施工现场安全保证资料样表

安表1（1）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（项目经理部）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1项目经理项目经理2项目副经理项目副经理3项目总工程师项目总工程师4567891011121314公司主管部门负责告知告知人职务签字安表1（2）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（项目经理部）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1施工员施工员2安全员安全员3预算员预算员4财务人员财务人员5技术员技术员6急救员急救员7质检员质检员8材料员材料员9资料员资料员10机管员机管员由项目经理进行告知告知人职务签字安表1（3）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（项目经理部）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注1施工单位负责人2分包方负责人施工单位负责人（分包方负责人）由项目经理进行告知告知人职务签字安表1（4）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（项目名称施工单位名称）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注12345678910111213141516班组长班组长由分包单位负责人进行告知告知人职务签字安表1（5）天津二十冶安全生产责任制告知登记表（项目名称施工单位名称班组）序号职务安全生产责任制名称被告知人签字告知日期备注12345678910111213141516工人工人由班组长进行告知告知人职务签字安表2安全生产责任制考核表施工企业项目名称被考核人性别年龄职称职务职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果考核人签字考核单位盖章考核日期年月日安表3安全生产责任目标考核表工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期序号考核项目考核情况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标（级别）4考核内容注目标分解责任人的考核内容在此栏填写考核结果同志能达到责任目标要求。考核单位（章）盖章年月日安表4检查记录表编号工程名称检查时间施工单位检查负责人部位参加检查人检查记录检查负责人年月日安表5隐患整改通知单编号工程名称施工单位检查日期工程部位检查部门检查形式参加检查人现场存在的问题以上问题，指定同志负责于年月日整改完毕。检查负责人（签字）接收人（签字）年月日年月日复查意见复查人年月日注1、对存在的问题应注明具体部位与内容，条款清楚、具体。2、本表一式两份，检查与被检查单位各持一份。安表6隐患整改反馈单编号工程名称施工单位隐患通知单编号存在问题项数工程部位整改负责人完成时间整改结果其它需要说明的问题整改负责人年月日安表7隐患整改及复查结果登记表施工企业工程名称编号序号下达通知日期通知编号通知内容整改单位整改单位负责人复查时间及结果复查负责人12345678910填表人日期年月日安表8施工现场违章违纪登记表编号工程名称施工单位项目经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据违章人签字安全员施工单位负责人项目负责人年月日安表9安全员工作日志编号年月日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安全检查记录（填写安全员当日工作情况；检查情况；发现的问题及提出书面整改通知、反馈结果、复查意见；其他补充内容。）安全员安表10负责人带班记录表项目名称年日期序号月日带班生产过程中发现问题及处理情况带班生产人签名备注注施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。安表11项目部管理人员教育登记表施工企业编号项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓名性别年龄职务职称考核成绩受教育者签名1234567891011121314151617181920212223填表人日期年月日安表12生产作业人员教育登记表施工企业编号项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓名性别年龄工种身份证号入厂时间考核成绩受教育者签名12345678910111213141516171819202122填表人日期年月日安表13（1）三级安全教育记录卡编号姓名单位名称班组及工种教育人（项目部安全员）签字年月日公司教育15课时进行安全基本知识、法规、法律教育，主要内容1、党和国家的安全方针、政策；2、安全生产、标准和法律观念；3、本单位施工过程及安全规章制度、安全纪律；4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员、排险，保护现场和及时进行报告。受教育人签字年月日教育人（专业项目部安全员）签字年月日项目教育15课时进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是1、工程项目施工特点及现场的主要危险源分布；2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常规知识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。