肝硬化重症肺炎1型呼衰病人护理个案(1).

肝硬化重症肺炎1型呼衰病人护理个案内容1前言2病例介绍3发病机制4解释罗伊适应模式5选择罗伊的适应论（RAM）的原因5利用罗伊模式的概念去为病者进行体检6护理计划（诊断目标措施评价）7讨论8总结前言随著医学模式的发展，护理理论体系日趋完善，罗伊适应模式ROYADAPTATIONMODEL，RAM，在ICU重症监护中得到广泛应用。对RAM概念的建立基于NELSON的适应概念及VONBERTALANFFY的系统理论。RAM是指整体的人由生理、心理、社会所构成的系统，而这个系统与其周围处于变动状态的环境相互作用，相互依赖。如果环境或刺激施加及影响于人的时候，人的完整性便会被破坏，健康便会出现问题。在重症护理过程中，护士有意识地操纵各种刺激，使所有的刺激都落在所护理对象的适应区内，改善人的适应方式，促进他们生理、自我概念、角色功能和相互依赖等方面的适应性。同时护理人员应预测到其无效反应的发生，尽早强化其生理调节器、认知调节器和其他的适应机制，防止不良适应的发生这一例病例研究中，我将应用罗伊的适应模式（RAM）。在此将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，护理活动的目标在于增强病人的适应性，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式进行讨论总结。病情介绍患者李强，男，37岁，2015年6月23日患者受凉后出现全身乏力，伴发热，无咳嗽，咳痰，无流涕头晕，物理降温及肌注“柴胡”后体温降至正常，后出现便血，为黑便，无腹痛，无恶心呕吐，就诊于太40C，行胸腹部CT示，右肺上叶炎性改变，右侧胸膜增厚，胸膜腔积液，肝硬化改变，伴门静脉高压，脾脏增大，脂肪肝改变，肝右叶小类圆形低密度灶，胆囊炎，给予抗感染治疗（具体不祥），体温控制欠佳，为求进一步治疗，进入我科。急诊入院以来进行无创呼吸机辅助呼吸，同时辅以抗感染抗炎，护肝抑酸等治疗，患者自发病以来，精神差，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻或增重。实验室检查PH7397PCO376MMHGPO644MMHGSO836BE17MMOL|L血细胞分析白细胞139710/L血红蛋白90G/L血小板168910/L嗜中性粒细胞超敏肌钙蛋白011MG/ML,B型钠尿肽测定15733MG/ML凝血实验凝血酶原时间测定232S既往史2014年肝硬化胃出血致血红蛋白降低，输注2U浓红。否认肝炎结核等传染病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物，药物过敏史。个人史现居于尖草坪区西蔫乡西高庄村北大街，未到过疫区，无有害及放射物接触史，目前从事农民职业，吸烟十余年，饮酒十余年，每日一斤，2014年后每天一两。生育史28岁结婚，现育有1子1女，配偶及子女体健。家族史父母，兄弟，姐妹，子女健康情况，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。肝硬化病因和发病机制（一）病因1病毒性肝炎乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎均可进展为肝硬化，大多数病人经过慢性肝炎阶段。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化。我国的肝硬化病人有一半以上是由乙肝病毒引起。慢性乙型肝炎演变为肝硬化的年发生率为04142。病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症以及纤维化是演变为肝硬化的主要原因。乙型和丙型或丁型肝炎的重叠感染常可加速肝硬化的发展。2慢性酒精中毒在欧美国家慢性酒精中毒为肝硬化最常见的原因（约占6070），我国较为少见（约10），但近年来有升高趋势。长期大量饮酒可导致肝硬化。3非酒精性脂肪性肝炎最近几年来国际上几项大规模临床流行病调查结果显示，年龄50岁、伴有2型糖尿病、体重指数明显增加、ALT异常的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）易发展为肝硬化。而年龄50岁、肝脏病理检查未见炎症坏死、气球样变或纤维化，仅有单纯脂肪浸润者不易发生肝硬化。现认为NASH也是引起肝硬化的常见病因，而是否会发展为肝硬化与个人的基因易感性有关。4胆汁淤积包括原发性胆汁性肝硬化（PRIMARYBILIARYCIRRHOSIS，PBC）和继发性胆汁性肝硬化。后者由各种原因引起的肝外胆道长期梗阻所致。高浓度胆酸和胆红素对肝细胞的毒性作用可导致肝细胞变性、坏死、纤维化，进而发展为肝硬化。5药物或毒物长期服用对肝脏有损害的药物如双醋酚酊、甲基多巴等或长期反复接触化学毒物如砷、四氯化碳等，均可引起药物性或中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。6肝脏血液循环障碍慢性右心心力衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征（柏一卡综合征）、肝小静脉闭塞病引起肝内长期淤血、缺氧，导致肝小叶中心区肝细胞坏死、纤维化，演变为肝硬化。7遗传和代谢性疾病由遗传和代谢疾病的肝脏病变发展成肝硬化，又称代谢性肝硬化。如铁代谢障碍引起的血色病、由铜代谢障碍所致的肝豆状核变性（WILSON）、由于肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需要的半乳糖L一磷酸一尿苷酰转换酶，造成半乳糖血症（GALACTOSAEMIA）和大量半乳糖堆积造成肝损害导致肝硬化。