科室三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备参考模板(1)

科医疗质量与安全持续改进管理目录一、医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见XXX）（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见疑难危重病例讨论记录本）（四）死亡病例讨论记录（见死亡病例讨论记录本）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理（一）住院时间超过30天病人管理规定（二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见危急值报告登记本五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1术前讨论制度2术前讨论记录见术前讨论记录本（二）非计划再手术管理1非计划再次手术上报及监管制度2非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1重大手术报告审批制度2重大疑难、特殊手术审批表（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见科室会诊登记本）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）1以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。XXX科医疗质量与安全管理第一部分XXX科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度1医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。2医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。3院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。8加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住院流程指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。10建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。XX科医疗质量与安全管理小组组织架构医疗不良事件管理小组科室质量安全管理组组长培训考核小组组长组员病案质量管理小组合理用药管理小组临床路径单病种管理小组医院感染管理小组组长组员组长组员组长组员组长组员组长组员XX科医疗质量与安全管理小组职责1在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。4根据医院工作质量督查考核方案（修订稿）下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。5认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。XXX科室医疗质量与安全指标（医务处制定）科室医疗质量安全数据指标（第一批）项目目标值统计备注床位使用率8593平均住院日依照科室化目标床位周转次数住院患者满意度95甲级病案率90入出院诊断符合率95手术前后诊断符合率95临床主要诊断病理诊断符合率80尸检率15处方合格率95输血适应症合格率90开展成分输血比例90CT检查阳性率70MRI检查阳性率70大型X光检查阳性率70完成政府指令性任务比例包括义诊、医疗保障、突发事件应急100法定传染病报告率100重大医疗过失行为和医疗事故报告率100医疗不良事件报告例数检查治疗履行告知率100临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）50临床路径管理病种完成率70科室单病种质控病种数及科室患者人数单病种质控网络上报例数及完成率完成率100院内急会诊到位时间10分钟急救物品完好率100危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率80科室重点疾病平均住院日（最常见两种疾病）科室重点疾病治愈好转率90科室重点疾病平均住院费用住院时间超30天人数15天内在住院人数31天内再住院人数外科科室手术比例（产科剖宫产率）清洁手术切口甲级愈合率98择期手术患者术前平均住院日3天手术后并发症例数手术后感染例数离体组织病理送检率100住院重点手术例数非计划再手术例数住院重点手术平均住院日住院重点手术患者平均住院费用住院重点手术患者手术死亡例数重大手术申报例数门诊患者抗菌药物使用率30使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率送检率80外科围手术预防应用抗菌药物比例类切口预防使用抗菌药物比例30甲状腺、乳腺、疝等第一组类切口预防使用抗菌药物比例5医疗纠纷发生例数XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见1号蓝皮本）医疗质量与安全管理考核标准（科室自查可用医务处300分标准）工作质量考核评分标准项目考核内容考核标准与扣分标准考核部门1、科主任按要求参加科主任会（10分）科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分2、科主任按要求开本科室科务会（5分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录有会议记录，无参会人签名，无落实证据不得分3、A科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6分）B科室排班表每周在规定时间内交医务处（4分）每月检查一次科室全月排班原则科室每周排班1次交1次排班表，个别科室可每月排班1次4、A有科室人员品字架构图（医疗、护理）（1分），职责分工（2）科室人员紧急替代方案（3分）B科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4分）C按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5分）科室管理（75分）5、科室业务学习和全员培训（25分）A科室“三基三严”培训季度计划（1分），科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2分）B科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6分）C科室业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100（2分）D科室业务学习记录本（4分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分。每次记录内容空洞或抄书扣1分E转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主测评。要求资料齐全，并按时交医务处（8分）。医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2分）考核档案完备真实得分标准为有2012年季度真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分，每季度最后一月查该项。