血液净化临床操作规程(可编辑)

血液净化临床操作规程一定义及概述一概述血液透析是一种血液净化疗法它替代正常肾脏的部分排泄功能但不能替代肾脏的内分泌和新陈代谢功能是抢救急慢性肾功能衰竭的最有效的措施之一透析是一种溶液通过半透膜与LINGYI它是根据膜平衡原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内利用半渗透膜两侧溶质浓度差经渗透弥散与超滤作用达到清除代谢产物及毒性物质纠正水电解质平衡紊乱以达到治疗的目的二基本原理血液透析是散布于血中的溶解物质透过半透膜进入另一溶液反之亦然的过程半透膜是一种具有微孔的膜能够允许直径比其空间小的溶质分子及水分子通过而直径大于膜孔的物质挡于膜的一侧血液透析中使用的半透膜称透析膜血液中各种可透过物质通过半透膜弥散对流和超滤等作用进行物质交换或排出是机体内在环境接近正常人从而达到治疗的目的根据膜平衡原理半透膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其所形成的不同渗透浓度可使水及小分子物质如电解质尿素肌酐等含氮的废物从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动弥散作用从而清除体内代谢废物纠正电解质和酸碱紊乱同时利用超滤压和渗透压两种压力清除水分而血液中血细胞血红蛋白等物质透析液侧的致热原病毒和细菌均不能通过半透膜一溶质转运弥散与对流1弥散血液透析中溶质转运的基础是弥散作用弥散是各种物质的分子或颗粒都无规律的热运动在溶液中放入溶质一定时间后整个溶液中溶质会均匀分布于溶液中弥散的动力是浓度差2对流对流是溶质随着溶剂水的跨膜移动而移动跨膜的动力是膜两侧的水压差在半透膜的两侧有压力差存在时水分会从压力高的一侧向低的一侧移动溶质也随之移动这种现象称之为对流二水分的清除渗透与超滤1渗透渗透是指依靠膜两侧的渗透压差使水向高渗透压方向转移2超滤ULTRAFILTRATION超滤是血液透析清除体内过多水分的主要途径加大膜一侧液面压力使膜两侧存在跨膜压加速分子从加压侧向不加压侧作跨膜移动超滤的主要动力是透析膜两侧液体的不同压力二患者血液透析治疗前准备一加强专科随访1CKD4期估算肾小球滤过率EGFR30MLMIN173M患者均应转至肾脏专科随访2建议每3月评估一次EGFR3积极处理并发症和合并症1贫血建议外周血HB100GL开始促红细胞生成素治疗2骨病和矿物质代谢障碍应用钙剂和或活性维生素D等治疗建议维持血钙2124MMOLL血磷0915MMOLL血IPTH70110PGML3血压应用降压药治疗建议控制血压于13080MMHG以下4其它纠正脂代谢异常糖代谢异常和高尿酸血症等二加强患者教育为透析治疗做好思想准备1教育患者纠正不良习惯包括戒烟戒酒及饮食调控2当EGFR20MLMIN173M或预计6月内需接受透析治疗时对患者进行透析知识宣教增强其对透析的了解消除顾虑为透析治疗做好思想准备三对患者进行系统检查及评估决定透析模式及血管通路方式1系统病史询问及体格检查2进行心脏肢体血管肺肝腹腔等器官组织检查了解其结构及功能3在全面评估基础上制定患者病历档案四择期建立血管通路1对于EGFR30MLMIN173M患者进行上肢血管保护教育以避免损伤血管为以后建立血管通路创造好的血管条件2血管通路应于透析前合适的时机建立3对患者加强血管通路的维护保养锻炼教育4建立血管通路5定期随访评估及维护保养血管通路五患者EGFR15MLMIN173M时应更密切随访1建议每24周进行一次全面评估2评估指标包括症状体征肾功能血电解质血钾血钙血磷等及酸碱平衡血HCO3或CO2CP动脉血气等HB等指标以决定透析时机3开始透析前应检测患者肝炎病毒指标HIV和梅毒血清学指标4开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估为透析抗凝方案的决定作准备5透析治疗前患者应签署知情同意书六血液透析操作一血液透析操作的流程如图二操作步骤物品准备1物品准备血液透析器血液透析管路穿刺针开机自检无菌治疗巾生理盐水碘伏和棉签等消毒物品止血带一次性手套透析液等安装管路及透析器护士治疗前核对AB浓缩透析液浓度有效期检查AB透析液连接密闭式管路预冲2开机自检建立体外循环1检查透析机电源线连接是否正常血液透析2打开机器电源总开关密闭式回血3按照要求进行机器自检3血液透析器和管路的安装检查血液透析器及透析管路有无破损外包装是否完好2查看有效日期型号3按照无菌原则进行操作4安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装4密闭式预冲1启动透析机血泵80100MLMIN用生理盐水先排净透析管路和透析器血室膜内气体生理盐水流向为动脉端透析器静脉端不得逆向预冲2将泵速调至200300MLMIN连接透析液接头与透析器旁路排净透析器透析液室膜外气体3生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲应在生理盐水预冲量达到后再进行4推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中并且废液收集袋放于机器液体架上不得低于操作者腰部以下不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中5冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数查对姓名床号5建立体外循环上机1操作流程如图血管通路准备血管通路准备设置血泵流速1动静脉内瘘穿刺50100MLMIN检查血管通路有无红肿渗血硬结连接动脉端并摸清血管走向和搏动选择穿刺点后用碘伏消毒穿刺部位打开血泵根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针采用阶梯式钮扣式等方法以合适的角度开始透析治疗穿刺血管先穿刺静脉再穿刺动脉动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3CM以上