8自身免疫性慢性肝炎最终可发展为肝硬化。9血吸虫病血吸虫卵在门静脉分支中堆积，造成嗜酸性粒细胞浸润、纤维组织增生，导致窦前区门静脉高压，在此基础上发展为血吸虫性肝硬化。其他可能的病因包括营养不良、肉芽肿性肝损、感染等。但是仍有5L0肝硬化的病因不明，称为隐原性肝硬化。发病机制上述各种病因均可引起肝脏的持续损伤，肝星形细胞（HEPATICSTELLATECELL，HSC）激活，细胞因子生成增加，细胞外间质（EXTRACELLULARMATRIX，ECM）成分合成增加、降解减少，总胶原量增加为正常时的3到10倍，同时其成分发生变化、分布改变。胶原在DISSE间隙沉积，导致间隙增宽，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫性屏障，称为肝窦毛细血管化（SINUSOIDCAPILLARIZATION）。肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接扰乱肝细胞功能，导致肝细胞的合成功能障碍。肝窦变狭、肝窦血流受阻、肝内阻力增加影响门静脉血流动力学，造成肝细胞缺氧和养料供给障碍，加重肝细胞坏死，使始动因子得以持续起作用。肝细胞广泛坏死、坏死后的再生以及肝内纤维组织弥漫增生，导致正常肝小叶结构的破坏。肝实质结构的破坏还能引起肝内血管分流，例如从门静脉分支到肝静脉的短路，肝硬化时约三分之一的肝血流分流，加重了肝细胞的营养障碍。纤维隔血管交通吻合支的产生和再生结节压迫以及增生的结缔组织牵拉门静脉、肝静脉分支，造成血管扭曲、闭塞，使肝内血液循环进一步障碍，形成门静脉高压。临床表现1代偿期（一般属CHILDPUGHA级）可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。2失代偿期（一般属CHILDPUGHB、C级）有肝功损害及门脉高压症候群。（1）全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。（2）消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。（3）出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。（4）内分泌障碍蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。（5）低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。（6）门脉高压腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。鉴别诊断1肝脾肿大如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。2腹腔积液腹腔积液有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查，与肝硬化腹腔积液鉴别并不困难，必要时做腹腔镜检查常可确诊。3肝硬化并发症如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。6并发症肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。肝性脑病、感染肝炎、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成、呼吸系统损伤、腹腔积液。呼吸衰竭的病因和发病机制病因1呼吸道病变支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。2肺组织病变肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。3肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。4胸廓病变如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。5神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足发病机制A肺泡通气减少B通气/血流比例失调C弥散功能障碍D肺内分流E氧耗量增加临床表现1分类（1）按动脉血气分析分类型呼吸衰竭缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低（型）见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动静脉样分流）的病例。型呼吸衰竭系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。（2）按病程分类按病程又可分为急性和慢性。急性呼衰是指前述五类病因的突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，如不及时抢救，会危及患者生命。慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事日常活动。解释罗伊的适应模式历史背景1964年，在加利福尼亚大学攻读硕士研究生之前，罗伊在导师DOROTHYEJOHSON的指导下开始研究适应模式，并于1970年发表文章公布该模式，该模式是目前各国护理工作者广泛运用的学说。