安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分医务处6、医师定期考核制度（10分）每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入医疗核心制度知晓情况5分）14项核心制度知晓性考试准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名按卷面得分折算会诊制度（8分）A会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（05分），签发无代签名（05分）B检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）C检查会诊后医嘱落实情况（2分）D检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）E会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）F会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数）检查所有有会诊的病历，累计各病历扣分扣至6分为止三级医师负责制（4分）检查运行病历2份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历A检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）B检查运行病历中是否有三级医师查房（1分）C检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣05分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分，累计扣至4分查房制度（4分）A检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到12次/周。（1分）B、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1分）C、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）（1份不合格扣1分）D、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分检查运行病历2份，病历同上科室医疗质量安全管理与持续改进1、医疗制度落实、患者安全（100分）医嘱制度（8分）A、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分）B、查病危、护理级别是否准确。（1分）（1份不合格扣1分）另抽运行病历2份，与上述2份病历一起接受医务处C、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分D、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分该项检查危重病人抢救制度（4分）A、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分B、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）1项不符合扣1分疑难危重病例讨论制度（10分）1、检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）A、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣1分，累计扣至2分。B、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣05分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。C、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分2、检查疑难、危重病例讨论记录本（5分）A要求1月至少记录2次，缺一次扣25分。B、讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认。（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣05分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。C、讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分检查全科所有疑难、危重运行病历值班、交接班制度（10分）A、对照科室排班表，检查在岗情况（1分），检查值班人员是否符合资质（1分）。1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。B、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分C、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）。不知晓姓名扣05分，不知晓电话扣05分D、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人检查方法对照运行病历检查交接班记录本，按上述要求，漏交一名病人扣05分，累计扣至2分。检查方法交接班记录缺1次（1个白班或1个夜班）扣05进行交接（2分）E交接班记录本（4分）分，累计扣至4分。交接班记录多数内容简单，未能交代病例要点和注意事项、未记录病情变化和处理经过的，扣2分患者病情评估（6分）A、查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至6分B、新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至6分危重患者收治、转科制度（4分）A、查科室中转入患者有无转入记录（1分）B、查有无告知患者、家属及签署意见（2分）C、查转出前是否有相关科室会诊意见（1分）医疗技术临床应用管理制度（4分）A、检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣4分）B、查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至4分）C、要求有创操作前进行病情告知，并签署知情同意书，要求高风险有创操作前进行术前讨论（2分）查阅全部运行病历，发现1例有创操作前未签署知情同意书扣1分，发现1例高风险有创操作前未讨论扣1分。（高风险技术操作名称随后发布）新技术准入及临床应用管理制度（4分）A、查新技术开展有无申报和审批（1分，无则可扣至4分）B、查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（2分）C、查新技术开展有无授权开展（1分，无则可扣至4分）患者知情同意（8分）A要求入院记录规范应用病史属实章，病人或亲属签名及签署日期无漏项（2分）B要求病历中病情告知书、授权委托书、手术同意书、输血协议书和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需的知情同意书、告知书齐全（6分）A抽查运行病历2份，发现1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣05分，未盖病史属实章扣1分，累计扣至2分。B抽查运行病历2份，应具备的同意书、告知书缺1项（或告知书签字不齐全）扣1分。累计扣至6分危急值报告及处理措施（10分）A要求本科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。要求危急值报告及处理措施登记本填写完整检查登记本最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分B提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分医患沟通制度（4分）A、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（1分）B、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分）C、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况（2分，每项1分）临床输血管理（7分）A、严格掌握临床输血指征。（2分）B、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师及以上职称医师审核签字后报送输血科（1分）。