河北省医疗机构住院病历书写规范细则

河北省卫生厅关于印发河北省医疗机构住院病历书写规范细则和河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范（试行）等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了河北省医疗机构住院病历书写规范细则和河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行），现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006828”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD10；涉及到手术、操作分类按ICD9CM3。第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者）书写的有关记录，如“日常病程记录”应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨，在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。第十一条计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合卫生部病历书写基本规范（试行）要求。（二）格式要符合河北省医疗机构病历表格样表要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。（三）必须用A4纸打印。（四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名。（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。第二章住院病历书写要求及内容第十二条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十三条住院病案首页书写规范及要求（一）“医疗付款方式”分为0新农合1社会基本医疗保险2商业保险3自费医疗4公费医疗5大病统筹6其他。应在“”内填写相应的阿拉伯数字。（二）“第次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。（四）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如联系人没有电话，在电话处划“”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“”。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“”。无“医院感染”时，在医院感染名称处划“”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“”。（五）职业须填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、教师、记者、工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。（六）身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。（七）工作单位及地址指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，写到最小单位。机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。（八）户口地址按户口所在地填写。如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（九）转科科别是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“”连接到转入科别。（十）实际住院天数入院日与出院日只计算一天，例如2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，计住院天数为3天。（十一）门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十二）入院时情况1、危指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。2、急指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般指除危、急情况以外的其他情况。书写方法是在相应位置上打“”（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。）（十三）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。（十四）入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。（十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。1、主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则住院患者情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，他将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（十六）损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。（十七）医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。（十八）出院情况治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。1、治愈指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如肝癌切除术，胃壁I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如胃（息肉）病损切除术。2、好转指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未愈指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4、死亡包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照病种质量控制标准填写。5、其他包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”的概念是指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他”。“非患者”的概念是正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如癌症手术后“化疗”、“放疗”；骨折患者“取钢板”均计入“其他”。剖宫产和妊娠合并其他疾病的都写治愈或好转。填写方法是在相应位置上打“”6、ICD10指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。（十九）手术、操作编码指ICD9CM3的编码。由病案室编码员填写。（二十）手术、操作名称指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。1、手术是医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。2、操作是指按一定的程序和技术要求进行活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。首页是出院时所在科室填写，特别强调手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。（二十一）手术、操作医师术者指手术主刀或操作医师，助指第一助手，助指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在助位置填写，助位置不填写。（二十二）麻醉方式如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按、级填写于“/”的左上方，愈合类别在“/”右下方填“0”。术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。凡是没有皮肤切口的手术在首页“切口等级/愈合类别”处填写“0”/“0”。凡是诊断、治疗性的操作，如椎管内注入，在首页“切口等级/愈合类别”处不填写。切口愈合等级划分表切口分级切口等级/愈合类别解释甲无菌切口/切口愈合良好乙无菌切口/切口愈合欠佳级切口丙无菌切口/切口化脓甲沾染切口/切口愈合良好乙沾染切口/切口愈合欠佳级切口丙沾染切口/切口化脓甲感染切口/切口愈合良好乙感染切口/切口愈合欠佳级切口丙感染切口/切口化脓（二十四）麻醉医师栏是指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以不填写。（二十五）病理诊断指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。（二十六）药物过敏药物过敏是重要项目，要仔细填写，有药物过敏时要填写具体药名，没有药物过敏时填写“无”。不能填写“”。不用“红笔”填写。（二十七）HBSAG乙型肝炎表面抗原。HCVAB丙型肝炎病毒抗体。HIVAB获得性人类免疫缺陷病毒抗体。填写相应的阿拉伯数字。0、未做1、阴性2、阳性。（二十八）诊断符合情况1、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理等填写相应的阿拉伯数字。符合指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，为符合。不符合指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时，为不符合。不肯定指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别时，为不肯定。2、临床与病理诊断符合情况填写标准临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。3、放射与病理诊断符合情况填写标准病理与放射的概念“病理”是指病理科专职病理诊断医师所做的病理诊断，其他非病理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写，也不参与诊断符合率的比较工作，如肾内、儿内、脑内做的“活检”等；“放射”是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断。“诊断符合情况”是指“放射与病理”的符合情况。不肯定是指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论，仅有检查描述。如可疑性的诊断，带问号的诊断，建议做某某检查进一步明确诊断的结论，都属于不肯定。未做病理或放射双方有一方未做，就算未做。（二十九）抢救指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数抢救后病情稳定24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。（三十）签名1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。三级医师均要在相应的位置上签名，如果缺下级医师则上一级职称的医师可以代替下级医师工作岗位并在代替的位置上再签名。科主任栏指行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的负责医师代签。“进修医师、研究生实习医师、实习医师”等没有的填写一横杠“”。如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位的，则应在“住院医师”位置上再签名。2、编码员指病案室负责病案编码的人员。