湖北省医疗保险社区服务管理培训指南

湖北省医疗保险社区服务管理培训指南第一章医疗保险社区管理服务概述随着医疗保险不断发展，城镇基本医疗保险由城镇职工扩大到城镇居民，为了使医疗保险更好地服务于大众，有效地保障各类人群基本医疗保险需求，促进参保人员合理利用卫生服务资源，促进医疗机构的公平竞争和社区医疗卫生事业健康发展。我省正积极探索社区医疗保险管理服务，不断完善湖北省社区医疗保险政策，健全社区医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，实现医疗保险的可持续发展。一、医疗保险社区管理服务的概念医疗保险社区管理服务，指各级劳动保障机构以社区为载体，以社区医疗卫生服务平台为依托，通过社区医疗保险规划、组织、协条，实施为城镇居民及参保人员提供医疗保险社区参保登记、缴费、结算、查询及社区医疗卫生服务，并通过建立管理机制，实施对医疗保险管理工作人员及医疗保险基金的一系列监管活动。它是医疗保险社会化管理的内容和形式的重要体现。医疗保险社区管理服务按服务类别可分为一是政策咨询及宣传服务。包括医疗保险各项政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询；二是参保登记服务，包括医疗保险参保登记申请、医疗保险参保异动申请、门诊大病申请服务等；三是费用报销代理服务，包括代理报销异地、转外就医医疗费用报销；四是社区就医服务，包括门诊、门诊慢性病、住院等社区基本医疗服务及社区公共卫生服务等内容。按管理类别可分为一社区参保服务管理，包括参保对象登记、异动管理、费用代理报销管理；二是社区基本医疗服务管理，包括社区医疗服务定点管理、社区医疗机构协议管理、费用结算管理、社区三个目录管理、社区参保人员慢性病健康管理；三是社区人员培训管理，包括对社区劳动保障协管员、社区医疗服务人员、社区居民进行有关劳动保障政策培训、业务经办管理培训、综合素质培训等。二、医疗保险社区管理服务的意义社区医疗保险管理服务工作是医疗保险可持续发展的要求，是医疗保险以人为本的具体体现，它对医疗保险的发展具有深远的意义。1、实现了医疗保险管理服务模式的转变。随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大，大量灵活就业人员、农民工、城镇居民纳入医疗保险范围，医疗保险的服务对象由单位人向社会人转变，这些人群分散在各个社区中不容易集中，中心式服务模式越来越难以满足管理需求，如得不到医疗保险及时有效的管理服务，这些人群则难以纳入制度之列，既使参保也容易流失，影响医疗保险的可及性与公平性。医疗保险管理服务向社区延伸，使医疗保险由一个中心式的单一服务终端，变成以社区为单位的多个服务终端，缩小了医疗保险的服务半径，极大地提高了医疗保险的可及性，有效地提升了医疗保险管理服务能力。以武汉市为例，武汉市中心城区面积为着886平方千米,医疗保险管理工作由武汉市医疗保险管理中心及城区下七个行政区社保处负责，平均每一行政区面积为1266平方千米，医疗保险服务半径为63千米，开展社区医疗保险管理服务，武汉市中心城区设立了895个社区，平均每一个社区面积为099平方千米,每一社区医疗保险服务半径平均约为06千米,由此我们不难看出,武汉市社区医疗保险管理服务的开展,使医疗保险服务的单位半径减小约100倍。大大提高了医疗保险服务的可及性。2、较好地满足了不同人群的医疗保险服务需求。随着医疗保险覆盖人群的不断增加，参保人员的结构呈现多元化，老年人口、空巢家庭、残疾人、少年儿童等特殊人群不断增加，医疗保险服务需求也由此呈现复杂化特性，对医疗保险管理服务提出了更高的要求，开展社区医疗保险管理服务，可促进医疗保险管理服务方式由单一的柜台式服务，向柜台服务、上门代办服务等多种服务方式转变，医疗保险服务项目在门诊、住院费用偿付的基础上，增加对家庭病床、老年护理、慢性病监管等一系列特殊服务项目偿付，这一转变使医疗保险服务的方式，更加贴近群众，医疗保险支付项目更能满足参保群众多元化医疗保险服务需求的变化，参保群众的满意度也将不断提升，医疗保险以人为本的服务理念将得以体现。3、促进医疗保险由疾病保险向健康保险转变。随着社区医疗保险管理服务的不断完善，疾病预防、健康教育、慢性病监测管理，疾病治疗，专项护理等将被参保人提受，人们获取健康的方式将由单一的疾病治疗，向预防、保健、治疗、疾病监管等多途径获取。医疗保险必然将由单一的疾病保险向健康保险转变。着眼于降低发病率，减缓了疾病的发展进程，减少并发症的发生，从根本上提高人们健康水平、生活质量，改变以往不合理的就医习惯，有效地促进各医疗机构间公平竞争，促进参保人员合理利用卫生服务资源，减轻人口老龄化对医疗保险基金带来的压力，从而实现医疗保险基金使用效率的最大化。三、社区医疗保险管理服务工作的特点社区医疗保险管理服务工作，是以经办机构为龙头、社区组织机构为基础，社区医疗卫生服务为平台，由经办机构及社区医疗保险专管员、社区医疗卫生工作人员共同完成。社区医疗保险管理服务工作具有以下特性1、政策性。社区医疗保险管理服务工作涉及城镇职工与城镇居民两套医疗保险制度，每项制度又分别涉及不同人群，各类人群有不同的缴费标准及待遇水平，要求从事社区医疗保险管理工作的同志要做到熟悉政策，准确地把握政策，严格地执行政策。2、复杂性。社区医疗保险管理服务工作涉及劳动、财政、民政、卫生等多部门，工作协条难度较大，加之社区居民分散，按现有社区管辖范围看，社区内居民人口约占50001万人,社区对居民的凝聚力与居民对社区管理服务的认同度及依赖性不强，加大了社区医疗保险管理工作的复杂性，增加了社区医疗保险管理服务工作的难度。3、群众性。社区医疗保险管理服务工作,服务对象是广大的居民群众，涉及的也是群众切身利益，要有较强的群众观念，坚持以人为本，真正做到一切为了群众，一切依靠群众，要能在工作中及时发现群众的诉求，妥善解决群众困难，维护好广大人民群众的利益。