测量生命体征动静脉穿刺点的距离10CM以上为宜固定穿刺针根据医嘱推注首剂量肝素记录透析机参数使用低分子肝素作为抗凝剂应根据医嘱上机前静脉一次性注射2中心静脉留置导管连接准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋打开静脉导管外层敷料患者头偏向对侧将无菌治疗巾垫于静脉导管下取下静脉导管内层敷料将导管放于无菌治疗巾上分别消毒导管和导管夹子放于无菌治疗巾内先检查导管夹子处于夹闭状态再取下导管肝素帽分别消毒导管接头用注射器回抽导管内封管肝素推注在纱布上检查是否有凝血块回抽量为动静脉管各2ML左右如果导管回血流不畅时认真查找原因严禁使用注射器用力推注导管腔根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素使用低分子肝素作为抗凝剂应根据医嘱上机前静脉一次性注射连接体外循环医疗污物放于医疗垃圾桶中3血液透析中的监测1体外循环建立后立即测量血压脉搏询问患者的自我感觉详细记录在血液透析记录单上2自我查对按照体外循环管路走向的顺序依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态根据医嘱查对机器治疗参数3双人查对自我查对后与另一名护士同时再次查对上述内容并在治疗记录单上签字4血液透析治疗过程中每小时1次仔细询问患者自我感觉测量血压脉搏观察穿刺部位有无渗血穿刺针有无脱出移位并准确记录5如果患者血压脉搏等生命体征出现明显变化应随时监测必要时给与心电监护6回血下机1基本方法1消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口2插入无菌大针头放置在机器顶部3调整血液流量至50100MLMIN4关闭血泵5夹闭动脉穿刺针夹子拔出动脉针按压穿刺部位6拧下穿刺针将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接7打开血泵用生理盐水全程回血回血过程中可使用双手揉搓透析器但不得用手挤压静脉端管路当生理盐水回输至静脉壶安全夹自动关闭后停止继续回血不宜将管路从安全夹中强制取出将管路液体完全回输至患者体内否则易发生凝血块入血或空气栓塞8夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子拔出静脉针压迫穿刺部位23分钟左右9用弹力绷带或胶布加压包扎动静脉穿刺部位1020分钟后检查动静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带10整理用物11测量生命体征记录治疗单签名12治疗结束嘱患者平卧1020分钟生命体征平稳穿刺部位无出血听诊内瘘杂音良好13向患者交代注意事项送患者离开血净中心2推荐密闭式回血下机1调整血液流量至50100MLMIN2打开动脉端预冲侧管用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶3关闭血泵靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内4夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子5打开血泵用生理盐水全程回血回血过程中可使用双手揉搓滤器但不得用手挤压静脉端管路当生理盐水回输至静脉壶安全夹自动关闭后停止继续回血不宜将管路从安全夹中强制取出将管路液体完全回输至患者体内否则易发生凝血块入血或空气栓塞6夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子7先拔出动脉内瘘针再拔出静脉内瘘针压迫穿刺部位23分钟用弹力绷带或胶布加压包扎动静脉穿刺部位1020分钟后检查动静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带8整理用物9测量生命体征记录治疗单签名10治疗结束嘱患者平卧1020分钟生命体征平稳穿刺点无出血11听诊内瘘杂音良好12向患者交代注意事项送患者离开血净中心七透析患者的管理及监测加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果提高患者生活质量改善患者预后的重要手段包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理定期监测评估各种并发症和合并症情况并作出相应处理一建立系统完整的病历档案应建立透析病史记录患者原发病并发症和合并症情况并对每次透析中出现的不良反应平时的药物及其它器械等治疗情况患者的实验室和影像学检查结果进行记录有利于医护人员全面了解患者病情调整治疗方案最终提高患者生活质量和长期生存率血液透析患者告知与宣教新患者首次血液透析治疗前需建立血管通路动静脉内瘘中心静脉留置导管等需对患者和相关家庭人员进行相关事项告知并签署血液透析医疗风险知情同意书对血液透析患者和家庭成员进行人性化的告知和宣教有利于患者和家属配合治疗有利于提高患者的透析质量透析间期的患者管理1加强教育纠正不良生活习惯包括戒烟戒酒生活规律等2饮食控制包括控制水和钠盐摄入使透析间期体重增长不超过5或每日体重增长不超过1KG控制饮食中磷的摄入少食高磷食物控制饮食中钾摄入以避免发生高钾血症保证患者每日蛋白质摄入量达到1012GKG体重并保证足够的碳水化合物摄入以避免出现营养不良3指导患者记录每日尿量及每日体重情况并保证大便通畅教育患者有条件时每日测量血压情况并记录4指导患者维护和监测血管通路对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查包括触诊检查有无震颤也可听诊检查有无杂音对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血局部分泌物和局部出现不适表现等一旦发现异常应及时就诊血液透析患者的观察与指导1每次透析治疗前应询问患者的症状血管通路是否通畅抗凝剂使用情况有无并发症等特别注意心肺功能及有无出血情况并做必