吞咽障碍的膳食分级管理及制备

,吞咽障碍的膳食分级管理及制备,2019,200919991989197919691959194919391929191919091899188918791869,浙大二院历史沿革,浙江省西医发源地广济医校（1881-1928）,广济医校教学楼，后为浙医二院病房大楼，被称为“翘角儿楼”,创立：广济医科学校广济产科学校（全国最早的产科专科学校之一）广济药科学校浙江省医学会发起者医院谱系：世界最先进的麻风病防治基地之一（现为浙江省皮肤病防治研究所）,浙大二院历史沿革,中国医院排行榜（复旦版）排名不断提升,历年排名趋势,浙大二院历史沿革,内容,概述国际吞咽障碍食物标准中国吞咽膳食障碍食物标准,内容,概述国际吞咽障碍食物标准中国吞咽膳食障碍食物标准,吞咽障碍,神经和老年领域等多种领域，日益重视吞咽障碍的危害很多领域疾病伴吞咽障碍高发:15%-86%卒中急性期、康复期吞咽障碍发生率：42%-67%老龄化日益倍受关注，老年人群的吞咽障碍(70岁以上老人发生率75%)，吞咽障碍严重影响患者预后、生活质量，甚至影响对原发病的治疗，已经引起相关领域临床专家的重视重点领域：神内、老年、放化疗、呼吸、康复、ICU,英国S.Hamdy的研究发现：卒中后3天内吞咽障碍发生率：42%-67%,42%67%卒中3天内发生吞咽障碍,卒中3天内吞咽障碍发生率42%-67%，其中一半导致误吸，1/3发展为肺炎1、2,WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.HincheyJA,etal.Stroke.2005Sep;36(9):1972-6.,33.3%发生肺炎,50%发生误吸,意大利S.Dorationtto的研究表明：卒中后吞咽障碍发生误吸，还与年龄、性别、进食方式有关,研究发现，误吸的独立预测因子有：70岁、男性、构音障碍、胸部感染、渗透、咽部残留,S.Dorationtto.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,RadiologyDept-ULSS,Italy,2017.,一项意大利前瞻性队列研究，入选80例首次卒中后吞咽困难的患者，采用VFSS法评估卒中伴吞咽障碍的管理效果和恰当的进食方式(经口进食、人工或混合)。根据损伤部位类型及进食方式分组：经口摄入、鼻胃管管饲(NT)和PEG组，首先给予2-6ml糖浆样食团，VFS下观察无误吸，则继续给予布丁样食团和液体食团，发现误吸则终止测试，评估误吸发生率，床旁试验评估吸入性肺炎。,VFSS:VideofluoroscopicSwallowingStudy,视频透视吞咽功能检查；NT:NasogastricTube,鼻胃管;PEG:PercutaneousEndoscopicGastrostomy,经皮内镜下胃造口术,中国Z.Li;Y.Zhang等的研究表明：卒中吞咽障碍，常伴呼吸功能障碍，吞咽-呼吸协调问题导致误吸,结果：观察组和对照组相比，IVC,PEF,MVV的差异具有统计学意义(P0.05);结论：卒中患者伴吞咽问题，可能也伴有呼吸功能障碍，而呼吸功能障碍在一定程度上不可避免地导致吞咽-呼吸协调障碍，也可导致误吸,Z.Li;Y.Zhang.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,Dept.ofRehabilitation,FirstHosp.ofJilinUniv.China,2017.,一项中国临床研究，入选30例于2017年1月至4月因急性和亚急性卒中住院患者，观察组:15例伴吞咽障碍的患者，对照组:15例无吞咽障碍患者，采用静息状态呼吸试验检测IVC,PEF,MVV评价呼吸功能，采用洼田饮水试验检测吞咽功能。,IVC:InspiratoryVitalCapacity,吸气肺活量;PEF:Peakexpiratoryflowrate,呼气峰流速;MVV:MinuteMaximumVentilation,每分最大通气量;Kubotadrinkingtest:洼田饮水试验;,P组间0.05,误吸,吞咽-呼吸协调障碍,*:ESSD摘要中未描述具体数值结果，仅文字描述具有统计学差异。