四、社区医疗保险管理服务需求开展社区医疗保险管理服务，是由人们对社区医疗保险日益增长的需求所决定的。而社区医疗保险需求又与人们对医疗保险的认识、社区医疗保险政策，社区医疗保险管理服务能力、社区医疗卫生服务能力相关，受人们的经济状况、健康水平、年龄、文化等诸多因素影响，人们对获取社区医疗保险的愿望及要求，也将随着上述诸因素的变化而变化。所谓社区医疗保险管理服务需求，应从人们对社区医疗保险需求出发，通过制定具体的社区医疗保险政策、建立便捷的社区医疗保险业务流程、建全范围的社区医疗保险管理机制，最大限度地满足人们对社区医疗保险的需求。社区医疗保险管理服务需求具体体现在以下几个方面1、增设社区医疗保险管理人员为更好地开展社区医疗保险管理服务工作，首要的是明确社区医疗保险专职管理人员，配备社区医疗保险工作设备，解决社区医疗保险管理人员工作经费。明确社区医疗保险管理人员岗位职责，确保社区医疗保险管理工作的开展。2、建立便捷的社区医疗保险业务流程各类居民包括老年居民、重残人员等均可在社区直接办理医疗保险参保登记申请、异动登记、低保参保申请等事项，社区医疗保险管理人员负责代办医疗保险参保事宜，为参保居民代发医疗保险就医凭证。代办部分医疗保险报销事宜。如异地转诊医疗费用报销申请；3、健全社区医疗保险管理机制为更好提供社区医疗卫生服务。满足参保人员医疗保险服务需求，应加强对社区定点医疗保险的监督管理，实行社区定点医疗保险准入、退出机制，促进社区医疗机构的竞争，建立社区定点医疗机构协议管理制度、社区医疗机构费用结算管理制度、细化社区定点医疗机构考核指标，通过制度规范社区医疗机构服务行为。4、加强社区医疗保险信息网络建设。社区医疗保险信息网络是医疗保险网络的基础终端，它包括社区医疗保险参保登记数据采集与传送；社区定点医疗机构医疗费用采集与传送，加强社区医疗保险信息网络建设，可提高社区医疗保险工作效率，加强对社区定点医疗机构费用支出的监管与控制。5、政策宣传及受理政策咨询。社区医疗保险管理人员应针对不同人员组织不同形式的医疗保险政策宣传，包括发放宣传手册、开办医疗保险政策宣传栏，组织社区医疗保险政策讲座，上门讲解医疗保险政策。不断扩大居民医疗保险覆盖面。受理居民对社区医疗保险政策、医疗保险参保规定、医疗保险待遇享受等政策咨询。6、加强人员培训。社区医疗保险管理服务工作是一项政策很强的工作，社区医疗保险管理服务工作人员、社区定点医疗机构服务人员都应熟悉医疗保险政策规定，对这些人员的政策培训，是社区医疗保险管理的一项重要内容，也是一项基础性工作。同时对社区医疗保险管理服务人员的综合素质培训，如沟通技巧、信息系统操作技能等，也有利于提升社区医疗保险服务管理能力。五、我省社区医疗保险管理服务的发展与现状（一）我省社区医疗保险管理工作现状全省各地对社区医疗保险管理服务都有不同程度的探索，一是建立社区协管员制度。设立社区医疗保险协管员，按人头下拨了专用经费，配备了电脑等办公用品。实现了医疗保险向社区的延伸。二是依托社区开展医疗保险参保服务工作。负责灵活就业人员、居民及低保人员参保登记工作，随着居民医疗保险工作推进，武汉市在社区设置2名社会保险专职人员，负责办理社会保险有关事宜。三是探索开展社区基本医疗管理服务，对社区医院实行医疗保险定点，完善社区定点医疗机构服务协议，开放社区医疗服务通道，通过降低社区就医的起付线、自付比例、引导参保人员社区就医。我省在2007年在全省开展了社区医疗保险服务试点工作，要求各统筹地区积极探索社区医疗保险管理服务，开展社区基本医疗服务、慢性病社区管理、家庭病床管理等基本医疗保险服务工作。为广大参保人员提供方便、快捷的基本医疗保险服务。（二）我省社区医疗保险管理服务工作中的问题我省社区医疗保险管理服务工作还处于探索阶段，还存在许多问题。1、社区医疗保险管理服务组织机构建设还有待于加强。从医疗保险管理服务的发展看，社区劳动保障协管员的数量难以满足社区劳动保障工作要求，社区劳动保障协管理员综合素质还有待与提高。社区劳动保障协管中的经费保障还须进一步加强，以吸引更多高素质人才从事社区医疗保险管理服务工作。2、社区医疗保险管理服务机制仍须进一步完善。社区医疗保险管理服务人员职责，工作目标、考核评估机制还有待与进一步规范与完善。3、医疗保险社区卫生服务政策还须进一步细化。我省部分地区尚未出台社区医疗保险卫生服务政策，有的地区出台医疗保险社区卫生服务政策中，只注重基本医疗，对参保人员享受公共卫生服务的要求弱化，医疗保险社区卫生服务政策没有突出社区卫生服务特点。4、社区卫生服务管理机制还须进一步完善。对社区卫生服务机构费用控制还有待于加强。社区医疗卫生服务协议文本、结算办法、考核办法有待于细化完善。（三）我省医疗保险社区管理服务发展随着医疗保险工作的深入，我省医疗保险社区管理服务工作将得到较大的发展。1、健全组织机构建设随着居民医疗保险试点的扩大，医疗保险社区管理服务组织机构建设，将成为医疗保险社区管理服务的首要任务，培训管理人员，明确工作职责及目标任务、保证经费落实、实现社区与中心网络连接。2、完善社区政策一是开放社区办事渠道。建立全省统一的社区医疗保险管理服务业务流程，完善医疗保险社区参保登记办法，社区医疗保险费用代办管理办法，居民慢性病申报管理办法，使居民医疗保险参保事宜能够通过社区顺利展开。二是完善社区医疗保险政策。通过完善社区定点医疗机构结算办法、协议、考核评估办法，不断提高社区定点医疗机构服务水平，引导参保人员社区就医，引导社区卫生服务机构对参保人员开展健康教育、疾病预防、医疗保险慢性病管理等公共卫生服务项目，让参保人感受到全方位的医疗卫生服务。3、加强社区医疗保险管理服务的监管建立社区医疗保险管理服务考核机制，实行目标任务与经费保证挂钩。