要的检查2透析治疗过程中要严密观察患者的意识血压脉搏体温等生命体征变化生命体征的波动与变化往往反映透析患者病情的变化亦往往是血液透析急性并发症的先兆护士应每半小时记录1次生命体征和透析各项参数病情有特殊变化时应及时汇报医生且能够采取正确的应急措施3每次血液透析结束后测定患者透析后体重指导患者饮食日常生活和自我管理告知患者或家属注意事项等并发症和合并症定期评估与处理常规监测指标及其检测频率如下1血常规肾功能血电解质包括血钾血钙血磷HCO3或CO2CP等建议每月检查1次一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗血糖和血脂等代谢指标建议有条件者每13个月检测1次2铁指标建议每3个月检查1次一旦发现血清铁蛋白低于200NGML或转铁蛋白饱和度低于20需补铁治疗如血红蛋白HB低于110GL则应调整促红细胞生成素用量以维持HB于110120GL3IPTH监测建议血IPTH水平每3个月检查1次要求血清校正钙水平维持在正常低限约210237MMOLL8495MGDL血磷水平维持在113178MMOLL3555MGDL血钙磷乘积维持在55MGDL及以下血IPTH维持在150300PGML4整体营养评估及炎症状态评估建议每3个月评估1次包括血清营养学指标血HSCRP水平NPCR及营养相关的体格检查指标等5KTV和URR评估建议每3个月评估1次要求SPKTV至少12目标为14URR至少65目标为706传染病学指标必须检查包括肝炎病毒标记HIV和梅毒血清学指标要求开始透析不满6个月患者应每13个月检测1次维持性透析6个月以上患者应每6个月检测1次7心血管结构和功能测定包括心电图心脏超声波外周血管彩色超声波等检查建议每612个月1次8内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤血管震颤有无肿块等改变并定期进行内瘘血管流量血管壁彩色超声等检查具体见血管通路章节表31血液透析患者常规监测指标及评估频率指标推荐频率血常规肝肾功能血电解质包括血钾血钙每月1次血磷HCO3或CO2CP等血糖血脂等代谢指标每13个月有条件者铁状态评估3个月1次血IPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次KTV和URR评估3个月1次传染病学指标开始透析6个月内应每13个月1次包括乙肝丙肝HIV和梅毒血清学指标必须检查维持透析6个月应6个月1次心血管结构和功能612个月1次内瘘血管检查评估参照血管通路章节八血液透析并发症及处理一透析中低血压是指透析中收缩压下降20MMHG或平均动脉压降低10MMHG以上并有低血压症状其处理程序如下1紧急处理对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理1采取头低位2停止超滤3补充生理盐水100ML或20甘露醇或白蛋白溶液等4上述处理后如血压好转则逐步恢复超滤期间仍应密切监测血压变化如血压无好转应再次予以补充生理盐水等扩容治疗减慢血流速度并立即寻找原因对可纠正诱因进行干预如上述处理后血压仍快速降低则需应用升压药物治疗并停止血透必要时可以转换治疗模式如单纯超滤血液滤过或腹膜透析其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗如临床治疗中开始先进行单纯超滤然后再透析称为序贯超滤透析如先行透析然后再行单纯超滤称为序贯透析超滤2积极寻找透析中低血压原因为紧急处理及以后预防提供依据常见原因有1容量相关性因素包括超滤速度过快035MLKGMIN设定的干体重过低透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等2血管收缩功能障碍包括透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍如糖尿病神经病变患者及采用醋酸盐透析者3心脏因素如心脏舒张功能障碍心律失常如房颤心脏缺血心包填塞心肌梗死等4其它少见原因如出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症等3预防1建议应用带超滤控制系统的血透机2对于容量相关因素导致的透析低血压患者应限制透析间期钠盐和水的摄入量控制透析间期体重增长不超过5重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长3MIN等3与血管功能障碍有关的透析低血压患者应调整降压药物的剂量和给药时间如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析避免应用醋酸盐透析采用碳酸氢盐透析液进行透析4心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因5有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测避免超滤速度过快6如透析中低血压反复出现而上述方法无效可考虑改变透析方式如采用单纯超滤序贯透析和血液滤过或改为腹膜透析二肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期一旦出现应首先寻找诱因然后根据原因采取处理措施并在以后的透析中采取措施预防再次发作1寻找诱因是处理的关键透析中低血压低血容量超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛如低镁血症低钙血症低钾血症等2治疗根据诱发原因酌情采取措施可快速输注生理盐水09氯化钠溶液100ML可酌情重复高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效3预防针对可能的诱发因素采取措施1防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多每次透析间期体重增长不超过干体重的52适当提高透析液钠浓度采用高钠透析或序贯钠浓度透析但应注意患者