受教育人签字年月日教育人（班组长）签字年月日班组教育20课时进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律，主要内容是1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及法律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。受教育人签字年月日安表13（2）入场三级安全培训确认书本人入厂后接受了上述内容的三级安全培训，并对公司的安全生产情况有了基本的了解，本人承诺在工作期间服从公司、项目部和班组的安排，遵守公司相关的制度和章程，不断学习和丰富自己的安全知识做到安全、文明生产。1我进入天津二十冶建设有限公司施工现场内必须佩戴规定的安全帽。2我在2米以上的高空作业时必须使用被天津二十冶建设有限公司认可的具有可靠安全护栏的脚手架、升降梯等防止高空坠落的安全措施，并且使用安全带。3我知道高空坠落物可能造成严重的伤害事故，所以我保证我所使用的资材、工具等安全可靠不会发生坠落。4我知道电气作业是高风险作业，因此在所有用电作业之前我必须要检查电缆以及用电设备（电焊机、手电钻、切割锯等任何电动工具）是否有良好的接地以及是否有破损、变形、电线裸露、控制开关不良等异常现象。如果有我必须立即报告给我的上司并且做好“停止使用”的标识。5我知道搭设脚手架、电气焊、起重作业、电工接线等作业必须有国家承认的资质，如果没有这样的资质我绝对不能进行这类作业6我必须保证在进行电气焊作业时候，保证氧气瓶和乙炔瓶固定好，同时保证它们之间有5米以上的安全距离，而且周围10米内没有任何易燃物。7在有基坑和挖开的坑道位置必须架设可靠的安全护栏，同时标识出明显的安全警示标志和管理责任人。8我不可以站在起重臂下进行作业，或者起吊过程中当吊物在我头部以上位置时，我至少要离开吊物边缘2米以上的距离。9作业之前工长或主管必须将当日作业中的风险对我们进行讲解，保证我们任何人都已经知道了作业中的风险并且我已经签字认可，我保证按照要求的安全措施去预防风险。10我知道与施工无关的人员不清楚施工区域的危险性，所以我有责任阻止与施工现场无关人员进入施工现场内。同时我看到任何人违反上述规则，我有责任提醒他/她遵守这些法则。我完全明白违反上述法则是置我本人和他人的生命健康于危险之中，天津二十冶建设有限公司有权因此追究我本人和我所在的公司的法律责任。入场人员签字年月日安表14班前安全活动记录施工企业工程名称编号班组日期天气保护措施及环境作业人数符合规范不符合规范个人防护（数量）作业环境防护设施作业面安全帽安全带其他防护用品当天作业部位及内容安全措施及交底作业前隐患排查及整改情况参加作业人员签字班组长确认签字安表15培训教育记录表施工单位编号培训部门项目负责人教育类别培训日期/课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容填表人年月日注附受教育人签到表。安表16特种作业人员登记表工程名称施工单位（分包/安装、拆卸单位）编号序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况1234567891011填表人年月日安表17安全会议记录施工单位工程名称编号会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会议记录记录人注附会议签到表。安表18安全生产费用台账工程名称施工单位编号序号费用名称数量金额（元）日期备注合计安表19伤亡事故登记表施工企业编号工程名称施工部位事故发生时间年月日时分事故类别主要原因分析伤害人姓名伤害情况（死、重、伤）工种及级别性别年龄受过何种安全教育备注事故经过和原因预防事故重复发生的措施落实措施负责人年月日直接歇工总日期经济损失间接填表人项目负责人安全负责人年月日安表20文明施工检查记录表编号工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离1场区划分施工区材料堆放、加工区划分明确围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌2围挡及大门设置车辆清洗设施现场清洁，码放整齐，分区标示；3材料堆放砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志4施工道路和场地各加工区警示标志齐全、清晰。办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施5办公区生活区有治安防范措施食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；6食堂生熟分开，餐具器皿清洗消毒夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施7社区服务建立施工不扰民措施8其他检查负责人年月日安表21群众来访登记表编号访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人接访时间年月日安表22危险性较大分部分项工程清单工程名称编号序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工单位施工工艺项目安全负责人签字项目技术负责人签字项目经理签字填表人年月日注开工一月内填写，并及时更新。安表23危险性较大分部分项工程施工点位自检表编号工程名称重大风险点位施工单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况；2检测、监测情况；3应急预案和救援物资储备情况4安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况5周边环境现状评估及保护情况6施工机械使用前验收情况7领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况8其他情况备注施工单位技术负责人（签字）年月日注施工前进行填写。