建立群众对社区医疗保险管理服务的考评与监督机制。将社区居民对社区医疗保险管理服务满意度作为考核的重要内容，建立居民对社区医疗保险管理服务的投诉渠道。第二章湖北省医疗保险社区卫生服务政策一、基本医疗保险保障范围基本医疗保险按不同人员类别可以分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。1、城镇职工基本医疗保险范围，包括了城镇所有用人单位和职工，是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的一种保险制度，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业及农民工等各类灵活就业人员。2、城镇居民基本医疗保险范围，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。我省已于2008年将全省城镇低保对象由政府全额补助纳入居民医疗保险。二、基本医疗保险主要政策框架（一）城镇职工基本医疗保险主要政策框架城镇职工基本医疗保险按不同缴费比例又可分为统账结合与单建统筹两个类型。1、统筹层次我省城镇职工基本医疗保险实行县级统筹。主要考虑我省境内地区间经济发展和医疗消费水平的差异，以及财政管理体制等因素。城镇职工基本医疗保险实行属地管理原则。2、缴费比例我省城镇职工基本医疗保险统账结合模式，实行单位和个人共同缴纳的原则，单位缴费比例为在职职工工资总额的68不等。职工个人缴费比例在工资收入的2。城镇职工基本医疗保险缴费实行封顶保底，即单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300，以统筹地区上年度职工平均工资的300作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均60的，以统筹地区上年度职工平均工资的60作为缴费基数。我省城镇压职工基本医疗保险单建统筹模式，主要针对部分无法按正常缴费标准缴费的困难企业，这类企业一般按职工平均工资4左右的比例缴费，职工个人不缴费，不建立个人账户，实行门诊大病及住院医疗保险统筹。3、个人账户与统筹基金划分职工个人账户部分，包括个人全部缴费和单位缴费的30左右。个人账户用于支付用于支付门诊医疗费用。个人账户与统筹基金按不同支付范围分别核算，不得互相挤占。统筹基金用于支付门诊慢性病及住院医疗费用，统筹基金设立起付线为地上年度职工平均工资的10左右，起付线以下部分医疗费由个人负担。封顶线以当地职工年平均工资的4倍。封顶线以上医疗费用由大额医疗保险报销。起付线以上、封顶线以下的医疗费用由统筹基金与职工个人按比例分担。不同级别医疗机构职工个人负担比例不同，级别低的医疗机构，个人负担较轻。4、实行“三、二、一”管理城镇职工基本医疗保险实行三个目录管理，即参保人员必须执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，凡符合三个目录范围内的费用按比例报销；城镇职工基本医疗保险实行两定管理，即参保人员必须在指定的定点医疗机构及定点零售药店就医购药；医疗保险经办机构对两定机构实行医疗保险费用结算管理办法，以控制医疗费用合理支出。（二）城镇居民基本医疗保险主要政策框架我省城镇居民医疗保险主要政策规定1、城镇居民医疗保险费用筹集（1）筹资水平。各统筹地区要根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求，合理确定成年人和未成年人筹资标准；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。经济社会发展水平相近的统筹地区，筹资水平应基本相同。（2）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民家庭按保险年度缴纳基本医疗保险费。政府补助资金列入财政年度预算。中央财政对城镇居民参加基本医疗保险的补助资金，由省财政及时拨付各统筹地区城镇居民基本医疗保险基金财政专户。省财政对城镇居民参加基本医疗保险给予适当补助。2008年度补助标准为普通参保居民每人补助20元，低保对象、重度残疾人每人补助100元，低收入家庭60周岁以上老人每人补助50元。各统筹地区财政2008年度对普通参保居民补助标准每人不低于30元，对低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人员参保给予重点照顾。鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。单位补助按规定享受国家税收优惠政策。2、定点医疗机构服务管理城镇居民基本医疗保险管理原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。省劳动保障部门应会同相关部门根据国家有关规定，综合考虑参保居民的基本医疗需求和医疗保险基金的承受能力等因素，合理调整基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准，指导各统筹地区完善城镇居民基本医疗保险结算办法。各统筹地区要按国家和省有关规定，加强医疗费用支出管理，探索建立医疗管理服务的奖惩机制。要优化定点医疗机构、定点药店布局，细化定点服务协议，建立有效、合理的权利义务约束机制，探索建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督机制。劳动保障、地税部门要简化登记、缴费、结算手续，方便居民参保和报销医疗费用。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用，不得挤占挪用。