子宫内膜异位症（医学课件）

ENDOMETRIOSIS郑州大学一附院妇产科荆建红哎子宫内膜异位症说癌不是癌，说不是癌又像癌。子宫内膜异位症，这个令人迷惑不解的疾病，正日益成为危害女性健康的“现代病”。妇产科著名教授郎景和重点N定义N内异症的临床表现N内异症的治疗概述N妇科常见病之一，且发病率有逐年增高的趋势N良性病变，但有恶性行为N病因未明，发病机理不清，早诊困难，尚无理想的治疗措施定义当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位时称子宫内膜异位症（内异症，ENDOMETRIOSIS），也称盆腔子宫内膜异位症。内异症发病率及患病年龄分布发病率1015生育期妇女4060痛经患者4050不孕症腹腔镜检查中发现约1248患者有内异症发病年龄生育期，2545岁多见子宫内膜异位症好发部位发病相关的学说子宫内膜种植学说已被公认N经血逆流1921年SAMPSON提出支持依据临床现象动物实验发病相关的学说种植学说N经血逆流缺憾之处8090的妇女有经血逆流，而仅有1015的妇女罹患内异症盆腔外的内异症N淋巴及静脉播散发病相关的学说种植学说内膜种植需具备的4个条件N子宫内膜细胞必须能通过输卵管进入腹腔N经血碎片中的细胞必须是活的N细胞必须有能力种植到盆腔器官组织上N内异症在盆腔的分布解剖必须与脱落细胞的种植原理一致内膜种植必须突破盆腹腔的3道防线N腹水或腹腔液N腹腔的细胞，主要是巨噬细胞和自然杀伤细胞（NKC）N腹腔细胞外基质（ECM）内膜种植的3个主要步骤3A模式N粘附（ATTACHMENT）N侵袭（AGGRESSION）N血管形成（ANGIOGENESIS）发病相关的学说N体腔上皮化生学说卵巢上皮、盆腔腹膜均由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，受经血、慢性炎症等刺激后，均可衍化为子宫内膜样组织，形成内异症。N诱导学说未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下发展为子宫内膜组织。发病相关的因素N遗传因素患者一级亲属的发病风险是无家族史的7倍。N免疫因素免疫力低下N炎症腹腔液中活性巨噬细胞、细胞分裂、生长因子等均增加病理卵巢卵巢最多见，约80患者病变累及一侧卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿。大小不一，一般为56厘米，与周围组织粘连。病理卵巢巧克力囊肿病理N宫骶韧带,直肠子宫陷凹和子宫后壁下段亦为内膜异位症的好发部位。N宫颈较少N输卵管直接累及粘膜者少，常与周围病变组织粘连，扭曲病理N腹膜早期白色混浊腹膜灶，火焰状红色灶，腺样息肉灶、卵巢下粘连等无色素灶。典型早期无色素灶约需624个月形成典型的色素沉着子宫内膜异位病灶。不同形态的子宫内膜异位灶病理镜检临床与病理不一致N早期病变在病灶中可见典型的异位内膜组织N晚期病变典型组织结构被破坏，镜下能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病，甚至发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。N镜下内异症1015临床表现症状痛经N典型症状继发性、渐进性的痛经N月经前12天开始，月经来潮23天加重N疼痛程度不与病灶大小成正比性交痛多见于子宫直肠陷凹的内异症临床表现症状不孕不孕率高达40N重症患者盆腔广泛粘连和输卵管蠕动减弱N卵巢功能障碍排卵障碍、黄体功能不足N未破卵泡黄素化综合征（LUFS）N自身免疫反应B淋巴细胞产生抗子宫内膜抗体，干扰受精卵输送和着床临床表现症状月经失调N1530患者经量增多、经期延长N卵巢无排卵、黄体功能不足及合并子宫腺肌病特殊症状N肠道内异症周期性的腹痛、便血N泌尿系内异症周期性的尿痛、尿血N鼻粘膜内异症周期性的鼻衄N颅内内异症周期性的头痛、颅内出血N手术切口内异症局部周期性的疼痛、触痛包块临床表现体征早期内异症无异常典型的内异症子宫后倾固定触痛性硬结直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段附件包块诊断临床表现初步诊断辅助检查NB型超声检查NCA125值测定N腹腔镜检查活检诊断内异症的金标准鉴别诊断N卵巢恶性肿瘤N盆腔炎性包块N子宫腺肌病临床分期1985年RAFS分期法病灶大小粘连范围3CM2/3包入腹膜浅124深246卵巢右浅124薄膜124右深41620致密4816左浅124薄膜124左深41620致密4816输卵管右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816直肠子宫陷凹封闭部分4全部40若输卵管伞部全部包入应改为16分；I期（微型）15分；期（轻型）615分；期（中型）1640分；期（重型）40分临床分期各期病变的表现和评分治疗治疗原则据患者年龄、症状、病变部位和范围以及生育要求制定治疗方案。