该模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种刺激的整体适应层面与适应过程。为了增进病人的有效适应，护理需要不失时机地介入这个过程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断，以调整、干预、控制刺激因素，解决适应问题，降低或避免无效适应，促进人在生理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。适应模式内容罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护理活动、健康和环境。人罗伊认为认识护理的接收者。人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。“人是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变化环境不断反应的状态。”引自ANNMARRINETOMEY,1989,P329人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部的变化，人在这千变万化的世界里必须保证其完整性。罗伊利用应对机制来说明人这个适应系统的控制过程。某些应对机制是先天获得的，而某些应对机制则是后天学习得来的。罗伊将其分别称为调节机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。1）调节机制是人先天所具备的应对机制，它通过神经化学内分泌过程对刺激进行自主性反应。2）认知机制是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑复杂的感知和信息过程、学习、判断和情感过程对刺激进行反应。为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一致，共同发挥作用。为了解适应系统的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。调节机制和认知机制都作用于这四个方面，与这四方面有关的行为可反映人的应对水平及其对应对机制的适应情况。1）生理功能适应模式此模式包括身体的基本需要和对应对机制的应用。五个基本的生理需要包括氧合作用、营养、排泄、休息和活动、保护。四个综合的过程是感觉、体液和电解质、神经功能和内分泌调节。在每一个领域，调节应对机制首先要保证生理的完整性。2）自我概念适应模式此模式指人的精神和心理特征。自我概念包括所有的信仰和感情来自于内部的和其它的指导行为的感知。自我概念被分为躯体自我和人格自我。躯体自我与感情和形象有关；人格自我与自我连续、自我理想及道德种族精神的自我有关。3）角色功能适应模式角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。一个人进行角色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行交流的方式。一个人扮演的角色可以分为三个层次主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段决定的角色，如青春少女等；次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必须承担的角色，如母亲、教师等；最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任务有关的次要角色，如一定时期内的网球爱好者、委员会主席等，病人属于特殊的最次要角色。4）相互依赖适应模式包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。个体可以通过满足养育和情感方面的需要保持精神的完整性。健康罗伊将健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”（引自CHRISETAL,1995,P101）。所以失去完整性就意味着失去健康。而人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病；当其能够不断适应时，就会保持健康。所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。环境罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素”（引自CHRIS,MCQUISTONADELE,1995,P102）。它是人作为一个适应系统的输入（刺激因素）。环境因素包括内环境和外环境。环境因素可大可小，同时可以积极也可以消极。任何环境变化都需要个体付出更多的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为三类主要刺激、相关刺激和固有刺激。1主要刺激是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。2相关刺激是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可观察、可测量、或可由本人主观述说的。3固有刺激是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响，但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。护理目标罗伊认为护理目标是通过护理程序促进人在健康和疾病状态下四个方面的适应性反映。