慢性阻塞性肺疾病copd讲课课件-北京协和医院（可编辑）

慢性阻塞性肺疾病COPD讲课课件北京协和医院慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDCOPD北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷1COPD的患病率中国流行病学研究COPD的患病率中国流行病学研究URBANRURALTOTALURBANRURALTOTAL1271271414124124112211112288881010828277888854545511449966442200TOTALMALEFEMALETOTALMALEFEMALEMMAALLEEVVSSFFEEMMAALLEEPP000011UURRBBAANNVVSSRRUURRAALLPP0000112NANSHANZHONGETALAMJRESPIRCRITCAREMED2007,176753760NANSHANZHONGETALAMJRESPIRCRITCAREMED2007,176753760PREVALENCEOFCOPDPREVALENCEOFCOPDCOPD的死亡率COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病2000年COPD是中国主要致死性疾病2000年糖尿病糖尿病11229900,00000015010M心血管疾病心血管疾病15010MCCOOPPDD11776600112288MM191014M脑血管疾病191014M脑血管疾病肿瘤肿瘤193014M193014M0022446688110011221144116611882200死因2000年死因2000年MMOOHHDDIISSEEAASSEECCOONNTTRROOLLDDEEPPAARRTTMMEENNTTAANNDDNNCCDDCCRREEPPOORRTTOONNCCHHRROONNIICCDDIISSEEAASSEEIINNCCHHIINNAA22000066322000055RREEPPOORRTTIINNNNCCDDCCAANNNNUUAALLCCOONNFFEERREENNCCEE一、COPD定义一、COPD定义41COPD定义COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病状态,以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体主要是吸烟,肺部产生异常的炎症反应,从而产生气流受限,常常进行性加重。虽然COPD影响肺,但也可以引起显著的全身效应。52慢性支气管炎和肺气肿的定义1慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后,患者每年慢性咳嗽,咳痰三个月以上,并连续二年。2肺气肿远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致,肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴,而肺气肿的定义为病理解剖术语。67COPD图中阴影部分为COPD9气流受限可以完全逆转的部分为哮喘6、7、8当哮喘气流受限不能完全逆转时,实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反应时所出现的气道部分阻塞相鉴别。这些喘息不能缓解的哮喘将归入COPD。5慢支和肺气肿伴有气流受限时,两者常同时存在。8某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病86个别哮喘患者由于气道慢性刺激,如抽烟,也可发生慢性咳嗽、咳痰,形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或COPD的哮喘类型。1、2、11仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿,而无COPD。10如患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致如囊性肺纤维化和BOOP闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎,则不归入COPD。9某些情况下,哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时,将被归入COPD慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为COPD某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎,气流受限虽然是显著的病理特征,但不能归入COPD已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病,如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎DPB或隐源性机化性肺10炎COP等也不包括在COPD内。二、COPD的病因二、COPD的病因11一个体因素1遗传因素抗胰蛋白酶的重度1缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。2气道高反应性支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。3肺的生长发育肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。12二、环境因素1大气污染化学气体氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾,对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜,使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。2吸烟吸烟能使支气管上皮纤毛变短,纤毛运动发生障碍,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛,增加气道阻力。133感染呼吸道感染肺炎球菌和流感嗜血杆菌,为COPD急性发作的病原菌。