3、病案质量指病历完成后的质量。按河北省住院病历书写质量评估标准评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。4、质控医师指对病案质量进行检查的医师。5、质控护师指对病案质量进行检查的护士。6、日期由质控医师填写。（三十一）尸检。当患者死亡后不可能立即出尸检报告，当确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者无内容可填时，可以不填写。（三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是”、即“1”；如果不是本院第一例者填写“不是”、即“2”。（三十三）随诊指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。（三十四）示教病历指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。（三十五）血型有ABO血型系列和RH血型系列。目前有的医院在作ABO血型系列的同时，RH血型系列也做，如果做了应该填上。ABO血型系列1、A2、B3、AB4、O5、其他6、未做RH血型系列1、阴2、阳（三十六）输血反应指输血后一切不适的临床表现。如有，填“是”，即“1”；如无，则填“不是”，即“2”；未输血时，填“未输”，即“3”。（三十七）输血品种按要求填写。1红细胞单位2血小板袋3血浆ML4全血ML5其他ML第十四条入院病历书写格式及要求。入院病历（即入院病历又称大病历或普通病历）是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。说明入院病历不用表格式书写。其内容包括（一）一般项目姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系（二）病史1、主诉（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月，右上腹痛1周”；“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。2、现病史现病史是从患者发病到就诊前的详细过程，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。其内容主要包括（1）发病情况，发展时间、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。如疼痛，应该详细询问疼痛部位、程度、性质，是持续还是阵发，有无间歇期，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛时伴随的症状等。（3）伴随症状的特点及变化，如发热4天，伴有胸疼、咳嗽。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做过何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其它科重要伤病，应另起一段书写。（7）发病以来的总的情况，包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等，此项内容另起一段书写。3、既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。要按时间先后书写，其内容主要包括（1）既往一般健康状况。（2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。4、系统回顾（1）呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。（2）循环系统有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。（3）消化系统有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。（5）造血系统有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。（7）肌肉骨骼系统有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。（8）神经系统有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。5、个人史（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。（3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。6、婚姻史记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。7、月经及生育史格式如下并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即1001。并记录计划生育措施。8、家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（三）体格检查1生命体征体温（T）脉率（P）次/MIN呼吸频率（R）次/MIN血压（BP）/MMHG2一般情况发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。3皮肤及粘膜颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4淋巴结全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。5头部及其器官（1）头颅大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。（4）鼻有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。月经天数月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）初潮年龄5728302007年10月20日即156颈部颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。7胸部（1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。乳房发育情况有无肿块。（2）肺脏望诊呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。触诊语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范围。听诊呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。（3）心脏望诊有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。触诊心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离（CM）。右侧（CM）肋间左侧（CM）听诊心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），P2与A2的比较和心包摩擦音。8血管检查有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。9腹部（1）望诊腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐心疝，静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波。（2）触诊腹壁腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。胆囊大小，形态，有无压痛。脾脏大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。（3）叩诊肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10肛门及外生殖器有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器（根据病情需要作相应检查）。11脊柱及四肢（1）脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍。（2）四肢有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。12神经系统两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。13专科情况详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以画图说明。（四）辅助检查记录与诊断有关的辅助检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查时间、地点。（五）摘要简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据。（六）初步诊断写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。（七）入院诊断入院诊断由上级医师在患者入院后48小时内作出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。（八）记录审阅者签名签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审签。格式XXX/XXX。第十五条住院志书写规范及要求住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（一）入院记录的书写格式、内容及要求患者入院后24小时内由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式但应符合河北省医疗机构病历表格样表的要求），也可以不用表格式。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科）完成“入院记录”和“首次病程记录”，不再写转出记录。接收科室写转入（接收）记录。1、入院记录的内容包括一般项目；主诉；现病史；既往史；个人史；婚姻史；月经及生育史；家族史；体格检查；专科检查；辅助检查；初步诊断；医师签名和时间。2、入院记录的书写要求入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。其内容如下一般项目（非表格式入院记录可以按横行连续书写）姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系（2）主诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是，在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月，右上腹痛1周”；“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血，便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。（3）现病史主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。应当按时间顺序书写。主要内容包括起病情况患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。主要症状特点包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演变包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。伴随症状各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。诊疗经过何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。发病以来的总情况目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。