20150428危重患者护理

,危重患者的监护及护理,主要内容,1 病情观察2 呼吸系统3 循环系统4 常用仪器5 常用药物6 常见管道,病情观察,医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据；有助于判断疾病的发展趋向和转归；及时了解治疗效果和用药反应；有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等。,基本要求,观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时；有一定的医学知识，严谨的工作作风；有一丝不苟、高度的责任心；有去伪存真、详细分析、反复验证的能力。敏锐的观察能力，要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,一般观察,发育与体型 发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良,一般观察,面容与表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处的状态自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜,意识状态的观察,意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷,意识状态的观察格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睁眼反应语言反应运动反应,轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）,瞳孔的观察,瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态。,危重患者病情观察,生命体征的观察 体温脉搏呼吸血压,换算公式：9/532(32)5/9,发热,护理,降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温。加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量。补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml。皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等。室温适宜，环境安静，空气流通。,亚低温治疗的护理,血压的监测,正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa)换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa,体型高大、肥胖者血压较高体位卧位坐位立位身体不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）,呼吸系统监测,正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,异常呼吸,呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分呼吸过缓 (bradypnea)特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,深度呼吸 又称库斯莫(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者,呼吸困难,吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病,呼吸功能监测-血气分析,是反映呼吸生理功能的一个重要指标。动脉血内的气体组成直接或间接地反映了肺泡气体变化、吸入气体分布、通气和弥散等功能状况。为什麽做血气分析？判断呼吸功能-缺氧和缺氧程度判断酸碱平衡_-是否存在酸碱平衡失调,血气分析,血气分析简易判定,简单地讲，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？具体方法如下：第一步，看PH值，正常值为7.40.05。PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒。第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。,第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为405mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.080.02。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低20.08）。,如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有0.02的波动。,我科常用输液泵入药物,常见管道,气管插管气管切开中心静脉置管PICC胃管尿管腹腔引流管脑室引流管VSD,气管插管护理,气管插管脱出的判断,(1)缺氧及二氧化碳潴留的表现SpO2下降,血气分析示PO2下降、PCO2上升;原无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者出现自主呼吸明显增多,呼吸费力,人机对抗明显;患者心率、血压出现不同程度的升高等。(2)呼吸机监测显示:呼出潮气量低于设置潮气量10%以上,气道压由于人机对抗及会厌阻挡等原因在脱管早期下降不明显;(3)听诊两肺呼吸音较低,但对称;(4)导管口距门齿距离拉长;(5)吸痰管插入较不畅。当患者在机械通气期间出现上述情况,在呼吸机管道连接紧密