,西班牙A.Lendinez-Mesa的研究表明：卒中康复期吞咽障碍患病率高达45.2%，显著影响康复进程,研究结果发现，卒中伴吞咽障碍与无吞咽障碍相比，显著影响康复进程：认知状态、依赖程度、吞咽困难，住院时间明显更长,A.Lendinez-Mesa.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,FundacionInstitutoSanJose,Spain,2017.,一项西班牙的描述性临床研究，旨在判断卒中伴/不伴吞咽困难的患者康复进程有何差异，筛选2012年4月至2015年6月期间在脑损伤康复中心住院的所有卒中患者，最终入选146例，观察了40例在入院时确诊为吞咽障碍，经V-VST法检查，新诊断出22例吞咽障碍，评估总体依赖性、住院时间、30天总体差异。,BIRU:BrainInjuryRehabilitationUnit,脑损伤康复中心;V-VST:volume-viscosityswallowtest(V-VST)，体积黏度吞咽试验;,(n/N=66/146),(n/N=80/146),英国S.Hamdy的研究发现：6.1%-62%的患者卒中后营养不良，导致死亡率增高等不良结局,有研究发现，6.1%-62%的患者卒中后出现营养不良，与不良临床结局有关本研究结果：17.3%卒中患者营养不良风险高、4.1%风险中等；中高等营养不良风险的患者，住院时间更长(P0.023vs.P0.033)、住院期间及随访6个月死亡率更高(P0.001，P0.001)、感染患病率更高(P0.001),S.Hamdy.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,UnivofManchester,UK,2017.,一项英国回顾性观察队列研究，数据来源于英国SSNAP数据库病历记录，于2013年1月至2016年3月在英格兰西北大型教学医院卒中单元就诊的卒中患者，MUST筛查作为常规护理的一部分，探讨卒中患者营养不良的患病率、以及判断MUST是否可用于独立预测卒中患者的临床结局。入选1101例患者，88.7%缺血性卒中。,MUST:MalnutritionUniversalScreeningTool,营养不良通用筛查工具;SSNAP:SentinelStroleNationalAuditProgramme,英国国家卒中审计计划,住院时间更长(P0.023vs.P0.033),住院期间及随访6个月死亡率更高(P0.001，P0.001),感染患病率更高(P0.001),西班牙W.Nascimento的研究发现：多数帕金森患者的吞咽功能显著受损，临床上应常规OD筛查,研究结论：帕金森患者(PD)的吞咽功能呈现显著损伤，并非受多巴胺治疗药物的影响(某些研究发现多巴胺药物可影响PD患者的吞咽功能)。,W.Nascimento.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,UnivofAutonomadeBarcelona,Spain,2017.,一项研究，纳入40例Hoehn-Yahr临床分级1-3级、平均年龄69.0510.44岁、平均病程5.033.25年的PD患者，采用V-VST法和VFS仪器，在非药物治疗阶段(无任何药物治疗后12小时)和药物治疗阶段(常规药物治疗后1小时)，评估PD患者分别吞咽5ml、10ml、20ml稀薄液体(20.400.23mPas)、糖浆稠度(274.4213.14mPas)和匙稠度(3931.2366.15mPas)3种粘度食团的吞咽功能各项生理指标，探讨PD患者药物治疗前后吞咽功能的影响。