气管切开的护理查房

主持人钱红燕主讲人夏云参加人员查房病人；18床金学男64岁脑出血术后现病史；患者于2012年7月13日早5时左右头晕后摔倒摔伤头部，当即昏迷，具体时间不详，醒后诉头痛，伴呕吐，无明显胸闷，胸痛，腹胀，无四肢抽搐，口吐白沫等。被家人送至海宁人民医院予以止血营养神经等对症治疗。入院数小时后病情加重，出现脑疝，急诊行开颅血肿清除术，术后予营养神经、抗炎等药物治疗。8月30日转入金山医院继续治疗。9月25日转人我院治疗，好转出院，于11月09日来我院继续治疗、术后一直处于昏迷状态，不能自动睁眼双侧瞳孔等大等圆、直径约3。5MM左侧瞳孔对光反射迟钝、右侧瞳孔对光反射消失。右侧额颞顶部骨窗凹陷、压力不高鼻胃管在位通畅、吞咽和咳嗽反射存在。气管切开、颈软、无抵抗双肺呼吸音粗、双下肺可闻及痰鸣音、腹平软、肠鸣音弱。右侧肋弓下可见约3CM疤痕、骶尾部皮肤破损，四肢肌力肌张力无法判断。右上肢刺痛、屈曲、四肢肌肉萎缩、病理反射未引出。入院后医嘱予一级护理鼻饲流质、留置胃管、气管切开护理、心电监护、吸氧、血氧饱和度检测、测血压、脉搏、意识、瞳孔、Q4H予化痰、护胃、营养神经等对症治疗、完善相关检查既往史既往因“腮腺炎”行“腮腺炎切除术”，因“胆结石”行“腹腔镜胆囊结石取出术”。否认高血压、糖尿病、心脏病、结核、血液病及传染病等病史，否认输血史、药物过敏史、预防接种随当地进行。个人史生长于原籍，无疫情接触史，生长及智力发育无异常、不吸烟饮酒、无化学毒品、放射性物质接触史、无粉尘接触史。婚育史适齢结婚、育有2子、妻子及儿子均体建、家庭关系和睦。家族史父母健康、否认家族中遗传病史和传染病史、否认家族中肿瘤病史。治疗用药患者入院后予生理盐水50ML氨溴所30MG气管内滴注以湿化气道稀释痰液生理盐水20ML氨溴素30MG氧气雾化吸入稀释痰液静脉滴注1、生理盐水100ML奥美拉唑40MG护胃2、生理盐水100ML胞磷胆碱钠0、5G改善脑循环、促进大脑的恢复和促进苏醒。3、生理盐水250ML法莫替丁胃复安氯化钾改善上消化道出血保护胃粘膜。口服用药枸橼酸莫沙必利片促进胃肠蠕动改善胃消化不良。门冬氨酸钾镁片补充电解质。检验检查11月14日。胸部CT示两肺感染并纵膈淋巴结肿大、两侧胸腔少量积液、肺右叶囊肿可能。11月22日头颅CT示颅脑外伤术后改变、右侧额颞顶叶软化灶形成。右侧中脑、桥脑腔隙性梗塞灶、脑积水。11月15日生化结果示胆碱酯酶低4974（500012000IU/L）白蛋白低31。8（350550G/L）LDL胆固醇低147（207310MMOL/L）电解质七项显示氯值高1101（9601080MMOL/L）钙312高（210290）磷低057（081155）护理问题1、潜在并发症泌尿系感染与长期卧床、留置导尿有关废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。2、营养失调与低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。3、清理呼吸道低效与严重的肺部感染，痰液粘稠有关。4、有窒息的危险与痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。5、有感染的危险与气管切开处的伤口有关。6、有发生褥疮的危险与肢体瘫痪、长期卧床有。护理措施1、潜在并发症泌尿系感染与长期卧床留置导尿有关废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。1、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。2、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。定期做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。3、保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。将整个上肢放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中间位,足下放垫袋,以防足下垂。4、被动运动和主动运动A按摩按摩应轻柔缓慢,对瘫痪肌给予按摩揉捏,对拮抗肌给予安抚性按摩,可使其放松。B对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应90度。每天锻炼时间不少于2H。2、营养失调1、指导家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属、一起商量确定病人的营养需要。2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。鼻饲温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。3、记录进食量及出入水量，遵医嘱静脉补充能量。4、每周监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。3、清理呼吸道低效1保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。病室温度在2225，湿度在7080，每日用紫外线或循环风消毒13次。2、遵医嘱予雾化吸入，氧气湿化，气管套管口遮盖纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内，使病人将痰从深部咳出4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。4、有窒息的危险1、给病人翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。痰液多时，及时负压吸引吸净痰夜。2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。5、出现呼吸困难应采取以下措施内套管阻塞迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出立即将原套管再度插。5、有感染的危险1、保持病室温度在2225，湿度在7080，每日用紫外线循环风消毒13次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500MG/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭。2、管内套管每天后夜取出更换一次、气管切开每日换药每班一次，如果弄脏随时更换保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等3、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，痰液黏稠时每天行雾化吸入2次。4、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15S，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。鼻饲后1H内暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重5、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化、遵医嘱使用抗生素。6、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。4、有发生褥疮的危险1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。健康教育1、告知家属气管切开的是为了保证正常的氧气供应，防止放生呼吸衰竭。2、告知家属，气管切开后不可自己拔出，更换纱布和内套管要由专业人员完成3、拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵2448小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢23天即可愈合，愈合不良时可以缝合。4、早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧江州司马青衫泪浮云一别后，流水十年间。_韦应物淮上喜会梁川故人/淮上喜会梁州故人名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是