安表24消防器材登记表编号类型数量设置位置检验时间有效期安表25产品验收表编号生产经销单位产品类别经销负责人产品型号进场时间证书及编号进货数量实物状况及使用部位验收结论备注验收负责人年月日安表26动火作业申请许可证编号工程名称作业地点动火单位动火班组一级动火动火的具体内容动火点安全防护措施二级动火动火等级三级动火泡沫只二氧化碳只干粉只消防器材配置其他只申请人年月日申请人年月日动火地点动火时间年月日时至年月日时止电焊气割气焊动火种类动火人姓名操作证号码监护人姓名动火单位意见签名年月日项目经理部意见签名年月日说明此表一式三份，动火人、动火单位、审批部门各执一份，动火人员将此许可证随身携带，以备检查一级动火由项目经理或主管经理审批签字；二级动火由项目经理部工程部负责人审批签字；三级动火由项目经理部安全员审批签字。安表27固定动火点审批表编号说明此表一式二份，申请单位保存备查，审批部门存档。申请单位防火责任人动火种类动火地点固定动火点周围情况安全防火措施制定人年月日配置灭火器材的种类和数量审批意见审批人年月日安表28动火监护记录施工企业工程名称编号工程项目作业班组序号作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备注填表人时间年月日安表29安全技术交底施工单位编号工程名称工种施工部位交底时间交底内容被交底人交底人安全员年月日年月日年月日安表30扣件式钢管脚手架验收表编号工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24M以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180MM的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180MM。7杆件连接纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1M，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于40NM，且不应大于65NM。8层间防护作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10M应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表31门式钢管脚手架验收表编号工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180MM的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10M应采用安全平网封闭。7构配件材质门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表32碗扣式钢管脚手架验收表编号工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度超过24M时，顶部24M以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180MM的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10M应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表33承插型盘扣式钢管脚手架验收表编号工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。4杆件设置架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆；当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180MM的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10M应采用安全平网封闭。7杆件连接水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。立杆的接长位置应符合规范要求；剪刀撑的接长应符合规范要求。8构配件架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表34满堂脚手架验收表编号工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆；当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。4杆件锁件架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求；杆件的接长应符合规范要求；架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。5脚手板作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢；脚手板的材质、规格应符合规范要求；挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180MM的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10M应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表35悬挑式脚手架验收表编号工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批，架体高度20M及以上；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2悬挑钢梁钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设计和规范要求；钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的125倍；钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求；钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结；钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。