各地要按照社会保险基金管理有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督。对骗取医保基金和侵犯参保患者利益的行为依法给予处罚。探索建立健伞基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。3、统筹范围及支付管理城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，适当兼顾普通门诊。合理确定不同等级的医疗机构住院起付标准和支付比例档次，引导参保居民合理利用医疗资源。乡镇、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构起付标准应不高于100元，支付比例在65左右；二级医疗机构起付标准在300元左右，支付比例在50左右；三级医疗机构起付标准不低于500元，支付比例在40左右。低保人员到惠民医疗机构就诊，在规定支付范围内的住院医疗费用按不低于65的比例报销，同时按省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知鄂政办发200768号规定，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内的医疗费用80。各地应将筹资总额10左右用于普通门诊费用统筹，具体方式可探索社区门诊统筹及按实际门诊消费定额补助等办法，不建个人账户。鼓励城镇非从业居民早参保和连续缴费。连续缴费不满3年的，统筹基金年度累计最高支付限额原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入3倍左右；连续缴费3年以上的，可分档逐级提高。各统筹地区可探索建立大额医疗保险，政府对困难群体参保给予适当补助。初次参保居民一般次月享受医疗保险待遇，对中断缴费后续保的，可设立不少于3个月的等待期。对省内跨统筹地区转移的，要及时接续医保关系。对参保居民负担个人费用确有困难的，可以按规定申请社会医疗救助，并通过社会帮扶等途径缓解其困难。武汉市居民基本医疗保险政策框架1、居民医疗保险费用筹集中小学在校生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年100元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年420元。政府补助和家庭（个人）缴费按下例标准确定各类中小学在校生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，政府每年每人补助80元，家庭（个人）每年每人缴纳20元；18周岁以上的非从业居民，政府每年每人补助80元，家庭（个人）每年每人缴纳340元；未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人，政府每年每人补助370元，家庭（个人）每年每人缴纳50元。其他60周岁及以上老人，政府每年每人补助80元，家庭（个人）每年每人缴纳340元；上述参保居民中的低保对象、得度残疾人，由政府全额补助，家庭（个人）不缴费。2、居民医疗保险待遇居民医疗保险基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。居民医疗保险年度按自然年度计算，按规定参保缴费的居民，从缴费次年1月1日起享受待遇；新生儿从参保缴费的次月起开始享受居民医疗保险待遇。一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构改革发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30；100元以上的费用，由个人自理。参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50给予补助。参保居民住院医疗费用，起付线按不同级别医院分别为一级200元，二级400元，三级800元。低保人员在惠民医院100元。一个保险年度内居民两次住院的起付线减半，三无人员不设起付线。封顶线一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高支付限额为3万元。居民连续缴费满3年及以上的，医疗保险基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。起付线以上，最高支付限额以下费用，根据不同级别医疗机构，由医疗保险基金和个人按不同比例分担社区、惠民及一级医院，医保基金支付60、二级医院，医保基金支付50，三级医院，医保基金支付40。参只居民经批准转外就医费用，先由个人自付10后，再按上述办法报销。参保成民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定，适当增加适宜儿童的药品、诊疗项目和服务设施范围。定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品。因诊疗必须，可按国家和省规定使用部分乙类药品。超出三个目录范围的医疗费用，医保基金不予以支付。参保居民在门诊治疗重症疾病和住院的，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品费用，先由个人自付10后，再按规定比例报销。参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品医疗费用，医保基金支付35。