血压及透析间期体重增长3积极纠正低镁血症低钙血症和低钾血症等电解质紊乱4鼓励患者加强肌肉锻炼三恶心和呕吐1积极寻找原因常见原因有透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或电解质成份异常如高钠高钙等2处理1对低血压导致者采取紧急处理措施见透析低血压节2在针对病因处理基础上采取对症处理如应用止吐剂3加强对患者的观察及护理避免发生误吸事件尤其是神智欠清者3预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键如采取措施避免透析中低血压发生四头痛1积极寻找原因常见原因有透析失衡综合征严重高血压和脑血管意外等对于长期饮用咖啡者由于透析中咖啡血浓度降低也可出现头痛表现2治疗1明确病因针对病因进行干预2如无脑血管意外等颅内器质性病变可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗3预防针对诱因采取适当措施是预防关键包括应用低钠透析避免透析中高血压发生规律透析等五胸痛和背痛1积极寻找原因常见原因是心绞痛心肌缺血其它原因还有透析中溶血低血压空气栓塞透析失衡综合征心包炎胸膜炎等2治疗在明确病因的基础上采取相应治疗3预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施六皮肤搔痒是透析患者常见不适症状有时严重影响患者生活质量透析治疗会促发或加重症状1寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚与尿毒症本身透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒2治疗可采取适当的对症处理措施包括应用抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等3预防针对可能的原因采取相应的预防手段包括控制患者血清钙磷和IPTH于适当水平避免应用一些可能会引起瘙痒的药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用对皮肤刺激大的清洁剂应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度衣服尽量选用全棉制品等七失衡综合症是指发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症轻者可表现为头痛恶心呕吐及躁动重者出现抽搐意识障碍甚至昏迷1病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降血液和脑组织液渗透压差增大水向脑组织转移从而引起颅内压增高颅内PH改变失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中但多见于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素如高效透析等情况2治疗1轻者仅需减慢血流速度以减少溶质清除减轻血浆渗透压和PH过度变化对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖并予相应对症处理如经上述处理仍无缓解则提前终止透析2重者出现抽搐意识障碍和昏迷建议立即终止透析并作出鉴别诊断排除脑血管意外同时予输注甘露醇之后根据治疗反应予其它相应处理透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转3预防针对高危人群采取预防措施是避免发生透析失衡综合症的关键1首次透析患者避免短时间内快速清除大量溶质首次透析血清尿素氮下降控制在3040以内建议采用低效透析方法包括减慢血流速度缩短每次透析时间每次透析时间控制在23小时内应用面积小的透析器等2维持性透析患者采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率另外规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间等对预防有益八透析器反应既往又名首次使用综合征但也见于透析器复用患者临床分为两类A型反应过敏反应型和B型反应其防治程序分别如下1A型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应常于透析开始后5MIN内发生少数迟至透析开始后30MIN发病率不到5次10000透析例次依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻甚至呼吸困难休克死亡等一旦考虑A型透析器反应应立即采取处理措施并寻找原因采取预防措施避免以后再次发生1紧急处理1立即停止透析夹闭血路管丢弃管路和透析器中血液2予抗组胺药激素或肾上腺素药物治疗3如出现呼吸循环障碍立即予心脏呼吸支持治疗2明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路透析膜等物质发生变态反应所致可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒剂如环氧乙烷透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等另外有过敏病史及高嗜酸细胞血症血管紧张素转换酶抑制剂ACEI应用者也易出现A型反应3预防措施依据可能的诱因采取相应措施1透析前充分冲洗透析器和管路2选用蒸汽或射线消毒透析器和管路3进行透析器复用4对于高危人群可于透前应用抗组胺药物并停用ACEI2B型反应常于透析开始后2060MIN出现发病率为35次100透析例次其发作程度常较轻多表现为胸痛和背痛其诊疗过程如下1明确病因透析中出现胸痛和背痛首先应排除心脏等器质性疾病如心绞痛心包炎等如排除后考虑B型透析器反应则应寻找可能的诱因B型反应多认为是补体激活所致与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