3架体稳定立杆底部应与钢梁连接柱固定；承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定；纵横向扫地杆的设置应符合规范要求；剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为4560；架体应按规定设置横向斜撑；架体应采用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、数量应符合设计和规范要求。4脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大于150MM。5荷载架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。6杆件间距立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范要求；作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。7架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180MM的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。8层间防护架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10M应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭；架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭；架体底层应进行封闭。9构配件材质型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求；型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表36悬挑式物料钢平台验收表编号工程名称施工单位平台用途验收日期平台尺寸平台全高平台荷载施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1平台搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；悬挑式物料钢平台搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2平台组装悬挑式物料钢平台应按专项施工方案和规范要求进行组装，各构件连接（焊接）、作业面铺板应牢固可靠。悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。3防护设施悬挑式物料钢平台两侧应设置防护栏杆；防护栏杆的构造、强度、高度应符合规范要求；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。4安全标识应在平台明显处设置荷载限定标牌；荷载限定标牌上的数值应与方案设计相符，严禁超载使用。5材质悬挑式物料钢平台所使用的构配件材质应符合规范要求。6其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表37脚手架卸料平台验收表工程名称施工单位平台面积载重量（KG）验收日期序号验收要求结果1按规范进行设计和制作，编制专项施工方案，留存计算书及图纸2卸料平台应按方案搭设，拉接点必须设于结构建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上3平台铺设牢固、密封，采用厚木胶板统一铺设，并设有防滑条；三侧面设不低于018M高防护栏杆，栏杆内必须采用硬防护。四周采密目式安全网封闭，栏杆黄、黑间，钢丝绳、卡子是否符合要求4显著标明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。制作安装要求5设置人员的安全通道验收结论意见搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表38脚手管验收表使用单位年月日序号检查项目验收内容和要求及允许偏差（MM）结果1外形检查表面应平整光滑，不应有裂缝、结疤、分层硬弯、毛刺、压痕、压扁、锈蚀、元孔眼等2油漆必须刷好防锈漆、无漏刷、表面光洁、无刷痕3资料出厂产品质量合格证、生产厂家、批次情况，当地（厂家）技术监督部门质量检验报告4焊接钢管尺寸（MM）外径483、壁厚36050365钢管两端面切斜偏差1706钢管外表面锈蚀深度0187钢管弯曲L15M58用于立杆的钢弯曲3ML4M4ML6M12209用于水平斜杆弯曲L630验收结论意见材料员签字安全员签字年月日年月日安表39扣件验收表使用单位年月日序号检查项目验收内容和要求及允许偏差（MM）结果1外形检查及表面质量和性能是否采用机械性能不低于TH33008的可锻铸铁制作、扣件活动部位是否灵活转动，不得有裂纹、气孔、变形、不宜有缩松、砂眼等缺陷。