,PD:ParkinsonsDisease,帕金森病；V-VST:volume-viscosityswallowtest(V-VST)，体积黏度吞咽试验;VFS:Videofluoroscopy,视频透视吞咽功能检查,西班牙C.Espinosa的研究发现：85.9%的老年痴呆患者吞咽障碍，造成安全问题，增加死亡风险,口咽部吞咽障碍(OD)是老年痴呆患者的常见问题，引起营养不良、脱水、呼吸系统并发症等严重并发症，是死亡的风险因子之一；与无OD的患者相比，年老、入院和出院时功能状态较差、痴呆严重程度发生OD的比例较高；,C.Espinosa.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,UnivofAutonomadeBarcelona,Spain,2017.,一项西班牙单中心、前瞻性、观察性队列研究，入选255例综合医院老年精神病学中心痴呆患者，评价年龄83.67.9岁，采用V-VST法临床评估OD，完整的老年评估包括：功能状态(Barthel)、共患病(Charlson)、痴呆分型和严重程度(GDS,FAST)、营养状态(MNA-sf)、口腔卫生(OHI-S)，给予患者液体和膳食的摄入建议，随访18个月，描述老年痴呆患者的OD患病率、并发症。,OD:Oropharyngealdysphagia,口咽部吞咽障碍；PU:PsychogeriatricUnit,老年精神病学中心;V-VST:volume-viscosityswallowtest(V-VST)，体积黏度吞咽试验;,西班牙C.Espinosa的研究发现：年老、中重度老年痴呆患者发生OD的比例更高,与无OD的患者相比，年老、入院和出院时功能状态较差、痴呆严重程度较高的患者，发生OD的比例较高；,C.Espinosa.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,UnivofAutonomadeBarcelona,Spain,2017.,一项西班牙单中心、前瞻性、观察性队列研究，入选255例综合医院老年精神病学中心痴呆患者，评价年龄83.67.9岁，采用V-VST法临床评估OD，完整的老年评估包括：功能状态(Barthel)、共患病(Charlson)、痴呆分型和严重程度(GDS,FAST)、营养状态(MNA-sf)、口腔卫生(OHI-S)，给予患者液体和膳食的摄入建议，随访18个月，描述老年痴呆患者的OD患病率、并发症。,OD:Oropharyngealdysphagia,口咽部吞咽障碍；PU:PsychogeriatricUnit,老年精神病学中心;V-VST:volume-viscosityswallowtest(V-VST)，体积黏度吞咽试验;,P组间=0.007,P0.0001,P=0.002,Meta-分析头颈癌治疗后6个月，吞咽障碍长期存在，误吸发生率明显增加,I.PortodeToledoetal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,UnivofBrazilia,2017.,一项Meta分析，搜索Pubmed,LILACS,Scopus,WebofScience,LIVIVO,SpeechBite等数据库，纳入16项研究前瞻性队列研究，所有研究采用视频透视吞咽检查VFSS、纤维内镜吞咽功能检查FEES、改良的钡餐吞咽或VFSS检查诊断，随访至治疗后12个月，评估头颈癌患者治疗前后吞咽障碍的发生率。,治疗前(n=517),治疗后1-6个月(n=478),治疗后(n=153),头颈癌患者治疗后1-6个月吞咽障碍相关的症状表现：渗透、舌功能受损、喉上抬能力下降、其他表现的发生率更高,土耳其O.F.Yasaroglu的研究发现：头颈癌患者进食液体，渗透/误吸的程度更严重,O.F.Yasarogluetal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,UnivofHacettepe,Turkey2017.,一项土耳其研究，入选111例头颈癌(HNC)伴吞咽障碍并发症的患者，描述年龄、身高、体重、性别、诊断，采用改良的钡餐试验评价吞咽功能，PAS评价渗透和误吸严重程度。