关2处理B型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧及对症处理即可常不需终止透析3预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应透析器反应A型透析器反应B型透析器反应发生率较低5次10000透析例次35次100透析例次发生时间多于透析开始后5MIN内部分迟透析开始3060MIN至30MIN症状程度较重表现为皮肤瘙痒轻微表现胸痛和背痛荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻呼吸困难休克甚至死亡原因环氧乙烷透析膜材料透析器原因不清可能与补复用透析液受污染肝素过敏体激活有关高敏人群及应用ACEI等处理立即终止透析排除其它引起胸痛原因夹闭血路管丢弃管路和透析器中血液予对症及支持治疗吸氧严重者予抗组胺药激素或如情况好转则继续透析肾上腺素药物治疗需要时予心肺支持治疗预后与原因有关重者死亡常于3060MIN后缓解预防避免应用环氧乙烷消毒透析换用合成膜透析器生物相容器和管路性好的透析器透析前充分冲洗透析器和管路作用复用透析器可能有一定预防停用ACEI药物换用其它类型透析器采用无肝素透析等九心律失常多数无症状其诊疗程序如下1明确心律失常类型2找到并纠正诱发因素常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症低钙血症等酸碱失衡如酸中毒心脏器质性疾病等3合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常需要应用抗心律失常药物但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积建议在有经验的心脏科医生指导下应用4严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器十溶血表现为胸痛胸部压迫感呼吸急促腹痛发热畏寒等一旦发生应立即寻找原因并采取措施予以处置1明确病因1血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤2透析液相关因素如透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂氯胺漂白粉铜锌甲醛氟化物过氧化氢硝酸盐等污染3透析中错误输血2处理一旦发现溶血应立即予以处理1重者应终止透析夹闭血路管丢弃管路中血液2及时纠正贫血必要时可输新鲜全血将HB提高至许可范围3严密监测血钾避免发生高钾血症3预防1透析中严密监测血路管压力一旦压力出现异常应仔细寻找原因并及时处理2避免采用过低钠浓度透析及高温透析3严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染十一空气栓塞一旦发现应紧急处理立即抢救其处理程序如下1紧急抢救1立即夹闭静脉血路管停止血泵2采取左侧卧位并头和胸部低脚高位3心肺支持包括吸纯氧采用面罩或气管插管4如空气量较多有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气2明确病因与何可能导致空气进入管腔部位的连接松开脱落有关如动脉穿刺针脱落管路接口松开或脱落等另有部分与管路或透析器破损开裂等有关3预防空气栓塞一旦发生死亡率极高严格遵守血透操作规章操作避免发生空气栓塞1上机前严格检查管路和透析器有无破损2做好内瘘针或深静脉插管的固定透析管路之间管路与透析器之间的连接3透析过程中密切观察内瘘针或插管透析管路连接等有无松动或脱落4透析结束时不用空气回血5注意透析机空气报警装置的维护十二发热透析相关发热可出现在透析中表现为透析开始后12小时内出现也可出现在透析结束后一旦血液透析患者出现发热应首先分析与血透透析有无关系如由血液透析引起则应分析原因并采取相应的防治措施1原因1多由致热源进入血液引起如透析管路和透析器等复用不规范透析液受污染等2透析时无菌操作不严可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散而引起发热3其它少见原因如急性溶血高温透析等也可出现发热2处理1对于出现高热患者首先予对症处理包括物理降温口服退热药等并适当调低透析液温度2考虑细菌感染时作血培养并予抗生素治疗通常由致热源引起者24小时内好转如无好转应考虑是感染引起应继续寻找病原体证据和抗生素治疗3考虑非感染引起者可以应用小剂量糖皮质激素治疗3预防1在透析操作透析管路和透析器复用中应严格规范操作避免因操作引起致热源污染2有条件可使用一次性透析器和透析管路3透析前应充分冲洗透析管路和透析器4加强透析用水及透析液监测避免使用受污染的透析液进行透析十三透析器破膜1紧急处理1一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端丢弃体外循环中血液2更换新的透析器和透析管路进行透析3严密监测患者生命体征症状和体征情况一旦出现发热溶血等表现应采取相应处理措施2寻找原因1透析器质量问题2透析器储存不当如冬天储存在温度过低的环境中3透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关4对于复用透析器如复用处理和储存不当复用次数过多也易发生破膜3预防1透析前应仔细检查透析器2透析中严密监测跨膜压避免出现过高跨膜压3透析机漏血报警等装置应定期检测避免发生故障4透析器复用时应严格进行破膜试验十四体外循环凝血原因寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关另外如下因素易促发凝血包括1血流速度过慢2外周血HB过高3超滤率过高4透析中输血血制品或脂肪乳剂5透析通路再循环过大6使用了管路中补液壶引起血液暴露于空气壶内产生血液泡沫或血液发生湍流处理轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量调高血流速度来解