粘砂、烧留口残余、披缝、毛刺、氧化皮等是否清楚干净2资料生产许可证、产品质量合格证、法定检查单位的测试报告4油漆（防锈处理）表面必须刷好防锈漆，无漏刷表面光洁5螺栓不得滑丝，螺栓拧紧扭力矩达65NM，不得发生破坏6转面间隙旋转扣件的两旋转面间隙应小于1MM7开口处最小距离当扣件夹紧钢管时，开口处的最小距离应小于5MM验收结论意见材料员签字安全员签字年月日年月日安表40基坑支护验收表编号工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期参加验收人员序号验收项目验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书内容具体，手续完备，指导施工。2临边防护临边防护其它防护两道防护栏杆，埋深05米，距坑边1米。其他防护措施按施工方案设置3坑壁支护坑槽边坡深坑支护支护设施按施工方案采取支护措施，排桩、锚杆喷浆等。要有专人监护，定时记录检测情况。4排水措施排水措施防临边建筑沉降措施有排水、降水设施，设施有效。按方案采取防沉降措施，有观察记录。5坑边载荷积土、料具堆放机械设备与坑边距离堆放高度不得超过15米，距坑边不小于1米。距坑边不小于5米，有加固措施。6上下通道有施工人员专用通道或梯子。7土方开挖施工机械进场挖土作业机械验收合格，司机持证上岗。机械作业半径内不得有施工人员。8变形监测施工机械进场挖土作业设置专人检测，基坑变形有检测记录，有加固措施。设置专人检测，及时记录检测情况。验收意见验收结论施工负责人技术负责人安全负责人项目负责人年月日年月日年月日年月日安表41基坑支护拆除安全验收表工程名称编号施工单位施工负责人拆除部位计划拆除时间验收项目验收情况验收结果安全防护坑边荷载施工机械施工用电监护措施安全技术交底应急措施其他验收结论施工负责人技术负责人安全负责人项目负责人年月日年月日年月日年月日安表42基坑施工安全巡查表编号工程名称施工部位施工单位施工负责人检查人员序号检查内容检查情况备注1坑边堆放荷载是否小于设计规定值2监测单位是否按照方案实施监测3是否向操作班组和作业人员进行安全技术交底4临边防护是否符合规定5施工临时用电是否符合规定6基坑安全通道是否符合要求，7施工机械设备是否验收合格8基坑变形是否小于设计规定9基坑是否有渗水、沉降10降水排水是否有效其他整改内容及要求检查人年月日复查意见复查人年月日安表43模板支架验收记录表使用单位编号工程部位验收范围支架类型支架高度M验收项目专项方案要求实际检查情况符合性支架基础支架稳定采取的措施杆件连接（对接、搭接）纵距（M）梁底横距（M）纵距（M）立杆间距底板横距（M）扫地杆缺失情况封顶杆缺失情况中部缺失情况水平拉杆步距（M）纵向间距（M）竖向横向间距（M）扫地杆处封顶杆处水平向中向部位剪刀撑设置斜杆与立杆的扣接伸出钢管长度200MM支托与楞梁楔紧情况抱柱外连连墙、连梁施工荷载扣件（碗扣）拧紧检查扣件（碗扣）设置部位规定抽检率（）应合格（）实检数（个）合格数（个）合格率（）符合性扫地杆与封顶杆部位100100其余部位3095验收意见验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表44移置模板提升前安全检查表施工单位（盖章）工程名称施工单位架设总高度架体高度构筑物高度检查日期检查项目检查内容检查结果混凝土强度是否达到模板拆除需要的强度。构筑物筒体上方禁止有防碍提升模板的其他物体伸出。构筑物筒体移置模板与混凝土接缝处搭接需大于5CM，且构筑物筒体保护层厚度符合要求，模板固定具有足够的强度。电气系统工作正常，灵敏可靠。电气接线牢固，漏电保护和接地装置可靠。动力、照明、信号、通信正常，平台上照明电压不应高于36V。电力控制系统电缆线路完好，电缆接头绝缘可靠。架体无倾斜、变形。每次搭设高度不得超过施工平台6米。脚手板整齐规整，铺设严密，不得有探头板。立杆下基础夯实，垫不小于50MM厚木板，架体的立杆及横杆搭接位置应错开。架体各个构件之间连接是否正常牢固。上部平台进料口的位置有安全防护围栏或盖板。操作台不得堆放任何与爬升无关的物品，非操作人员必须撤离施工材料禁止堆放过多，随施工随上料。架体系统每隔10米高度应必须将一层4根水平横杆伸长，锚入砼壁中50MM并对称布置，以确保井架的稳定性。每一步架把至少4根横杆锚入砌体里50CM以上。无断股、绣蚀现象。所有的钢丝绳卡必须卡紧。钢丝绳在卷筒上必须排列整齐，提升前卷扬机钢丝绳保持松开状态。卷扬机采用电控系统，地锚按要求锚固，卷扬机固定牢固，钢丝绳不得与筒壁等硬物摩擦。钢丝绳绳卡数量齐全、牢固可靠。移模安装时烟囱周围15米范围内拉设警戒线，悬挂警戒标志，并派专人看守。下部供料口通道内外、搅拌站、卷扬机棚需要按照要求搭设保护棚，棚顶采用5CM以上厚的跳板铺设两层。安全防护紧固模板的吊笼需用圆钢10以上的钢筋焊接制作。各个焊口要求焊接牢固。除吊笼外紧固模板过程中还应该系好安全带，安全带绑扎牢固，另一端系在脚手架上。检查结论使用单位负责人（签字）施工单位负责人（签字）年月日年月日安表45移置模板安装验收表验收日期年月日工程名称工程地址使用单位施工单位架体总高度架体高度项目验收要求验收结果筒体筒体的混凝土强度必须达到提模要求；构筑物筒体上方禁止有防碍提升模板的其他物体伸出。电气控制系统电控系统是否工作正常、灵敏可靠；电缆线路是否完好；接线、电缆接头是否绝缘可靠；平台上照明电压不应高于36V。架体系统架体无倾斜、变形；脚手板整齐规整，铺设严密，不得有探头板；脚手板是否用平网及密目网兜底并可靠固定在架体上（尽可能设置一道安全防护网）；架体各个构件之间连接是否正常牢固；每隔10米高度是否将一层4根水平横杆伸长，锚入砼壁中50MM并对称布置，以确保井架的稳定性；每一步架把至少4根横杆锚入砌体里50CM以上。运输系统上下滑轮是否设置防止钢丝绳脱槽装置；卷扬机限位控制器是否性能可靠；卷扬机地锚按要求锚固，钢丝绳不得与筒壁等硬物摩擦；在上料通道上是否搭设防护棚。使用单位验收意见负责人签章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日安表46移置模板提升前检查验收表提升区域第次提升年月日工程名称施工单位架体总高度提升前高度提升后高度检查项目检查内容检查情况天气情况雨雪雾风力超过5级以上天气，严禁作业。