一侧大腿或小腿周径较对侧1CM。大多数DVT没有症状只有25的DVT患者有临床症状成年患者尸解血栓检出率为1530DVT首发症状很可能就是致命的PTEPTE引起的死亡人数195死前有DVT症状19入院时有PTE临床症状的人数41OMEARAPM，ETALPROPHYLAXISFORVENOUSTHROMBOEMBOLISINTOTALHIPARTHROPLASTYAREVIEWORTHOPTEDICS1990，131731782DASANDLER，ETALAUTOPSYPROVENPULMONARYEMBOLISMINHOSPITALPATIENTSAREWEDETECTINGENOUGHDEEPVEINTHROMBOSISJOFROYALSOCIETYOFMEDICINE1989，VOL，82PTE的诊断心电图改变70以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及AVF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞；3、辅助检查PTE的诊断动脉血气分析PACO2减少，PH值升高，伴或不伴PAO2下降，肺泡动脉氧分压差增大；D二聚体500G/L，可能为PTE；85，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。PTE的诊断核磁共振MRI敏感度高达100，特异度为95。PTE的诊断超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性8090。PTE的诊断肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98，特异性为9598，相关并发症25，死亡率1。在其他检查难以确诊，如无禁忌证，应该考虑进行造影检查。PTE的诊断急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008CT确诊率为1444，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性。PTE的诊断螺旋CT敏感度57100，特异性78100。PTE的诊断1、大面积PTE临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩压90MMHG或较平时下降40MMHG。2、非大面积PTE不符合以上大面积PTE标准的PTE。3、次大面积PTE非大面积PTE同时伴有右心室运动功能减弱或出现有心功能不全的表现。2000年ESCPTE临床分型原因1、PTE严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布以及血栓量的多少不呈平行关系。2、PTE的严重程度与PTE早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2008年ESCPTE危险分层临床特征休克、低血压右心功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP升高右心导管示右心室压力增高心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性2008年ESCPTE危险分层主要指标低血压定义即收缩压90MMHG或较平时下降40MMHG达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危溶栓或栓子切除中危住院治疗低危早期出院或院外治疗2008年ESCPTE危险分层当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能不全和心肌损伤情况。非高危变量分值易发因素既往有DVT或PE15近期有手术或制动15肿瘤1症状咯血1体征HR100次/MIN15DVT临床症状和体征3诊断其他疾病的可能性PTE3临床可能性低度2；中度26；高度6PTE临床发生可能性评分（WELLS）可疑高危PTE诊断流程（伴低血压）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加需找其他病因病情不稳定病情稳定按PET治疗需找其他原因稳定病情可疑非高危PTE诊断流程（不伴低血压）评估PTE临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D二聚体增强CT检查不治疗增强CT无PET治疗PET治疗PET不治疗或进一步寻找其他原因诊断措施的具体推荐意见根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检查结果做出诊断。1、可疑的高危PET推荐急诊增强CT或床边心脏彩超检查（1C）；诊断措施的具体推荐意见2、可疑的非高危PET应根据临床可能性选择诊断方法（1A）；推荐在急诊科采用高敏的方法急查D二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（1A）；可以考虑行下肢静脉超声寻找DVT，结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（IIBB）；不推荐行心脏超声检查（IIIC）；当临床评价和肺创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影（IIAC）；临床可能性不同诊断标准不同（IB）。1、一般处理绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；适当使用镇静、止痛剂；对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；酌情使用血管活性药物；PTE的治疗适当抬高患肢。2、溶栓治疗2008年ESC溶栓建议心源性休克及/或持续性低血压的高危PET患者，如无绝对禁忌症，溶栓是一线治疗；（1A）高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；（IIBC）导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；（IIBB）对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治疗。（IIIB）PTE的治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008溶栓时间窗通常在PET发生或复发后2周以内，症状出现48H内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早疗效越好。溶栓治疗时间窗急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008溶栓药物及溶栓方案1、链激酶25万IU静脉负荷，给药时间30MIN，继以10万IU/H维持1224H快速给药；150万IU静点2H；2、尿激酶4400IU/KG静脉负荷量10MIN，继以4400IU/KG/H维持1224H；快速给药300万IU静点2H。3、RTPA100MG静点2H或06MG/KG静点15MIN（最大剂量50MG）。经导管肺动脉给药注入RTPA未显示比静脉溶栓有任何优势，因此这种给药方式应该尽量避免，因可增加穿刺部位出血的风险。急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案L尿激酶（UK12H组4400U/KG，静脉注射10MIN，继以2200U/KGH持续静点12H。LUK2H组20000U/KG，持续静点2H。LRTPA50MG组RTPA50MG，静滴2H。LRTPA100MG组RTPA100MG，静滴2H。溶栓结束后低分子肝素华法林溶栓药物及溶栓方案有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,245259相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10D内的胃肠道出血15D内的严重创伤难于控制的重度高血压收缩压180MMHG，舒张压110MMHG细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,245259溶栓禁忌证出血性疾病1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严重肝肾功能不全糠尿病出血性视网膜病变相对禁忌证近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,245259溶栓禁忌证1、怀疑PET的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。（1C）2、高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）3、中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）3、抗凝治疗PTE的治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008PTE的抗凝治疗抗凝的时机疑诊PTE时，即开始抗凝UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物RTPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求抗凝药物LMWH、LDH、华法林，不推荐阿司匹林和氯比格雷应用于治疗静脉血栓急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008普通肝素的推荐用法L静脉20005000IU或80IU/KG静注，继以18IU/KGH持续静滴；L皮下20005000IU，继250IU/KG12H。肝素的监测指标APTT肝素的副反应出血、血小板减少PTE的抗凝治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008低分子肝素推荐用法L根据体重给药，皮下注射，12次/日L不同低分子肝素剂量不同名称使用方法DALTEPARIN钠200ANTIXAIU/KG皮下注射，1次/日，单次18000IUENOXAPARIN钠1MG/KG皮下注射，1次/12H（克赛）15MG/KG皮下注射,1次/日,单次180MGNADROPARIN钙86ANTIXAIU/KG皮下注射，1次/12H速碧林171ANTIXAIU/KG皮下注射，1次/日，单次17100IUTINZAPARIN钠175ANTIXAIU/KG皮下注射，1次/日PTE的抗凝治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008华法林L使用方法低分子肝素开始应用的第13D加用普通肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35MG/D，依APPT调节与肝素重叠至少45DAPTT连续二天达正常23倍后停用肝素L监测方法APPTPTE的抗凝治疗急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008PTE诊治流程可疑患者体征、心电图、超声心动图、D二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗高危中危危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）溶栓低危抗凝增强CT或核素肺灌注扫描院外抗凝急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008PTE抗凝治疗疗程1、由暂时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的PET推荐抗凝疗程为3个月。（1A）2、对于无明显诱因的首次PET患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益的风险再决定是否延长抗凝时间，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）3、对于再次发生的无诱因的PET建议长期抗凝。（1A）4、对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、易栓症等。（1C）急性肺栓塞诊疗指南，ESC2008用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治疗无效者。4、介入治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,245259PTE的治疗可防止下肢DVT脱落或再次脱落导致PTE，但需长期抗凝。