,44%的头颈癌患者首先选择经口进食；进食液体食团与布丁样食团相比，渗透和误吸的严重程度更高,HNC:Headandneckcancer,头颈癌;MBSS:ModifiedBariumSwallowingStudy,改良钡餐试验;PAS:Penetration-AspirationScore,渗透误吸评分;VFS:Videofluoroscopy,视频透视吞咽功能检查,吞咽障碍,吞咽障碍筛查率、治疗率仍然偏低，“食物改进”代偿治疗手的段临床获益证据仍存争议临床筛查、评估方法较多，不同领域、不同区域常用方法略有不同有效性及敏感性较高的筛查方法：V-VST、EAT-10VFSS是全球吞咽障碍诊断和评估的金标准AI监测技术用于吞咽障碍管理，可能将成为大趋势,荷兰W.WanSnippenburg的全国ICU调研发现：ICU患者吞咽障碍常见(3%-62)1，但常规筛查率、治疗率很低2,P.Zuercher.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,Dept.ofIntensivecareMedicine,Univ.Bern,2017.W.WanSnippenburg.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,GelreHospitalsApeldoorn,Netherlands,2017.,一项荷兰全国范围的调研，基于现有文献和专家意见，探讨荷兰ICU吞咽障碍的人口统计学特征、知晓率、现行操作。向全国90家非儿科ICU发出问卷，67家(74%)反馈，ICU与吞咽障碍相关性评分中位数：4分(IQR4-5)。,ICU:IntensiveCareUnit,重症加护病房;FEES:FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowing,纤维内镜吞咽功能检查;VFSS:VideofluoroscopicSwallowingStudy,视频透视吞咽功能检查;SLP:SpeechLanguagePathologist,言语病理学家,在荷兰，88%ICU采用饮水试验筛查吞咽障碍，是最常用的方法，60%的ICU采用FEES，认为是吞咽障碍诊断的金标准，仅25%的ICU采用VFSS49%的ICU无吞咽障碍的标准康复方案，而有标准康复方案的ICU，51%由言语病理学家监管维持吞咽练习，6%-10%辅助电刺激或sEMG肌电生物反馈训练,吞咽障碍,多学科协作(MDT)、综合管理是公认的趋势。治疗手段有效性仍存争议，未来需要更多高质量的临床研究数据证明“增稠剂”的疗效2016年ESSD白皮书中发表的Meta分析，充分证实了“增加食团粘稠度可增加吞咽安全性，降低气道吸入风险”国外对于不同基质增稠剂的流变学特性研究较深入，测试出对于多数吞咽障碍患者相对安全的食团粘稠度和体积,吞咽障碍治疗,代偿性方法的目标：减少误吸增加食物摄入量,日本A.Kojo的研究发现：食物改进可能改善老年、或老年痴呆患者的大脑活动,调整膳食的质地和性状，常用于解决老年吞咽障碍或老年痴呆患者；通常随着认知功能的下降，频繁而规律的进食可激活大脑，有效维持或改善认知功能。结果：,A.Kojo.etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,UnivofTokyoHealthcare,Japan,2017.,一项日本的研究，旨在检验进餐不同质地的食物对大脑活动的影响是否存在差异，并确定其他影响因子。入选11位志愿者，年龄：24-48岁、无吞咽障碍，提供4种质地的餐食：正常膳食、软的膳食、无需咀嚼的TMD、液体膳食，每位参与者按照随机序列在不同日期进行评估，在进餐前后，采用回忆测试检验的短期记忆能力、6级标尺法评估SSL、由参与者采用5级标尺法评估餐饮口味,TMDs:TextureModifiedDiets,调整膳食性状;SSL:SubjectiveStressLevels,主观压力水平,各国卒中指南推荐：食物改进是吞咽障碍的基础治疗,/Guideline/Full-Guideline.aspx。WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.HebertD,etal.IntJStroke.2016Jun;11(4):459-84.SIGNguidelineNo119ISBN9781905813650,June2010,http:/www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/119/index.html,2016年英国皇家医师学会卒中指南第50版1卒中后吞咽障碍的患者应考虑进行吞咽康复管理，包括：改变固体和/或液体食物的性状,2010年SIGN(苏格兰校际指南网络)卒中患者管理指南4食物改进可以帮助卒中后吞咽障碍的患者加强营养摄入的需求。,ESSD白皮书2016：增加稠度的流质可以明显降低喉部渗透的发生率,NewmanR,etal.Dysphagia.2016Apr;31(2):232-49.,VFSS或FEES检测下，随着粘稠度增加，喉部渗透率下降，布丁稠度(匙稠度)的效果最好,ESSD：theEuropeanSocietyforSwallowingDisorders，欧洲吞咽障碍协会VFSS：videonuoroscopicswallowingstudy，视频透视吞咽检查FEES：fiberopticendoscopicevaluationofswallowing，纤维内镜吞咽功能检查mPa：毫帕斯卡，国际剪切粘度的单位，1厘泊(1cP)=1毫帕斯卡.秒(1mPa.s),发生喉部渗透患者比例(%),稀薄液体1-50mPa,糖浆稠度51-350mPa,布丁稠度(匙稠度)1750mPa,蜂蜜稠度351-1750mPa,欧洲吞咽障碍白皮书，系统地搜索Pubmed和Embase数据库中截止2015年7月发表的、研究成人患者或健康受试者吞咽相关的英文文章，最终纳入33篇，结论：增加食团粘稠度可增加吞咽安全性，降低气道吸入风险。,流变学：研究物质流动的特性，其中流变学特性的参数之一：剪切粘度(shearviscosity)：定义为液体流动的阻力，剪切粘度越大，越难流动，越小越容易流动。,ESSD白皮书2016：增加食团粘稠度，误吸的发生率显著下降,NewmanR,etal.Dysphagia.2016Apr;31(2):232-49.,VFSS或FEES监测下，随着粘稠度增加，误吸发生率下降，布丁稠度(匙稠度)的效果最好,ESSD：theEuropeanSocietyforSwallowingDisorders，欧洲吞咽障碍协会VFSS：videonuoroscopicswallowingstudy，视频透视吞咽检查FEES：fiberopticendoscopicevaluationofswallowing，纤维内镜吞咽功能检查mPa：毫帕斯卡，国际剪切粘度的单位，1厘泊(1cP)=1毫帕斯卡.秒(1mPa.s),误吸患者比例(%),稀薄液体1-50mPa,糖浆稠度51-350mPa,蜂蜜稠度351-1750mPa,布丁稠度(匙稠度)1750mPa,欧洲吞咽障碍白皮书，系统地搜索Pubmed和Embase数据库中截止2015年7月发表的、研究成人患者或健康受试者吞咽相关的英文文章，最终纳入33篇，结论：增加食团粘稠度可增加吞咽安全性，降低气道吸入风险。,流变学：研究物质流动的特性，其中流变学特性的参数之一：剪切粘度(shearviscosity)：定义为液体流动的阻力，剪切粘度越大，越难流动，越小越容易流动。,巴西A.Machado的全国SLP调研结果：多数SLT经验：室温、糊状稠度的食物更适合吞咽障碍患者,A.Machado,etal.7thESSDCongressandWorldDysphagiaSummit,UnivofVilaVelha,Brazil,2017.,一项巴西全国言语治疗师的线上问卷调研，探讨专业人士为吞咽障碍患者提供食物的温度和粘稠度。