决在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况一旦凝血程度加重应立即回血更换透析器和管路重度凝血常需立即回血如凝血重而不能回血则建议直接丢弃体外循环管路和透析器不主张强行回血以免凝血块进入体内发生栓塞事件预防透析治疗前全面评估患者凝血状态合理选择和应用抗凝剂是预防关键加强透析中凝血状况的监测并早期采取措施进行防治包括压力参数改变动脉压力和静脉压力快速升高静脉压力快速降低管路和透析器血液颜色变暗透析器见小黑线管路动脉壶或静脉壶内小凝血块出现等避免透析中输注血液血制品和脂肪乳等特别是输注凝血因子定期监测血管通路血流量避免透析中再循环过大避免透析时血流速度过低析如需调低血流速度且时间较长应加大抗凝剂用量九血液透析充分性评估对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗是提高患者生活质量减少并发症改善预后的重要保证对血液透析进行充分性评估是改进透析保证透析质量的重要方法一血液透析充分性评价指标及其标准广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态包括血压和容量状态营养心功能贫血食欲体力电解质和酸碱平衡生活质量等狭义的透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除常以尿素为代表即尿素清除指数KTV包括单室KTVSPKTV平衡KTVEKTV和每周标准KTVSTDKTV和尿素下降率URR1评价指标临床综合指标临床症状如食欲体力等体征如水肿血压等干体重的准确评价血液生化指标如血肌酐尿素氮电解质酸碱指标营养指标包括血清白蛋白等影像学检查如心脏超声波检查等2尿素清除指标URRSPKTVEKTV和STDKTV2充分性评估及其标准达到如下要求即可认为患者得到了充分透析1患者自我感觉良好2透析并发症较少程度较轻3患者血压和容量状态控制较好透析间期体重增长不超过干体重5透前血压14090MMHG透后血压13080MMHG4血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围5营养状况良好6血液透析溶质清除较好具体标准见后小分子溶质清除指标单次血透URR达到65SPKTV达到12目标值URR70SPKTV14二采取措施达到充分透析1加强患者教育提高治疗依从性以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划2控制患者透析间期容量增长要求透析间期控制钠盐和水分摄入透析间期体重增长不超过干体重的5一般每日体重增长不超过1KG3定期评估和调整干体重4加强饮食指导定期进行营养状况评估和干预5通过调整透析时间和透析频率采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除6通过改变透析模式如进行透析滤过治疗及应用高通量透析膜等方法努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力7定期对心血管贫血钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估并及时调整治疗方案三KTV测定及评估KTV是评价小分子溶质清除量的重要指标主要是根据尿素动力学模型通过测定透析前后血尿素水平并计算得来目前常用的是SPKTVEKTV和STDKTV其中SPKTV因计算相对简单而应用较广1SPKTV计算SPKTVLN透后血尿素透前血尿素0008治疗时间435透后血尿素透前血尿素透后体重透前体重透后体重治疗时间单位小时2EKTV计算是基于SPKTV计算得来根据血管通路不同计算公式也不同1动静脉内瘘者EKTVSPKTV06SPKTV0032中心静脉置管者EKTVSPKTV047SPKTV0023KTV评价标准当KRU2MLMIN173M时每周3次透析患者达到最低要求SPKTV12或EKTV10不包括KRU相当于STDKTV20如每次透析时间短于5小时达到URR65目标值是SPKTV14或EKTV12不包括2KRUURR70当KRU2MLMIN173M时SPKTV的最低要求可略有降低具体见下目标值应该比最低要求高151残肾尿素清除率KRU2MLMIN173M时相当于GFR40MLMIN173MSPKTV的最低要求1每周3次透析SPKTV需达到122每周4次透析SPKTV需达到082KRU2MLMIN173M时SPKTV的最低要求1当KRU3MLMIN173M时可考虑每周2次透析SPKTV需达到202每周3次透析SPKTV需达到093每周4次透析SPKTV需达到06不同残肾功能和透析频率时SPTV最低要求透析次数次周KRU2MLMIN173MKRU2MLMIN173M2不推荐20312094080660504一般不推荐每周2次透析除非KRU3MLMIN173M为保证透析充分要求无残肾功能每周3次透析患者每次透析时间最少不能小于3小时每周透析时间需10小时以上4血标本的留取采取准确的抽血方法是保证精确评价患者KTV的前提根据患者血管通路及抽血时间等的不同操作规程如下1透前抽血1动静脉内瘘者于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血2深静脉置管者于透前先抽取10ML血液并丢弃后再抽血样送检避免血液标本被肝素封管溶液等稀释2透后抽血为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平要求在透析将结束时采取如下抽血方法1方法1首先设定超滤速度为0然后减慢血流速度至50MLMIN维持10秒钟停止血泵于20秒钟内从动脉端抽取血标本或首先设定超滤速度为0然后减慢血流速度至100MLMIN1530秒钟后从动脉端抽取血标本2方法2首先设定超滤速度为0然后将透析液设置为旁路血流仍以正常速度运转35MIN后从血路管任何部位抽取血标本5KTV监测对于透析稳定患者建议至少每3月评估1次对于不稳定患者建议每月评估1次6KTV不达标者首先应寻找