荆门市居民医疗保险政策框架1、居民医疗保险费用筹集荆门市城镇居民基本医疗保险，以家庭（或个人）缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予适当补助，其费用在税前列支或在本单位劳动保障费中列支。学生和少年儿童按本市上年度城镇居民人均可支配收入0。75缴纳筹集；其他非从业居民按本市上年度城镇居民人均可支配收入234缴纳筹集。政府按下列标准补助学生和少年儿童每人每年补助45元；低保人员政府每人每年补助190元。属低保对象的或重度残疾学生、少年儿童、三无人员（无经济来源、无劳动能力、无法定抚养人和赡养人）和丧失劳动能力的重残人员医疗保险费由财政全额补助；低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难老年居民，每人每年补助130元。符合条件的其他非从业城镇居民政府每人每年补助70元。城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳，每年9月1日至10月31日为缴费时间，各地财政与相关部门每年11月25日前将补助资金划入城镇居民基本医疗保险财政专户。2、居民医疗保险待遇城镇居民基本医疗保险原则上实行首诊定点制，城镇居民自愿选择一家具有定点资格的社区卫生服务机构、一级医疗机构、乡镇卫生院或惠民医院作为首诊定点医疗机构。居民医疗保险实行住院医疗社会统筹，保住院和门诊大病，并实行门诊医疗费用补助。参保人员从缴费次月起享受医疗保险待遇。中断缴费的应补缴中断期间保费后再续保，续保满3个月后方可享受医疗保险待遇。欠费期间不享受医疗保险待遇。城镇居民发生符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、湖北省基本保险和工伤保险药品目录的住院医疗费用，先由个人承担起付标准以下的费用起付标准以上医疗费用按以下规定支付当地惠民医院、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构起付标准为150元，起付标准以上医疗费用报销60低保人员在上述医疗机构起付标准为100元，三无人员不设起付线。当地二级医疗机构起付标准为300元，起付标准以上医疗费用报销50。当地三级医疗机构起付标准为500元，起付标准以上的医疗费用报销50。转诊、异地急诊等在外地医疗机构的超付标准为500元，起付标准以上的医疗费报销40。城镇居民住院医疗费用年度最高支付限额与连续缴费年限挂钩。连续缴费不满三年的年最高支付限额为3万元，连续缴费满三个不满五年最高支付限额为5万元，连续缴费满五年以上的最高支付限额为10万元。城镇居民中断缴费超过2个月的重新计算连续缴费年限。超过最高支付限额的医疗费由社会医疗救助或商业保险等途径解决。孝感市居民医疗保险政策框架1、居民医疗保险费用筹集城镇居民参加基本医疗保险，以家庭（或个人）缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保给予补助。在校生和其他年龄在16周岁以下的非在校生少年儿童每人每年70元，其他非从业城镇居民每个每年按孝感市上年度城市居民人均可支配收入的2左右缴纳（2007年每人180元）。政府按以下标准补助低保对象、重度残疾的学生和儿童以及其他丧失劳动能力的重度残疾人员，由政府全额补助；低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，政府每人每年补助130元，在校生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童、其他非从业城镇居民，政府每人每年补助60元。2、居民医疗保险待遇参保居民一个保险年度内享受医疗保险待遇起止时间在校学生为九月一日至次年八月三十一日；其他人员为一月一日至十二月三十一日。中途首次参保缴费的从输手续次月起开始享受医疗保险待遇；断保续保的从办理续保手续3个月后开始享受医疗保险待遇。参保城镇居民发生的符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准、湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定的住院和部分门诊大病医疗费用，先由个人承担起付标准的费用。超过起付标准的部分按以下规定报销当地惠民医院、乡镇卫生院住院以及社区卫生服务机构家庭病床的起付标准100元，超过起付标准的医疗费用按60的比例报销。低保人员在惠民医院（含惠民窗口）发生的住院和部分门诊大病医疗费用享受相关优惠减免后再按以上老人家比例报销。当地二级医疗机构第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付线为200元，超过起付标准的医疗费用按55的比例报销。当地三级医疗机构第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付线为400元，超过起付标准的医疗费用按50的比例报销。转当地以外医疗机构第一次住院起付标准为800元，第二次及以上住院起付标准为700元，超过起付标准的医疗费用按40比例报销。连续缴费五年内的，在每一个保险年度内，基本医疗保险报销医疗费用最高限额为3万元，连续缴费超过五年的每一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销医疗费用最高支付限额为5万元。中断缴费续保的，其缴费年限按新投保得新计算。封顶线以上医疗费用，要探索大额医疗保险统筹办法。参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排斥等发生的门诊医疗费用，在每一个保险年度内视同一次住院报销。