如果在现病史中已经对发病以来的总情况作了详细的描述如消化系统的疾病自然会对饮食、大小便情况进行描述，此处就不用重复了。凡与现病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段或综合记录。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,绝不能主观臆断。（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括既往的健康状况。传染病史疾病名称要挂“”号。预防接种史。药物及其他过敏史。手术、外伤及输血史。系统回顾无特殊。个人史出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。生活习惯及嗜好有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。职业和工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。（6）婚姻史记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康状况、性生活情况等。月经史、生育史格式如下女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即1001。并记录计划生育措施。家族史主要内容包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查应当按照系统回顾进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断初步诊断入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧。修正诊断凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，上级医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，修正医师签名。住院过程中增加的新诊断，或转入科对转出科的原诊断有修正，不宜在入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时在病程记录中写明其依据。医师签名和时间入院记录由主治医师（或主治以上职称医师）在第一次查房时审核、修改后在住院医师姓名的左侧签名。（二）再次或多次入院记录书写格式、内容及要求再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括1主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。2第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。3本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。4多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2X住院情况。5再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。6新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。（三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求患者入院不足24小时出院的，应当书写“24小时内入出院记录”专页。其内容要结合具体情况和时间而定，有多少内容就写多少内容。（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。第十六条病程记录书写规范及要求。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（一）首次病程记录首次病程记录，是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。书写格式第1行居中写“首次病程记录”；第2行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如200610202030。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式XXX/XXX。1、病例特点是经治医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。2、初步诊断是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。3、诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。4、鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别诊断。5、诊疗计划包括即刻需要进行的诊疗措施；入院后的诊疗计划，先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。（二）上级医师查房记录上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。书写格式不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如200610202030。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式XXX/XXX。1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。2、副高以上职称医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签。格式XXX/XXX。（三）日常病程记录日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如200610202030。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式XXX/XXX。1、书写资质可由本院具有执业医师资格医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交本院带教具有执业医师资格的医师审阅、修改、签名。2、书写时间和次数要求对病危患者，至少1天记录1次病程记录，病情变化随时记录，时间具体到分钟；对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录1次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，在术前1天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录。3、书写的具体内容和要求要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析；治疗措施更改及原因；持续检查的指征或原因；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；病情发展评估；向家属交代病情及家属意见；对于有创诊疗操作必须要有病程记录，内容应包括操作的目的、可能存在的风险和并发症；患者或家属的知情同意签字；操作者和助手的姓名和职称、操作经过、操作前后患者状态描述、操作结束后告知患者的注意事项和临床观察的注意事项等，如有创诊疗操作属于特殊检查、特殊治疗项目的，按照“特殊检查、特殊治疗”专页（凡“专页”，请参见河北省医疗机构病历表格样表，下同）要求填写，并向患者或家属交代、签写知情同意书，同时病程记录中也应有扼要的记录，病危患者应及时书写病危通知书，并征得患者家属签字；对于患者的贵重用药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改，应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由；对于经过会诊的患者，病程记录中应有请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见，以及处理与结果的记载；其他事宜。（四）疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。填写“疑难病例讨论记录”专页，表格中讨论意见一栏，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有上级医师审签。疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。（五）交接班记录交接班记录，是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（六）转科记录转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。有专页。（七）阶段小结阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。3、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。（八）抢救记录抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）会诊记录会诊记录，单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。填写“会诊记录”单，时间填写要完整、准确。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。院内急会诊应在10分钟内达到，其他会诊应在24小时内完成。如属于院内或院外多科联合会诊，则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。（十）术前小结术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，由经治医师填写的（一、二、三级手术）“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。（十一）术前讨论记录术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大（一、二、三级手术），手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页即可。术前讨论记录格式与“疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。（十二）手术记录手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。1、完成时限一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。2、完成人员一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。3、记录内容按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。注意几点如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，并应征得家属签字同意。术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。（十三）术后当日病程记录术后当日病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。（十四）麻醉记录麻醉记录，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉医师查房记录，手术病例应有麻醉医师术前和术后查房记录。（有专页）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。有护士参与的手术必须有手术护理记录，（没有护士参与的手术自然没有手术护理记录）。（十五）遵医嘱出院的患