1次未执行扣1分C、经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医患双方共同签署输血治疗同意书。（2分）1次未签扣7分，1份同意书签署漏项扣2分。无意识且无家属签字病人的紧急输血，应报医院职能部门同意，并记入病程。有该种病人未按此要求执行扣1分。D、输血前应检查受血者的转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分检查所有有输血情况的运行病历，下同。病程记录无指征记录1例扣2分2、抗菌药物临床应（1）每月检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；（要求全院平均为60以内）（2）每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况。（要求住注一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60医务处、院用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30）（3）检查科室现住院用抗菌药物全部患者的病程记录中抗菌药物的相关记录（4）每月统计外科科室出院类手术切口病人预防使用抗菌药物比例（要求不高于30）、预防应用抗菌药物品种、预防使用抗菌药物时间是否符合在术前30分钟至2小时开始使用的要求、疗程（5）检查有无氟喹诺酮类抗菌药物用于手术预防感染执行情况扣分标准（1）按泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案泰医附院发（2011）22号文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60扣5分；经医务处论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分（2）科室现住院用抗菌药物患者微生物培养和其它病原学检查送检率低于30高于15扣5分，低于15扣7分。（3）外科科室类手术切口病人预防使用抗菌药物比例高于30，低于60扣5分，高于60扣7分（4）科室现住院用抗菌药物患者的病程记录中抗菌药物的相关记录，1例病人无抗菌药物记录扣1分，有记录但内容不全（要求记录应用抗菌药物适应症、品种、剂量、疗程、更改、停用）1例病人扣05分，该项累计扣至3分扣5分；经医院论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分。在医院批准之前，按不超60要求药剂科、院感科、检验科抗菌药物应用管理工作记录本5分目前科室用自建本，以后换发统一用本，记录内容包含科室管理措施、用抗菌药物病人住院号、主要抗菌药物品种（用特殊使用级药物必须登记），登记标本送检病人住院号，类手术切口病人住院号及预防使用抗菌药品种和疗程，每月自查及整改，医院发布通知等，要体现出工作持续改进有记录本且自2012年1月起每月按上述要求记录得5分。缺1个月记录扣2分，1个月有记录但内容不全扣1分，累计扣4分。无记录本扣5分。医务处用管理（30分）药剂科、医务处检查监控临床科室指标（10分）A、科室处方合格率（2分）B、科室抗菌药物使用强度（3分）C、处方、医嘱合理性点评（3分）D、类手术切口病人预防使用抗菌药物合理性点评（2分）药剂科、医务处3、病历管理（25分）1、出院病历按时归档评审A级指标出院病历在2个工作日之内回归病案科95，在7个工作日之内回归病案科100。每月初第一周检查上月出院病历归档情况，超出7个工作日未归档1份病历1天扣05分2、评审A级指标病案甲级率90，无丙级病历每月汇总各科出院病历质量监控情况，乙级病历每份扣5分，丙级病历，每份扣10分3、因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次2分4、病案首页主要诊断选择合理性（10分）科室病案首页主要诊断选择合理率90，得10分，每降低5个百分点扣1分，10分扣完为止1、出院病历超出7个工作日未归档累计扣分不设上限2、乙、丙级病历累计扣分不设上限3、个人原因，申请电子病历解锁累计扣分不设上限医务处、病案室单病种质量管理（5分）（1）诊断质量指标出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（15分），一项达不到卫生部标准，可扣至15分（2）治疗质量指标好转率、病死率（15分）（一项达不到标准扣至15分）（3）效率指标平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）（4）常用指标平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）有卫生部单病种质控任务的科室检查该项。医务处4、单病种、临床路径（10分）临床路径质量管理（5分）（1）效率指标平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）（2）上月度符合进入临床路径的患者入组率50（2分）（3）上月度符合进入临床路径的患者完成率70（2分）（2）查临床路径个案登记本，登记进入临床路径全部住院号及疾病诊断，并与出院登记本进行核对，入组率50扣2分；（3）查临床路径个案登记本，登记计算完成率，完成率低于70扣2分医务处1、科室有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（15分）,质管小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（1分）5、科室质量与安全管理小组工作（202、A、有科室月度质量与安全管理与持续改进重点（05分），（记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中的第五页）。B、有科室月度质量与安全管理与持续改进计划（1分）（可记录医务处在科室质量与安全管理小组工作记录本中的“X月份科室质量与安全管理小组工作记录页”中）3、科室质量与安全工作制度（6分）A、科室节假日及夜班质量与安全管理措施（2分）。B、低年资工作人员工作质量与安全管理措施（2分）C、特殊情况下（紧急抢救、突发事件）的质量与安全管理措施（2分）缺1项扣2分，有措施但未体现本科室实际1项扣1分4、科室质量与安全工作每月二次自查（4分），（科室质量与安全管理小组工作记录本中“月份科室质量与安全自查与持续改进记录表”每月4张，1张完整记录得1分）；对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工作落实，持续改进有成效（5分）以上内容需均记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中的X月份科室质量与安全管理小组工作记录页”中,记录内容（包括问题、会议讨论确定改进措施、工作落实、自查、持续改进有成效5个方面）齐全得5分5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（5分）按医院评审进度要求完成该任务分）6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（5分）按医院评审进度要求完成该任务医务处医疗不良事件、药品器械不良反应上报（20分）1、按医院要求进行医疗不良事件上报工作（5分）2、按医院要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录。5（分）3、按医院要求填报住院时间超过30天的患者管理与评价表（5分）4、医疗安全（纠纷）预警填报表（5分）医务处、药剂科、设备科科室工作质量效率指标（20分）出院患者平均住院日平均每张床工作日床位使用率床位周转次数出入院诊断负符合率手术前后诊断符合率在HIS系统升级和电子病历上线后启动检查治愈好转率急危重患者抢救成功率择期手术患者术前平均住院日3天外科围手术管理项目考核内容和分值扣分说明备注考核部门1、手术安全核查制度（4分）A、查三方是否进行了核查并审核确认（2分）B、查核查是否在三个阶段进行（时间，2分）2、手术分级管理制度（3分）A、查病历中手术医师级别是否符合资质（2分）B、查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（时间，1分）3、重大手术审批报告制度（4分）A、查重大手术是否进行了科内讨论（2分）B、查有无审批报告（2分）4、非计划再次手术管理制度（4分）A、查非计划再次手术有无科室讨论（2分）B、查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分）C、查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（3分，每项1分）5、手术风险评估制度（4分）A、查有无对手术风险进行评估并审核确认（2分）B、高风险患者，查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。