参保居民住院和部分门诊大病医疗费用中，属于城镇职工基本医疗保险规定范围的部分支付费用项目及特殊材料，按40的比例报销。湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品费用，先由个人自付10，后再按规定报销。（三）医疗保险社区卫生服务相关政策为了不断完善社区卫生服务平台，我省出台了湖北省人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的决定（鄂政发200651号）提出要发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。按照“低水平、广覆盖”的原则，不断扩大医疗保险的覆盖范围，通过财政引导、居民负担、社会支持，开展城镇居民医疗保险试点工作。完善城镇职工基本医疗保险定点管理办法和医疗费用结算办法，劳动和社会保障部门要将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，对社区卫生服务定点机构实行动态管理。从2007年开始，各医疗保险统筹地区要结合本地实际，适当降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的住院起付线和个人自付比例，引导参保人员到定点社区卫生服务机构就医。为积极稳妥推进社区医疗保险卫生服务省劳动保险厅还下发了关于印发社区定点医疗机构医疗保险服务试点工作方案的通知，在全省开展社区定点医疗机构医疗保险服务试点工作。要求各地，一是做好调查模底，认真收集各项基础资料。对本统筹地区经卫生部门认定的社区医疗机构数量、类别、服务设施、服务项目、医疗机构人员分类、服务覆盖范围、医疗服务量、医疗费用情况进行调查，并在此基础上选择参保人员较集中、医疗服务能力较好的社区医疗机构作为定点；组织定点社区机构工作人员，对社区内参保人员医疗保险需求进行入户调查，了解各类参保人员对社区医疗保险需求度、个人承受能力。各地要对调查模底的数据进行汇总分析，对社区医疗机构相关费用及服务量等基线数据妥善保留以备对比分析。二是完善社区定点医疗机构准入条件。各地要在两定管理的基础上，细化社区医疗机构定点条件，对社区医疗机构的技术条件、服务能力、及管理要求作出明确规定。三是制定社区医疗保险服务项目。按照坚持安全、有效、方便、经济的原则；坚持我省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的基本框架；坚持防治结合、以防为主原则制定社区医疗保险服务项目。除常见疾病诊疗服务项目外，有条件的地区还可探索对部分医疗保险慢性病进行慢性病干预管理，为慢性病人提供“药物治疗、跟踪复查、生活指导、疗效评估”全新模式的个性化医疗保险服务。也可通过家庭病床开展老年护理、供临终关怀等项服务，还可将疾病预防、健康教育等公共卫生服务项目打包作为社区医疗保险服务内容。四是完善社区医疗保险服务定点协议书。各地要两定管理协议书的基础上完善细化社区定点医疗保险服务协议文本。要将卫生部门制定的用药指南、医疗技术诊疗规范、处方管理办法和医疗服务质量控制标准等相关要求纳入医疗服务协议中。对于开展慢性病干预管理、家庭病床等个性化服务的地区，可探索参保人员与社区医生签订协议，根据不同病种明确服务内容、服务次数、服务方式、支付方式、违约责任、监督管理等内容。五是探索适合社区医疗机构特点的结算方式。打破以就医量和次均费用为标准的单一结算指标，制定社区结算办法要体现治疗和预防相结合的原则，将参保人员健档率、慢性病普查率、访视率、群众满意率作为费用给付条件；体现降低近期费用与控制远期费用相结合的原则，将参保人员乙肝疫苗接种成功率作为费用给付条件；体现服务量与效果相结合原则，对家庭病床、老年护理、临终关怀，按病种及治疗效果单独设立给付标准。我省部分统筹地区社区医疗保险卫生服务政策。1、武汉市医疗保险社区卫生服务政策市人民政府办公厅关于印发武汉市发展社区卫生服务实施意见的通知武政办200146号文件，对医疗保险社区卫生服务提出要求劳动和社会保障部门要把经卫生行政部门正式审批的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，将符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围。制定参保人员在社区和大中型医院就诊医药费用的不同支付比例，鼓励参保人员在社区内诊治常见疾病、多发病和慢性疾病，促进社区卫生服务机构与上级医疗机构形成有效的双向转诊制度。市人民政府关于加强城市社区卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见武政200510号文件规定促进基本医疗参保人员到社区卫生服务机构就医，从2005年起，市劳动保障部门要进一步调整基本医疗保险政策，引导病人合理分流。参加社会医疗保险的职工、退休人员在社区卫生服务机构就医，其基本医疗保险住院起付标准由400元降到300元；在职职工个人自付比例由10降至8，退休人员个人自付比例由8降至64；将参保人员在社区卫生服务机构开设的家庭病床的部分医疗费用纳入基本医疗保险支付范围；将社区卫生服务机构纳入医疗保险门诊治疗部分重症疾病和慢性病的定点医疗机构范围。2、黄石市医疗保险试点社区卫生服务政策黄石市劳动局下发了关于印发黄石市社区试点医疗机构医疗保险服务管理方案的通知黄劳社函200771号）。一是对试点社区医疗机构的设置及服务能力做出要求观察床10张以上。以可设置一定数量的以护理康复为主要功能的病床（如转诊恢复床、老年护理床、临终关怀床）以下科室为必设科室临床科室（全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室）、预防保健科室、医技及其他科室。