病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害,有利于细菌感染。4过敏因素细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。喘息型慢性支气管炎患者,有过敏史者较多,对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组,痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向14三、其它气候变化寒冷空气能引起粘液分泌物增加,支气管纤毛运动减弱。植物神经功能失调大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进,气道反应性增强。营养维生素C缺乏,机体对感染的抵抗力降低,血管通透性增加维生素A缺乏,可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱,溶菌酶活力降低。15三、病理、发病机制和病理生理三、病理、发病机制和病理生理161病理COPD的病理改变包括4个部分中心气道内径2MM的软骨气道外周气道内径2MM的无软骨气道肺实质肺血管171中心气道支气管腺体肥大和杯状细胞化生,气道上皮鳞状化生,纤毛缺失和纤毛功能障碍,平滑肌和结缔组织增生,炎症细胞浸润。2外周气道改变和中心气道类似,随着病情进展,气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张,形成肺气肿。18COPD患者气道平滑肌增厚COPD患者气道平滑肌增厚COPD不吸烟正常人19SAETTA1998三种类型肺气肿小叶中心型肺气肿从呼吸性细支气管开始并向周围扩展,在肺上部明显。全小叶肺气肿均匀影响全部肺泡,在肺下部明显,常在纯合子1抗胰蛋白酶缺乏症见到。远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿在远端气道、肺泡管与肺泡囊受损,位于邻近纤维隔或胸膜。20213肺实质肺气肿使得肺泡附着减少,加重外周气道的塌陷。4肺血管疾病早期,肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。病程晚期,有胶原沉积和毛细血管床破坏,最后导致肺动脉高压和肺心病。222发病机制吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应,导致COPD典型的病理过程。蛋白酶抗蛋白酶失衡氧化应激231炎症反应COPD的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞CD8细胞增加,与气流受限程度有关。部分有嗜酸细胞增加,尤其在急性加重期。炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质白三烯4、白介素8、TNF。COPD炎症与支气管哮喘明显不同。炎症反应在戒烟后仍持续存在。24COPD发病的炎性机制COPD发病的炎性机制吸烟肺泡巨噬细胞CD8T细胞中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子细胞因子IL8细胞因子IL8介质LTB4介质LTB4O2中性粒细胞中性肽内切酶中性肽内切酶_抗胰蛋白酶组织蛋白酶1抗胰蛋白酶蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂组织蛋白酶1蛋白酶蛋白酶金属基质蛋白酶SLPI金属基质蛋白酶SLPITIMPSTIMPS气道壁塌陷粘液分泌过多肺气肿慢性支气管炎上皮细胞25ADAPTEDFROMBARNESTIPS19,417,1998炎症小气道疾病肺实质破坏气道炎症肺泡牵拉作用消失气道重塑弹性回缩力下降气流受限262蛋白酶和抗蛋白酶失衡参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加抗蛋白酶减少丝氨酸蛋白酶1抗胰蛋白酶1抗糜蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CATHEPSING分泌型白细胞蛋白酶抑制剂蛋白酶3ELAFIN半胱氨酸蛋白酶CYSTATINSCATHEPSINB,K,L,SMMP14组织抑制剂TIMP14基质金属蛋白酶MMPSMMP8,MMP9,MMP12273氧化应激香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物如过氧化氢和8ISOPROSTANE增加氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降28COPD规范化诊断和治疗COPD氧化应激反应抗氧化剂VITAMINSCANDENACETYLCYSTEINEGLUTATHIONEANALOGUES抗蛋白酶NITRONESSPINTRAPSLPIAT1NFB蛋白酶IL8TNFAO,H0222OH,ONOO中性粒细蓦集黏液分泌增多异前列腺素支气管狭窄血浆漏出293病理生理COPD生理学异常表现粘液过度分泌和纤毛功能障碍,气流受限和过度充气,气体交换障碍,肺动脉高压,系统性效应。30COPD的病理生理COPD的病理生理气流受限和气体限闭气体交换异常COPDCOPD粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压系统性效应系统性效应COPD规范化诊断和治疗311粘液过度分泌和纤毛功能障碍COPD首发生理学异常粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加,纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。32COPD患者粘液分泌过多COPD患者粘液分泌过多粘液吸烟上皮细胞杯状细胞增生感觉神经SP胆碱能神经ACH粘液腺增生NE细胞因子ROS炎症中性白细胞332气流受限和过度充气呼气气流受限不可逆气流受限是COPD的典型生理特点气流受限部位直径小于2MM的传导气道原因气道重塑纤维化和狭窄。气流受限可用肺功能仪来测量,诊断COPD的关键。34正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空35COPD患者的肺泡排空COPD患者的肺泡排空COP