原因并根据原因予以纠正1原因分析1治疗时间治疗时间没有达到透析处方要求透析中出现并发症而提前停止或中间暂停透析患者晚到或因穿刺困难而影响治疗时间透析机是否因报警等原因而使实际透析时间短于处方透析时间提前终止透析2血流速度分析绝对血流速度是否达到透析处方要求因血管通路或透析并发症原因透析中减慢了血流速度血流速度相对降低如血管通路因素导致血流速度难以达到透析处方要求此时虽然设定血流速度较高但很大部分为再循环血流为无效血流3血标本采集血标本采集不规范可影响KTV的估算检查透前血标本采集是否规范如是否在开始前采血中心静脉导管患者抽取送检的血标本前是否把封管液全部抽出并弃除检查透后抽血是否规范如是否停止了超滤血流速度是否调低或停止血泵是否把透析液设置为旁路血流调低后是否有一定的稳定时间再抽血抽血部位是否正确4透析器应对透析器进行分析及检测透析器内是否有凝血透析器选择是否合适如选择了小面积或KOA小的透析器是否高估了透析器性能如透析器说明书上的清除率数据高于实际清除性能5血液检测如怀疑血液检测有问题应该再次抽血重新检测或送检其它单位抽取的血样应尽快送检否则会影响检测结果6其它透析液流速设置错误错误关闭了透析液使透析液旁路了患者机体内尿素分布异常如心功能异常患者外周组织中尿素蓄积量增大2透析方案调整流程1保证每次透析时间必要时需要适当延长透析时间2保证透析中血流速度达到处方要求3严格规范采血以准确评估KTV4定期评估血管通路检测血流量及再循环情况要求至少3月检测1次5合理选用透析器6治疗中严密监测包括管路和透析器凝血各种压力监测结果各种透析参数设置是否正确等十血液循环管路监视系统报警的处理静脉压上升的常见原因静脉穿刺针部位堵塞有血栓形成或针尖抵触血管壁还有针尖脱出血管的可能血流速度加快静脉管道弯曲扭曲或被压静脉端除气室中有血块血压突然升高透析液侧压力降低静脉压下降常见原因血压下降血流速度减慢突然大出血透析液侧压力增高动脉穿刺针位置不良血流量不足动脉管道扭曲受压动脉穿刺针脱出或血液管道脱节透析期内凝血输入过量的生理盐水血流阻力下降动脉压上升常见原因测量点位于血泵后静脉穿刺点阻塞静脉管道受阻血流不畅透析期内凝血动脉压下降常见原因血流量不足或速度减慢血泵或泵管结合不紧使血液回流如压力测量点在血泵前负压值变大压力下降说明动脉端血流量不足静脉端除气室内气泡监测系统报警的常见原因动脉穿刺针位置不良血流量不足使空气进入管道血液管道的回路不密闭从动脉输液端和肝素输入口有空气进入十一透析液监视系统的护理透析浓度一般超过设定电导值35就会发生报警常见原因如下电导度测量系统失灵浓度配比系统故障如浓度液泵管老化变形比例泵活塞泄露流量不能稳定控制混合不均匀等透析用水不符合标准浓透析液成分不正确透析液的除气系统不能正常工作使透析液中含有较多的气泡2透析液温度控制装置透析液温度可变范围为3540其温度控制系统由温度传感器和加热器开关控制电路组成加热器根据传感器送来的信号不断开闭保证温度与设置值相差1如控制失灵有异常温度产生应立即请技术人员检修3漏血检测器可以检查出透析时透析器是否破膜当有血液渗入到透析废液管道时就会产生漏血报警但下列情况也会出现假情报1气泡进入透析液2透析液混浊3漏血检测器被污染4透析液负压报警常见原因1透析液管道因沉淀异物进入等原因而发生阻塞2透析液用水压力不足3透析液管道中进入气体4透析液侧压力传感器损坏5透析液管道中间有泄漏5透析液流量一般的设定范围为400500MLMIN一般透析机均带有一套流量控制系统流量不稳定会降低透析效率影响脱水的准确性发生故障后应立即请技术人员进行流量校准常见流量不稳定的原因如下1透析液管道受阻2透析液管道有气体进入3透析液流量计损害4入水压力不稳定十二透析器残血量的测定为了减少患者血液损失量每次透析结束时应尽量把体外循环的血液回输入体内为此特别要减少透析器中残留血量残留血量的测定也是评价透析器质量的指标之一同时也是对护士回血技术的检验残血量测定方法采集用于冲洗透析液的盐水计算出残血量测定透析器使用前后容积的变化计算残血量用核素方法测定根据空心纤维阻塞根数和容积计算残血量通过使用前后透析器阻力变化来计算残血量方法25操作复杂不甚实用现主要介绍方法1透析结束前准备500ML肝素盐水含12MG的肝素拔出血液管道动脉端常规回血然后拔出静脉端即可将血液管道动静脉端同时放入肝素盐水瓶中转动血泵循环3分钟摇晃肝素盐水瓶使其充分混匀取出50ML放在一个大试管中以2000RMIN离心5分钟离心后去掉上层液取含有红细胞下层液的5ML再加5ML生理盐水混合将1ML红细胞悬液再离心条件同上取出1ML测定血细胞比容同时测定患者血细胞比容用下列公式求出残血量残血量ML回收液血细胞比容X10患者血细胞比容91减少残血量的方法用液体回血透析完毕通常用盐水100200ML回血量少不能充分驱血回到体内量多增加患者血容量如恐进入体内纳多可用5的葡萄糖回血用空气回血用空气把血驱回体内优点是进入体内液体少缺点是回血不干净和有空气进入体内的危险用液体空气回血先用200ML盐水回血之后进入空气当空气至静脉穿刺点30CM处时夹住管道并同时关泵此法回血干净但也要注意防止空气进入体内十三血液透析结束时的处理一在透析结束前半个小时可停止注入肝素并再检查一次患者血压脉搏及机器上各种显示参数是否正常二拔管前要按医嘱留血液标本操作者应带手套常规清毒操作关闭血泵拔掉动脉穿刺针并与回血盐水瓶相连然后徐徐开动血泵通常100MLMIN用盐水将管道和透析器内血液驱回到患者体内三在回血过程中用回血钳轻轻敲打透析器或用止血钳在静脉管道上夹几次使透析器内压增高利用喷力把残血喷出但要注意阻断时间不要过长以免破膜四当盐水输完后让其进气直到血液全进入体内盐水也进入体内当空气抵达距静脉穿刺针30CM处时夹住管道并同时关血泵然后在拔出静脉穿针时应立刻压迫止血510分钟用力要适中不能完全阻断血流又不使其出血压迫部位应在距穿刺针尖前方0510CM处此处正是血管穿刺点这样才能有效地止血十四血液净化治疗中常见护理缺陷这些归纳总结的教训基本都是工作责任心不强不按操作规程操作没有进行查对工作认真度不够大家要从中吸取经验教训杜绝再发生类似的错误望大家引以为戒1动脉夹子未打开误认为穿刺不成功致重新穿