（检验室、处置室、消毒供应室、B超室、心电图室、药房、健康信息管理室、康复病房、X光室）。二是对基础管理提出要求试点社区卫生服务机构应设立医疗保险管理专班，配备专职管理人员，制定具体管理办法，配合市医保局做好黄石市社区定点医疗机构医疗保险服务管理方案的宣传工作；建立信息管理系统并与医保局联网。三是医疗管理要求社区试点医疗机构作为参保人员健康信息平台，负责录入参保人员的个人基本信息、社区诊断报告、家庭健康档案等社区卫生信息；试点社区医疗机构可将具备入院指征的参保病人收入院治疗。其医疗服务管理参照我市一级医院的管理标准执行。医务人员必须严格执行湖北省卫生厅颁布的病种质量控制标准，不得降低入院标准；社区试点医疗机构可根据病人的实际情况,并经市医疗保险局同意，为参保人员提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等特设医疗服务，对长期卧床的褥疮病人、晚期肿瘤患者提供家庭护理、临终关怀等项服务；参保人员病情具备以下三种标准时，社区试点医疗机构报经市医疗保险局审核批准后方可为参保病人办理家庭病床手续（1）慢性病人；（2）生活自理不便；（3）无特异性治疗，以支持对症治疗为主的病人；参保人员（含参加工伤保险人员）的康复治疗纳入到试点社区医疗范围；参保人员因病（如老年性痴呆、瘫痪等病）需由家属代取（购）药时，由社区试点医疗机构管理部门登记备查，同时报市医疗保险局备案；根据“择优、就近”的原则，参保人员可选择我市社区试点医疗机构及所属卫生所（室）作为自己的慢性病定点门诊；社区试点医疗机构应严格执行本我市基本医疗保险用药范围的规定，其用药可参照我市一级医院的用药范围执行，但其乙类药品占总药品费用的比例不得超过45。根据参保人员的健康需要，试点社区医疗机构可为参保人员进行预防接种、健康体检、妇女保健与计划生育指导、健康教育等；社区试点医疗机构由于医疗技术或设备所限不能收治参保病人住院的，应由门诊直接向上级医疗机构转诊，不得先住院后再转诊，否则费用不予以支付。社区试点医疗机构的参保病人转诊仅限市内上级医疗机构转诊。四是费用结算与考核要求将试点医疗机构的住院率、住院次均费用、门诊次均费用、参保人员健康档案的建档率、参保人员慢性病访视率、参保群众满意率等指标作为考核指标，将考核情况与费用结算挂钩；参保人员在社区试点医疗机构就诊时，其住院及经市医疗保险认定的慢性病门诊费用可通过我市基本医疗保险统筹基金予以报销，统筹支付的住院包干费用及部分病种限额结算标准参照我市一级医疗机构的标准执行；参保人员在社区试点医疗机构住院时，年度内首次住院交纳起付费300元，再次住院交纳200元，住院费用中的分段自付费用按我市一级医院的标准下降2交纳，以上费用均由社区试点医疗机构收取；参保人员临终关怀或家庭病床费用通过统筹基金按月定额予以报销。参保人员办理家庭病床时，试点医疗机构不得收取病人的床位费、护理费、诊察费、冷暖费等医疗服务费用；参保人员在试点社区医疗机构发生的预防接种、健康体检、妇女保健、计划生育指导、家庭出诊等医疗费用通过该参保人员的基本医疗保险个人帐户予以支付；试点社区医疗机构每月统筹结算费用的10作为预留考核资金，每季度考核一次。3、孝感市医疗保险社区卫生服务政策孝感市在城镇居民医疗保险实施办法中对居民在社区医疗机构就医给予优惠规定外，还出台了感市城镇居民医疗保险家庭病床管理暂行办法。一是对开设家庭病床的条件进行了规定脑中风丧失全部或部分行为能力而病情况符合住院条件；骨折牵引固定需卧床或骨关节损伤不能行动者；恶性肿瘤晚期行动困难者；长期卧床不起或老年人患慢性病需连续治疗到医院确有困难者；严重心肺疾患达到住院条件，但更适合家庭治疗者；经医院治疗，病情况稳定仍需继续治疗者；其他符合住院治疗的参保人员因住院治疗有困难而适合家庭治疗者。规定了家庭病床每一治疗周期最长不超过30天，床日均费用控制在每日50元以内，超支部分由社区卫生服务机构承担。二是明确了设立家庭病床的程序。参保人员到所属定点社区申请，定点社区医疗机构签属意见后报医疗保险经办机构审核备案。三是明确了家庭病床费用结算办法。家庭病床所需费用由个人垫付，凭家庭病床撤床小结、费用清单明细、复式处方以及收据送医疗保险经办机构审核报销。第三章湖北省医疗保险社区管理服务机构与职能在党的十七大报告中指出，“要加快行政管理体制改革，建设服务型政府”。服务型政府是社会主义市场经济条件下政府管理的目标模式。服务型政府从内容上讲，就是要以人为本，重点解决各种民生问题，完善公共服务与社会政策体系；同时，创新政府管理方式，寓管理于服务之中，更好地为基层、企业和社会公众服务。通过服务型政府建设，实现政府职能向创造良好的发展环境、提供优质高效的公共服务、维护社会公平正义的根本转变；实现政府机构设置和运行机制向科学化、规范化、法定化的根本转变；实现政府管理与服务方式向以人为本、便民高效、程序规范、公开透明的根本转变。而管理方式的改进必须靠引入现代化公共管理技术来实现，“公共管理学”认为现代化公共管理方法（或技术）分为市场化工具、工商管理技术和社会化手段三类。而我们所运用的社区服务管理则属于社会化手段的一种。一、医疗保险社区管理服务机构的设置（一）设置社区管理服务机构的必要性加强社区建设是目前的重要课题，随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，从政府和企业分离出来的社会职能，大部分需要依托城市社区来承担。同时，下岗失业人员、灵活就业人员一部分滞留在社区，流动人员大量涌入社区，城市老龄化和贫困人口等问题，都需要尽快发展和完善基层社区的功能，向以社区为依托的新的管理、保障和服务方式转变。在我国大力发展社区建设和社区服务实践中，社区治理是一种重要的政策工具。