适应性反应是对健康有利的反应，而人对变化的适应情况取决于输入的刺激和人的适应水平，即人在应对时所处的状况。护理活动护士可以采取各种护理措施控制各种刺激，使其全部作用于人的适应范围之内；或通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能力，以促进适应性反应的发生。护理活动即包括六个进行中的、动态的步骤的护理程序1行为评估（一级评估）行为评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面有关的行为,从这些方面对个体评估可以系统而全面的收集其健康资料。护士应根据这些资料分析这些行为能否促进其完整性确定无效反应和需护士帮助的有效反应。2刺激评估（二级评估）刺激评估是对影响行为三种刺激资料的收集和分析，以识别造成无效反应的刺激因素。资料的收集可来自患者、亲人、朋友及医务工作者。3护理诊断护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。将以上资料进行分析以后可列出护理诊断。因为护理判断会认为刺激是威胁或促进适应，因此，护士受教育的状况及经验对做出专业的判断是重要意义的。4制定目标目标是对护理干预后病人最后应达到的行为结果的陈述。包括长期目标和短期目标。结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量度的。5干预干预是护理措施的制定和落实。6评价在评价过程中，将干预后病人的最终行为与目标行为相比，可决定护理目标是否达到，然后根据评价结果作出再调整，并采取进一步的措施。本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因MCKENNA认为在选择护理模式时，应该选择一个与病人种类及病种性质相配合的模式。在ICU中应用RAM的危重症护理上，RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。特别是生理功能、心理安慰方面，RAM提供了一个有系统的评估方式来引导ICU护士如何有效地全面评估一个整体的病者。它提供了一个独特的概念框架引导护士在临来护理工作中进行健康评估、问题确定、目标建立、计划、干预及评价。【5】选择RAM模式的原因是它不但在生理功能评估方面的描述很全面，亦有引导护士去评估病者之心理方面之问题，例自我概念、角色功能及相互依赖。病者在ICU时，其心理方面之问题不会因为处于一个强调高科技环境中而被忽略。这样会使ICU的护士学会更有效地向其病者施行全人护理。其模式适应病情稳定病者的全方面的护理。当某种环境受到刺激从而影响个体的完整性，病患例脓胸便加重，病者因此便会出现很多生理功能方面的不适应例呼吸困难、喘憋等及心理方面之不适应例焦虑。RAM的护理目标是要帮助病者达到正面适应例改善呼吸困难，提高血氧这个模式的理论与ICU护理目标相配合。有专家认为危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU病者及其家属之适应度；因此，危重病者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。以上就是我选择RAM作为此个案研究的理由。利用罗伊模式的概念为患者进行体检护理计划生理模式1氧合呼吸机辅助呼吸（F）2循环3神经功能4体液及电解质5营养经鼻胃管喂饲流质饮食，营养摄入不足F6排泄行导尿，长期卧床（F）7感觉沟通8皮肤保护皮肤完整，长期卧床（F）体位受限（C）9休息和活动10内分泌功能血糖正常无相关刺激心理模式11自我概念生理自我个性自我患者担心预后由于疾病造成F12角色功能角色功能主要角色第二角色第三角色患者很焦虑，担心连累家庭患者没有其他特别的兴趣由于住院令他无法履行其角色功能所致F13依赖完全依赖护士照顾，子女探视给予很大支持家庭支持体系良好F照顾护士支持（C）护理诊断相关因素主要表现护理目标护理措施日期评价1低效型呼吸形态1、患者呼吸道通畅、呼吸平稳。2病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。3病人血气检查结果正常。1、定时评估呼吸功能，包括呼吸速率、力量、胸部扩张及肺部听诊音。2、确保呼吸机的设定与医嘱及其病情相符。3、保证呼吸机正常运行。4、连续监测患者ABG、SPOZ、等指标。5、按需吸痰，评估痰液颜色，性质及量6、保持气道的湿度和温度，防止气道乾燥。7、给予半卧位，每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易於排出8、维持液体平衡，记录液体出入量9、鼓励患者多作呼吸运动。110715411108080311080950给予患者半卧位，呼吸机辅助呼吸，模式SIMVFIO205，PEEP6CMH2O，PS12CMH2O，F16次/分，VT400MLSPO299半卧位，呼吸机辅助呼吸，CPAP，参数FIO2035，PEEP5CMH2O，PS10CMH2O，SPO299半卧位，脱机拔管，可自主咳痰2营养失调刺激有关血压升高痛苦面容疼痛得到有效控制遵医嘱给予镇痛。保持引流管通畅11081000患者疼痛得到有效缓解，血压正常拔除气管插管后使用NRS评定疼痛等级，鼓励患者表达疼痛教导患者使用镇痛泵与术后保护性约束有关与左下肢活动受限有关躯体无法自主活动患者麻醉清醒后可进行循序渐进的康复运动1、保持患肢外展中立位、内旋、伸直位（患肢外展30），在两腿间安放枕头，必要时可穿丁字鞋固定2、术后抬高患肢3、麻醉清醒后鼓励指导患者踝膝关节的早期主、被动屈伸运动，股四头肌静止性等长收缩。4