食物温度选项：温热、室温、冷的、食物温度不妨碍安全性；粘稠度选项：稀薄液体、增稠液体、糊状物。结果：1056份问卷反馈。,SLT:Speech-LanguageTherapists,言语治疗师,内容,概述国际吞咽障碍食物标准中国吞咽膳食障碍食物标准,IDDSI标准,InternationalDysphagiaDietStandardisationInitiative(IDDSI)制定国际吞咽障碍食物标准行动委员会ChineseInternationalSpeech-languageandHearingAssociation(CISHA)中国国际言语语言听力协会推荐,一0级：稀薄,二1级：轻微稠,三2级：稍微稠,四3级：中度/液态型,四3级：中度/液态型,五4级：高级稠/细泥型,五4级：高级稠/细泥型,五4级：高级稠/细泥型,六5级：细馅型,六5级：细馅型,六5级：细馅型,六5级：细馅型,七6级：软质型及一口量,七6级：软质型及一口量,七6级：软质型及一口量,具体食物举例（此清单并不详细）肉类松软的熟肉块，大小不应超过儿童为8mmx8mm小块成人为1.5cmx1.5cm小块若食物不能被烹饪至上述状态，则需要剁碎成肉馅鱼类.足够松软的熟鱼肉，且可以被餐叉、勺子和筷子分成小块儿童为8mmx8mm小块成人为1.5cmx1.5cm小块去掉鱼刺煮菜、炖菜、咖喱菜酱汁部分-定要浓稠.可以包含烹饪后成块的、大小不超过1.5cmx1.5cm的松软熟肉、鱼和蔬菜食物儿童为8mmx8mm小块成人为1.5cmx1.5cm小块.不含坚硬的食物水果捣碎果肉儿童为8mmx8mm小块成人为1.5cmx1.5cm小块.不包含水果的纤维部分沥净多余果汁.当明明含水量高的水果(如酒瓜)时，口腔内会产生大量的果汁，此时需要评估个体对此的控制能力蔬菜蒸煮过的蔬菜，且菜块大小儿童为8mmx8mm小块成人为1.5cmx1.5cm小块.煎炒过的蔬菜往往太硬，不够松软,七6级：软质型及一口量,具体食物举例（此清单并不详细）谷类含有松软食物的顺滑谷类食物，食物大小不超过儿童为8mmx8mm小块成人为1.5mmx1.5mm小块充分软化沥干多余汁液或牛奶面包提前胶黏化的面包，且质地非常绵软除非有吞咽治疗师(非特指)对个体进行过分析，否则不建议选用正常的干面包(如果治疗师认为可食用面包，面包的大小也必须按照以下规格来准备:儿童为8mmx8mm小块，成人为1.5cmx15cm小块)米饭不呈颗粒状，也不会太黏,八7级：常规型,九过渡型食物,九过渡型食物,九过渡型食物,十食物质地要求,十一食物质地限制,内容,概述国际吞咽障碍食物标准中国吞咽膳食障碍食物标准,中国标准,参考日本摄食吞咽康复学会食物分类标准（2013）和国际IDDSI标准，将液体食物分为3个级别，固体食物分为3个级别；提出符合中国临床应用的“吞咽障碍食品”概念。,中国标准,中国标准,2级：中稠特点：可以用“喝”表达。是吞咽障碍患者首先被尝试的液体粘稠度。明显感觉到粘稠，在口腔内慢慢的并不是马上扩散，容易在舌头上聚集。如果用汤匙搅拌，仅有少量痕迹残留于汤匙表面。即使用汤匙舀也不怎么洒落。作为吞咽造影检查和吞咽内窥镜检查中的必备起始液体稠度。,1级：稀稠特点：可以用“吸”表达。稀稠食物入口便在口腔内扩散。下咽时不需要太大的力量。倾斜勺子能感觉到落下稍有延迟，但容易从勺子中流出。可使用细吸管吸食。也可以作为吞咽造影检查和吞咽内窥镜检查中使用的增稠液体。,中国标准,3级：高稠特点：可以用“吃”表达。适合重度吞咽障碍病例为对象的粘稠程度。明显感觉到粘稠，易成团，送入咽部需要一定的力量，不适合使用吸管。倾斜勺子也不会马上流下。吞咽造影检查和吞咽喉镜检查中使用的增稠液体。-三种用吸、喝、吃表达有失严谨，如IDDSI的0、1、2、3级均可以用吸管饮用，只是不同标准管径的吸管饮用而已（如2级稍微稠可用嘴啜饮、快速从汤匙流出、但流速比稀薄饮品慢，使用标准口径的吸管来饮用此稠度饮品需要用力，此标准口径的吸管为0.209英寸或