ACS的诊治

急性冠脉综合症的诊治,郑州市中心医院,ACS的概念,ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/NSTEMI 和STEMI 。,病因,血栓形成：斑块上有非阻塞性血栓动力性阻塞（冠脉痉挛）进行性机械阻塞（严重狭窄、PCI再狭窄）炎症和/或感染(川崎病、冠状动脉炎等)继发性UA（发热、瓣膜病、甲亢、低血压、贫血）,ACS：急性冠脉综合征,* 血清心脏标记酶阳性,ACS病理生理,心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管,90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见),ACS病理生理,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,纤维蛋白原,明显狭窄 ( 70%),不明显狭窄 ( 40岁男性绝经后妇女有家族史、人种吸烟,高胆固醇肥胖生活方式及性格糖尿病高血压,生命体征,下壁心肌梗塞常见心动过缓前壁心肌梗塞常见快速心律失常血压明显波动提示病情危重,心音,S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损,心电图,18 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求18 导联ECG在接诊10分钟内完成50%以上AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置仅1-5% AMI患者ECG可完全正常,心电图,ST段抬高提示急性透壁损伤ST 段持续压低提示冠脉非闭塞性，或其远端已形成侧支循环所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查 RV3.4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞,多导联、多变的心电图改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高ST持续抬高超过2周提示室壁瘤形成,心电图,ACS治疗,ST抬高心梗,临床表现,心电图,血清标记物,危险评定,无心脏性胸痛,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,非ST抬高心梗,阴性,阳性,ST-T 波 变化,ST 抬高,低可能性,中高危,溶栓治疗或PCI,阿司匹林+ GP IIb/IIIa 抑制剂 氯吡格雷 + 肝素/低分子肝素+ 抗缺血早期介入治疗,出院,阴性,排除MI/ACS 诊断方法,ST抬高心梗,阴性,非典型性胸痛,低危,阿司匹林, 肝素/低分子肝素 + 氯吡格雷抗缺血 早期保守治疗,持续性胸痛,静息胸痛, 心梗后, 糖尿病, 曾服用阿司匹林,劳累性胸痛,ACS临床治疗,阴性或平板阳性,一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复；饮食少量多餐，清淡为主；,STEMI治疗,STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要目前要求进门开始溶栓时间30 min (起病3h内) ；进门球囊扩张时间3 h的患者更趋首选PCI心原性休克，年龄75岁心原性休克，MI发病3 h，65岁；合并糖尿病；24小时内发作2次以上严重胸痛或持续时间长、无明显间歇或30 min，濒临MI表现；既往有心梗病史；长期口服阿司匹林。心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段显著压低(2 mm)持续不恢复或范围扩大。有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现。严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。肾功能不全（肾小球滤过率30 ml/min）。,非ST段抬高ACS患者PCI患者特征,中、高危患者（符合以下1项或多项）：心肌生物标志物升高。心电图有ST段压低（2 mm）。尽管强化抗缺血治疗24 h内仍反复发作胸痛。有MI病史。PCI后或CABG后。左心室射血分数（LVEF）40%。造影显示冠状动脉狭窄病史。糖尿病。肾功能不全（肾小球滤过率60 ml/min）。对于低危和早期未行PCI的非ST段抬高ACS患者：出院前应进行必要的评估，根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。,ACS出院后长期药物治疗,阿司匹林75-325mg/d阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月无禁忌症时使用-blockerACS患者，