刺2静脉夹子未打开致高跨膜压再次打开未降低流量致突然增加心脏负担3透析液出入口AB液接错透析液浓度等未达到未注满透析器即上机4上机引血时预充盐水放完还未连接静脉致血液丢失5下机边说边做把静脉针当动脉针抜出引起血液丢失6肝素端与空针连接不够紧密致血液从肝素端漏出7HDFONLINE金宝AK200S在红线没有感应到时打开了HDF灌了很多水进入病人体内导致心衰8病人在被子里面不小心把针拔了血都滴到地上了9插管的病人血路管与动静脉导管对接不好导致空气进入10回血后导管的夹子没夹血涌到床上11穿刺针的夹子夹歪了导致血流到床上12动静脉针与血液管路连接不紧使血流出13血液管路与透析器滤过器分离器灌流器吸附器等连接不紧14输血输液输完后未及时发现导致空气进入15肝素注射器连接不牢固紧密肝素泵缓慢推注有肝素从注射器口沿注射器沿透析机流走导致肝素量不足16静脉壶到透析器部分的管路扭转或打折误认为静脉端不畅17上个透析的病人调整的温度浓度在下个病人透析时忘记调回18停肝素时忘记夹住肝素端导致空气进入19给插管患者回血时误将静脉端当动脉接上NS袋一开泵瞬间眼前出现一个”血袋”惊出一身冷汗20病人回血下机的时候不知到是什么原因空气都过了空气监测器机器都没有报警一般情况下机器都会报警血泵自行停止但是今天却没有绝对按照操作流程操作的由于几个病人同时下机突然回头看到管路变白了血泵还在转动太可怕了吓的我全身发软不知道空气进去多少还好病人没有什么反映也许很少吧机器不是万能的在条件允许的情况下尽可能的一次操作完一个病人后再给下一个患者操作另外机器必须定期效正保养避免因机器原因导致的不良事故的发生21穿刺及拔针时无菌观念不强引发静脉炎22不论静脉还是动脉端建议采取钮扣式或队列式的穿刺使穿刺点有足够的时间修复保护穿刺点减少因重复穿刺引起假性血管瘤及血管内壁增生23新内瘘使用后按压不到位或叫病人自行按压导致穿刺口出血或形成手臂皮下血肿24今天引血接到静脉针了动脉针迅速肿胀病人狂叫疼不知因为胀还是静脉引血的压力迅速换了回来但肿胀影响了流量不是太好想都没想到过的问题真是经历了才知道25水处理系统消毒储水桶及反渗水管路使用甲醛消毒后冲洗不充分第二天偏偏是在储水桶中提取水样检测甲醛浓度合格做病人时刚做上病人述内瘘侧肢体明显疼痛继而出现全身不适症状当时不明白什么原因喊医生对症处理后病人好转后在复用水管处放水闻到甲醛味才明白原因26上机护士未把静脉管放入卡夹处红外线感应处血线未出来也未按开始键做了一个半小时才发现时间预定430还是430没动机器也没报警27机前因机器故障换机器结果血泵处动脉管装反穿刺后引血不见血盐水泵进病人体内幸亏发现及时未将近空气泵入28有一次下机拔针时静脉夹子夹偏了导致少量空气进入病人体内病人表现呕吐胸闷立即给予头高足低位休息后好转29刚上班时在血透过程中静脉壶上推注药物时因衔接不严密导致血液喷射而出30下机时发现动静脉端接反了31旁路的进水端出水端跟透析器接反了32空针穿刺将静脉血路管连接在动脉穿刺针上导致空气进入33回血时将动静脉搞错导致血液流出34上机透析了两小时才发现两个病人的透析器用反了因为他们的名字比较想像而且这个错误还不是护士发现的是病人在无意中发现的后来马上更换了新透析器35以前复用管路时泵管有小裂缝清洗时没发现治疗过程中血液顺着机子流了一地36颈内静脉临时导管病人置管处渗血但外观敷盖的纱布无血迹可是血液延着颈背流了一背37粘或扯胶布过程中不小心胶布粘到了手套上抬手时把针也给带拔出来了38扯旧的胶布时动作粗暴用力过大把病人的皮给扯下了一块39上下接台时上一拔病人的超滤量未及时清零下一拔病人继续上机下机后一称未超滤或超滤远远底于目标量40上机后在倒转透析器时未及时拧紧动静脉与透析器的连接而管路也未进行固定常出来管路从透析器端脱开导致眼前涌出一股红色喷泉41运转开始后没有检查肝素管夹子直到近2小时后肝素泵过载才发现解决方法除加强规范操作外可以考虑配制比较稀的肝素浓度这样肝素速度会比较快发生过载的时间会短些42有的机型如DBB26浓度设定不能自动复位有的机型如NCU12温度不能自动复位护士在操作时没有仔细对照医嘱导致治疗风险43进入消毒程序没有吸入足够的消毒液导致消毒不规范增加风险44把F6误看做F60导致治疗TMP超高报告工程师说机器坏了45金宝机器设置了单超脱水量却没有开始单超导致实际脱水减少46用空气回血的最后关头去夹静脉管上夹子时把夹子捏碎了47泵管安装方向相反冲洗时如为玻璃瓶装盐水液体从排气孔喷出天女散花周边人员及床上用品全遭殃如为袋装盐水马上成了过氧乙酸盐水袋48AB管吸错浓缩液机器无法完成自检程序或准备工作工作人员误认为机器故障立即电话急招工程师就位吸错液还是相对常见和好排除的还有一种可能是打错液从配液室出来的液就是A桶装B液或者B桶装A液AB桶不同有助于排除第一类错误还有最最恶心的是护士老师在清洗原液过滤网时两个管子都揪下来了装回去的时候装反了最难分辨49脱水量或时间设置错误脱水量设置少了一个0如3500设置成了350治疗时间机子一般设为默认4小时上机后未进行修改等50治疗发生意外无法用静脉侧回血有的护士急中生智将血泵泵管反转用动脉针回血这种方法回血是没有空气报警监测的是及其危险的而且对于小血栓类无法有效阻隔51在治疗初期的引血阶段开始超滤或者是后稀释HDF在血流量没有达到预期值时开始治疗上述错误操作有可能会导致血液过浓缩而失血52静脉压传感器保护罩不能做到一患一个增加交叉感染的风险至于把传感器保护罩用消毒液浸泡在晾干的复用方式只能用四个字形容超乎想象53旁路下机时没理顺机器反复报警一查上下水管成麻花了54上机时已经设置了治疗各参数和肝素走量等但没有及时按开始键治疗好长一段时间后机子报警才发现55各类型机子的操作混肴如肝素维持时间设置混肴贝朗机时间设置应为30分钟误把时间与费森机一增设置为330导致肝素维持追加不足引起外循环凝血反之亦然等非自动肝素泵的机子如东丽机治疗后期忘记停肝素增加病人出血的风险56治疗过程中更换透析液机子处于准备状态待电导正常时一直忘记手动按继续透析键如东丽导致机子一直处于准备状态治疗中断延误和延长了病人的治疗时间57消毒时AB管回位不到位如费森导致水漫金山流了一地58穿刺内瘘动脉端进针过深