混凝土强度是否达到提升需要的强度。构筑物筒体禁止有防碍提升的其他物体伸出。爬升墙体移置模板的各道紧线器已打开。电气系统工作正常，灵敏可靠。电气接线牢固，漏电保护和接地装置可靠。动力、照明、信号、通信正常，平台上照明电压不应高于36V。电力控制系统电缆线路完好，电缆接头绝缘可靠。架体无倾斜、变形。脚手板整齐规整，铺设严密，不得有探头板。脚手板应用平网及密目网兜底。架体各个构件之间连接是否正常牢固。架体的立杆及横杆搭接位置应错开。锚固的脚手管禁止使用短头锚入。操作台不得堆放任何与作业无关的物品。架体系统每隔10米高度应必须将一层4根水平横杆伸长，锚入砼壁中50MM并对称布置，以确保井架的稳定性，每一步架把至少4根横杆锚入砌体里50CM以上。无断股、绣蚀现象。所有的钢丝绳卡必须卡紧。钢丝绳在卷筒上必须排列整齐，提升前卷扬机钢丝绳保持松开状态。绳卡数量齐全、牢固可靠。钢丝绳卷扬机采用电控系统，地锚按要求锚固，卷扬机固定牢固，钢丝绳不得与筒壁等硬物摩擦。移模安装、拆除时地面应设围栏和警戒标志，并派专人看守。操作平台外栏杆高度大于12M，设018M高的档脚板，并用安全网封闭。施工现场应有明显的安全标志。安全防护操作平台上应设置灭火器。确保各机位人员到位。人员安排由总指挥统一指挥，非操作人员撤离。使用单位验收意见负责人签章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日安表47移置模板提升后验收表爬升区域第次提升年月日工程名称施工单位架体总高度提升前高度提升后高度验收项目主要检查内容验收情况电气系统工作正常，灵敏可靠。电气接线牢固，漏电保护和接地装置可靠。动力、照明、信号、通信正常，平台上照明电压不应高于36V。电力控制系统电缆线路完好，电缆接头绝缘可靠。架体无倾斜、变形。脚手板整齐规整，铺设严密，不得有探头板。操作平台的防坠安全网是否密实、牢固。提升单元操作平台是否牢固，护栏钢管是否松动。跳板与墙体的距离大于200CM以上时必须用跳板把缝隙填盖。附墙水平横杆是否对称布置，且牢固稳定。各个平台的限重设备是否正常。架体系统每提升一次检查一次，中心如偏移，及时调整。无断股、生绣现象。所有的钢丝绳卡必须卡紧，绳卡数量齐全、牢固可靠。所有的钢丝绳卡必须卡紧。钢丝绳钢丝绳不得与筒壁等硬物摩擦烟囱周围15米范围内拉设警戒线，悬挂警戒标志，并派专人看守。临边防护牢靠。安全防护烟囱内部距地面255M处就搭设保护棚。使用单位验收意见负责人签章年月日施工单位验收意见负责人签章年月日安表48安全网支挂验收表编号工程部位使用单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全网封闭状况脚手架四周应用符合规定的密目安全网进行全封闭；安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应符合要求。2水平网脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭；水平网内缘与建筑物固定牢固符合规范要求。架体施工层以下每隔10M设一道层间平网绑扎牢靠。3立网立网应支挂在外排脚手架立杆内侧；立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。4证书各类安全网应有合格证和检验报告。5其他验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表49“四口”及临边防护验收表编号工程部位使用单位结构类型栋号层数验收层数验收日期参加验收人序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全帽、安全带、安全网进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽；高处作业人员应按规定系挂安全带；安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。2临边防护作业面边沿应设置连续的临边防护设施；临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。3洞口防护在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；防护措施、设施应符合规范要求；防护设施宜定型化、工具式；电梯井内每隔2层且不大于10M应设置安全平网防护。4通道口防护通道口防护应严密、牢固；防护棚两侧应采取封闭措施；防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；当建筑物高度超过24M时，通道口防护顶棚应采用双层防护；防护棚的材质应符合规范要求。5攀登作业梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为3545，并应设有可靠的拉撑装置；梯子的材质和制作质量应符合规范要求。6悬空作业悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施；悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用；悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。