症状轻微者采用期待疗法有生育要求者轻度药物治疗重度保留生育功能的手术无生育要求者年轻重度患者保留卵巢功能手术激素治疗年龄较大的重度患者根治性手术治疗期待疗法N适应症病变轻微、无症状或症状轻微者N方法定期随访对症治疗N希望生育者相关检查尽早受孕治疗药物治疗N短效避孕药（假孕疗法）作用抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩缓解痛经，减少经量适应症有痛经、无生育要求的轻度内异症者常用药物及用法1片，QD，连服612月治疗药物治疗N高效孕激素首选药物作用抑制垂体促性腺激素的释放直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经常用药物及用法甲地孕酮，40MG，QD，6个月N孕激素受体调节剂米非司酮，25MG，QD，6个月无雌激素样影响，无导致骨丢失的危险治疗药物治疗N孕三烯酮睾酮类药物作用抗孕激素和抗雌激素疗效与达那唑相同，但副作用小用法25MG，2次/周，连服6月N达那唑假绝经疗法作用抑制GNRH的分泌，阻断FSH、LH合成与释放直接抑制卵巢甾体激素的合成与靶器官性激素受体相结合，使内膜萎缩用法200MG，BID，连服6月治疗药物治疗促性腺激素释放激素激动剂GNRHA，药物性卵巢切除作用较天然的GNRH活性高数十倍至百倍长期连续应用使垂体GNRH受体被耗尽常用药物及用法亮丙瑞林针375MG，1次/28天，皮下注射戈舍瑞林针36MG，1次/28天，皮下注射孕三烯酮25MG，2次/周，连服6月达那唑200MG，BID，连服6月避孕药、甲地孕酮亮丙瑞林针戈舍瑞林针散结镇痛胶囊治疗手术治疗适应征N药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者N卵巢内膜异位囊肿直径大于56CM，特别是迫切希望生育者治疗手术治疗手术分类3种N保留生育功能手术适应症年轻有生育要求的患者，特别是用药无效者手术范围尽量切净或消除内膜异位灶，保留子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢方法腹腔镜或剖腹手术。治疗手术治疗保留卵巢功能手术适应症年龄45岁以下，无生育要求的重症患者手术范围切除盆腔病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。治疗手术治疗根治性手术适应症45岁以上近绝经期的重症患者手术范围将子宫双附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除治疗联合治疗药物与手术联合治疗术前用药治疗3个月，有利于手术术后用药治疗36个月，降低复发率其他特殊治疗对仅表现不孕的极轻度内异症的患者，可进行促排卵及助孕技术子宫腺肌病（ADENOMYOSIS）定义子宫内膜腺体和间质浸润子宫肌层病因N多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎N高雌激素的刺激因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。子宫腺肌病病理大体子宫呈均匀增大,有弥漫型及局限型两种病灶。局限型生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。镜检肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。子宫腺肌症合并右输卵管内异症弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区子宫腺肌病临床表现及诊断N病史30岁以上的经产妇N临床表现症状经量增多