1、社区管理模式及分类一般而言，社区管理也可称为社区行政，主要是指一定的社区内部各种机构、团体或组织，为了维持社区的正常秩序，促进社区的发展和繁荣，满足社区居民物质和文化活动等特定需要而进行的一系列的自我管理或行政管理的活动。社区管理模式则是指为了达到社区管理的目的而采取的各种管理体制、机制、手段、方法的有机结合体。根据目前社区管理的现状，从社区管理活动的主体差异出发，可将社区管理模式分为政府导向型、市场导向型、社会导向型三种类型。（1）政府导向型管理模式。这种管理模式是以政府为核心，在现阶段主要是以城市区人民政府下派的街道办事处为主体，在居委会、中介组织、社会团体等各种社区主体的共同参与配合下对社区的公共事务、社会事务等进行管理，其实质是为强化基层政府的行政职能，通过对政治、社会资源的控制实现自上而下的社会整合，其社区管理范围一般为原街道行政区域。这种模式的优点在于凭借坚实的政治、经济资源，条块结合、以块为主的行政管理网络在社区建设中发挥主导作用，如现阶段为北京、上海、石家庄等城市所采纳的。缺点在于这种政府办社会的方式，由于有“全能政府”、社区“单位化”之嫌，抑制了民间的活力，从而降低了政府的工作效率，增加了政府的财政负担，政府机构有再度膨胀的趋势，从长期来看，对一些经济基础相对较弱的城市而言，即使心有余也力不足。（2）市场导向型管理模式。即通常所说的“物业管理模式”。自1981年3月全国第一家物业管理公司深圳物业公司成立至今，物业管理行业在中国从无到有，并迅速成长壮大起来。虽然这一管理模式还不够成熟，其结构体制和运行机制还存在许多不完善的地方，但从目前的发展态势来看，它已经成为城市社区居民日常生活中一种重要依托。其优点是社区的建设和管理由于引入了市场竞争机制因而表现出了一定的生命力。缺点是由于当前物业管理的不规范，亟待加强管理。此外，这种市场化运作的管理模式毕竟不能覆盖小区中的社会管理和行政管理，还不能说是一种完全意义上的社区管理，其地域的范围一般只为封闭性的小区。（3）社会导向型管理模式。这一管理模式可称为社区居民自治模式，主要是指以社区居民为核心，联合社区内各种主体组织、机构，共同参与社区事务的管理，实行真正的民主自治管理的一种模式。这种模式以沈阳市社区体制创新自治性模式为代表。其优点是能够调动社区内居民广泛参与社区事务的积极性，使社区居民真正成为社区的主人，管理自己的事务，有利于社区居民对社区的认同感、归属感的形成，有利于形成良好的社会风尚，避免了“全能政府”的难以为继和市场的间或“失效”。此外，从经济的角度来看，社区居民自治还是一种管理成本较低的一种管理模式；从政治的角度看，社区居民自治有利于推进基层的民主建设，有利于公民的政治参与，有利于造就新一代的公民。不足之处在于，从现阶段社区管理实践看，离开政府的引导，离开法律的规范，社区自治有流于形式、纸上谈兵之嫌。现实中的社区管理往往遵循的是上述三种理论模式的有机整合，以政府为统一领导，根据“政企分开、政社分开、政事分开”的基本原则，发挥各种社区主体分工合作、协调共建的作用。这种综合社区管理理论包罗万象，原则性强，大一统的色彩较浓，而社区管理实务特别要求可操作性，这必然要求更加贴近社区管理实务，更有效地指导社区管理实践的社区管理中介理论的产生。（二）城市社区管理创新体系的基本框架。按照机构层次分明、职责明确的原则，健全市、区、街纵向社区建设管理组织体系。1、建立具有权威性的市级社区建设领导机构。配合地方政府机构的调整和改革，尽快落实市级社区建设的组织领导机构。制定本地区的社区建设中、长期规划并指导实施。政府有责任通过政策扶持、教育培训和资金引导等多种途径，把握社区发展方向，引导社区建设的健康发展，同时按照工作职能要求做好相应的督察和组织协调工作。2、发挥区级政府资源整合优势，为社区建设提供财力支持。区级社区管理组织的最大优势在于其各成员所具有的不同权力和影响力。区级政府作为基层政权组织，具有街、居组织不具备的区域行政管理和创造财政收入的职能。要充分发挥区政府对辖区各级、各类单位实施行政管理的组织优势，做好协调工作，实现区域内部的资源共享工作。3、实行街道办事处与社区管理委员会“双轨并行”的管理组织模式。街道办事处作为区政府的派出机关，除了继续做好政府赋予的地区行政管理工作之外，应该积极支持与配合社区管理委员会探索社区自治管理的有效途径。街道办事处应与社区管理委员会保持密切的合作伙伴关系，定期召开联席工作会议，就社区发展的重大问题通报情况，听取意见，确定长期和当前的工作计划，商讨、协调社区建设和社区服务事宜等。街道办事处的社区工作职能主要体现在两个方面对居委会主要是指导职能；对政府有关部门则主要发挥统筹协调监督职能。虽然，目前街道办事处与社区管理委员在并行运作过程中，可能暂时存在一定的职能交叉，但从长远发展趋势来看，街道办事处作为政府派出机构所行使的政府行政管理权限终会随着政治体制改革的逐步深化而日益缩小，而社区委员会作为政府与市民进行联系的桥梁与纽带，将替代街道办事处全面行使对社区的综合管理职能。这一阶段可能尚待时日，但它却代表着社区组织的发展方向。（三）湖北省社区建设的指导思想为认真贯彻落实国务院关于加强和改进社区服务工作的精神，切实做好湖北省城市社区建设工作，湖北省委、省人民政府下发了关于加强全省城市社区建设的意见（鄂发20019号）和关于深化社区建设推进社区服务的若干意见（鄂发20074号）。文件指出加强城市社区建设和积极推进农村社区建设，是新形势下坚持党的群众路线，做好群众工作，加强基层政权建设的重要内容，是面向新世纪推进城市现代化建设的重要途径。1、合理划分社区依据居民居住的自然地缘关系、相对独立的区域、社区的资源配置、适度的管辖人口和居民的心理认同感，按照有利于社区的自治、管理、服务和资源利用，有利于提高工作效能的原则，对原有居民委员会作适当调整，以调整后的社区居民委员会所辖区域为社区。社区规模一般为1000户至3000户左右。新型社区根据不同