7其他验收签字验收结论搭设负责人安全负责人技术负责人工程负责人年月日年月日年月日年月日安表50“三宝”检查验收表编号使用单位检查人序号检查项目检查内容检查记录产品合格证1安全帽不准使用缺衬，缺带及破损的安全帽产品合格证安全网拼接处的空隙不大于10CM2安全网不能使用网体阵旧，报废的安全网作平网产品合格证3安全带安全带上的各种部件，不能任意拆除检查意见材料员安全员年月日年月日安表51电工日巡查维修记录编号工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期年月日序号1巡查情况2维修情况维修人年月日3结论意见电气负责人年月日备注安表52施工用电线路系统验收表编号施工单位工程名称验收负责人验收日期参加验收人员线路编号敷设形式验收项目施工组织设计要求验收情况结果架空线应架设在专用电杆上，采用绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。配电线路敷设配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。施工现场专用变压器供电应采用TNS接零保护系统。同一配电系统不得有两种保护方式。保护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接。配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。接地与接零保护重复接地、防雷接地的安装及接地阻值应符合规范。照明系统设计应做到三相负荷平衡，并与动力系统分路配电；特殊场所应采用36V以下安全电压供电。照明线路照明装置及线路的安装应符合规范。其它验收签字验收结论电气施工负责人安全负责人工程负责人年月日年月日年月日注本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。安表53电气设备安装验收表编号工程名称施工单位设备名称编号验收日期验收负责人参加验收人员验收项目电气设备安装验收标准验收情况结果现场实行三级配电，并采用符合规范的标准配电箱、开关箱。分配电箱与开关箱间距不得超过30M，开关箱与用电设备间距不超过3M。配电箱、开关箱应安装牢固，固定式箱体中心点距地高度1416M、移动式箱体中心点距地高度0816M。电箱设置配电箱、开关箱周边应留有足够的安全操作距离，并设有明显警示标志和灭火器材。现场设有配电室时，其设置应符合规范要求。开关箱铁皮厚度12MM，配电箱铁皮厚度15MM。箱体应有箱体门和操作门，门、锁齐全，并有标识及分路图。箱门与箱体应进行电气连接。配电箱、开关箱内的电器、连接线、N线和PE线端子板等配置及安装应符合规范要求。电箱及箱内电器总配电箱和开关箱必须安装漏电保护器，漏电保护器参数应匹配，动作应灵敏有效。进出线配电箱、开关箱进、出线应采用橡皮护套绝缘电缆，并按规定与箱内专用接线点进行压接。进、出线应与箱体固定。其它验收签字验收结论安装电工设备负责人安全负责人年月日年月日年月日注本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。安表54电气线路绝缘电阻测试记录编号测试日期编号测试结果代号合格，整改后合格，不合格。工程名称施工单位仪表型号工作电压测试人员线路编号规格型号ABBCCAANBNCNAPEBPECPENPE备注安表55接地电阻测试记录表编号工程名称施工单位仪表型号测试日期测试单位天气情况检测内容测试人签字工作接地重复接地防雷接地特殊接地其它安表56漏电保护器测试记录编号工程名称施工单位漏电保护器编号闸箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流MA运行测试方式运行动作情况序号测试日期按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间试验人123456789101112备注安表57安装拆卸监控记录表编号年月日使用单位设备编号安拆单位作业时间序号监控项目监控情况1安装资质符合要求2安拆作业人员持证上岗、人证相符3对作业人员进行安全技术交底，并签字4作业人员安全防护用品佩戴齐全5安装单位安全、技术现场监督人员到位6辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗7进行安装作业前检查，零部件齐全完好8作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程9安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求10安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故安装单位监督人员安拆指挥人员安拆作业人员辅助吊车司机、信号司索工其他监督结果监督人负责人年月日年月日安表58塔式起重机安装自检表安装单位（盖章）编号设备型号安装高度生产厂家安装日期使用单位设备编号名称序号检查项目检查要求检查结果1标牌备案标牌和产品标牌应齐全、清晰2尾部与建筑物及施工设施之间的距离不小于06M3多台塔式起重机之间安全距离符合要求标识与环境4作业环境与输电线的距离应不小于规范要求5主要结构件无可见裂纹、明显变形、开焊及严重锈蚀等现象。6连接螺栓齐全有效，规格和预紧力达到说明书要求7连接销轴销轴、开口销符合要求，连接可靠8平台、栏杆等过道、平台、栏杆、踏板、梯子、护圈、休息平台等安装齐全，符合说明书要求9压重、配重压重、平衡重安装准确，牢固可靠10垂直度塔身轴心线对支承面的垂直度4/1000金属结构11内爬塔机支承安装内爬式塔机的爬升框与支承钢梁、支承钢梁与建筑结构之间连接可靠，建筑结构强度符合要求12油缸连接平衡阀、液压锁与油缸间连接应采用硬管连接爬升机构13防脱功能爬升装置防脱功能正常、有效回转限位14回转限位器限位开关完好有效，旋转角度应不大于540按照定幅变码调试，要求灵敏、可靠，15起重力矩限制器按照定码变幅调试，要求灵敏、可靠，16起升高度限位吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800MM处时，停止起升运动起升系统17重量限制器按照高、中、低速调试，要求灵敏、可靠续表18变幅小车小车断绳保护装置双向均应设置，完好有效，检修挂篮牢固可靠19小车变幅限位