（2分）6、急症手术管理规定落实（3分）A、查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）B、查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（2分，2项中一项无可直接扣至2分）围手术管理（30分）7、手术标示制度（2分）A、到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）B、询问患者及家属是否参与了标示（1分）医务处、手术室随时检查8、手术知情同意书（2分）（该条与医疗制度落实患者知情同意条款内容不重复）A、查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项05分）B、询问患者是否是主刀进行的谈话（1分）C、无签字者直接扣至2分9、术前术后准备情况（4分）A、查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣05分）B、查术前讨论是否按要求进行，是否由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分）C、查手术医嘱是否是参与手术者下达（05分）D、查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（05分）医疗质量与安全管理分析总结（每季度一次，使用柱状图及根因分析图，鱼骨图可以手绘）1XX科第一季度质量与安全管理总结分析2XX科第二季度质量与安全管理总结分析3XX科第三季度质量与安全管理总结分析4XX科第四季度质量与安全管理总结分析5XX科2013年质量与安全管理总结分析（以下为举例）（1）用质量检查表检查（每月检查）（2）结果用EXCEL汇总（3）柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）例通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。（4）针对缺陷召开科室会议头脑风暴根因分析（鱼骨图）找出原因提出整改措施实施整改措施再次检查（针对上次缺陷处）05101520253035会诊制度危机值制度病历管理抗菌药物分值项目1月科室质量检查扣分值例召开科室质量管理小组分析原因，做出鱼骨图思想因素患者因素经济因素药物因素提出整改措施针对思想因素针对患者因素。（5）每月质检结果对比检查结果对比XXX科第一季度质量检查分析02468101214161820项目扣分值1月质量检查581932月质量检查371553月质量检查66131会诊制度危机值管理病历管理抗菌药物通过分析表明会诊制度落实在2月份最好，3月份扣分最多，与XXXXX有关。危机值管理病历管理扣分值逐渐减少，表明质控效果好。抗菌药物在2月份所扣分值最高，与XXX有关。XX科疑难危重、死亡病人管理第二部分疑难危重、死亡病人管理疑难病例讨论制度1疑难、危重病例讨论适用于以下情况凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。2讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师以上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。3讨论前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。4讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录在病历和疑难危重病例讨论本内，以上记录必须有讨论主持者签名。死亡病例讨论制度1凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存在的问题与不足，以便总结经验，汲取诊疗过程中的经验与教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。2讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务处人员或分管院长参加。3讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗与抢救经过及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本科（组）医师（主治医师、正副主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，吸取诊疗过程中的经验与教训的目的4死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在死亡病例讨论登记本内。三、疑难危重病例讨论记录（见疑难危重病例讨论记录本）四、死亡病例讨论记录（见死亡病例讨论记录本）XXX科培训签到表时间（要与个人及科室学习记录本时间一致）地点讲课题目疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度主讲人参加人员（需要个人自己签名）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）1XX科第一季度疑难危重病例统计总结分析2XX科第二季度疑难危重病例统计总结分析3XX科第三季度疑难危重病例统计总结分析4XX科第四季度疑难危重病例统计总结分析5XX科2013年疑难危重病例统计总结分析XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）1XX科第一季度死亡病例统计总结分析2XX科第二季度死亡病例统计总结分析3XX科第三季度死亡病例统计总结分析4XX科第四季度死亡病例统计总结分析5XX科2013年死亡病例统计总结分析科住院时间超过30天病人管理第三部分住院时间超过30天病人管理住院时间超过30天病人管理规定（后补）住院时间超过30天的患者上报表患者姓名性别年龄住院号入院时间院内感染1是2否医保类型1城镇职工2城镇居民3公费医疗4新农合5自费6其他_诊疗科室上报科室入院情况入院诊断诊疗经过目前诊断长期住院原因分析拟采取的下一步诊疗计划上报时间年月日时分科主任签字接收时间年月日时分接收人签字医务处意见医务处主任签字此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务处XXX科培训签到表时间（要与个人及科室学习记录本时间一致）地点讲课题目住院时间超过30天病人管理规定主讲人参加人员（需要个人自己签名）住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）1科第一季度住院时间超过30天病人统计分析2科第二季度住院时间超过30天病人统计分析3科第三季度住院时间超过30天病人统计分析4科第四季度住院时间超过30天病人统计分析5科2013年住院时间超过30天病人统计分析科危急值管理第四部分危急值管理“危急值”报告制度及报告流程一、“危急值”的定义“危急值”（CRITICALVALUES）是指当这种检查结果出现时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗避免患者意外发生出现严重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危急值”项目及报告范围（一）检验科“危急值”报告项目试验名称检验项目临床危急值白细胞计数（WBC）15109或30109全血细胞分析血小板计数（PLT）50（一般患者）/20血液病、放化疗患者）109/L或1000109/L凝血酶原时间（PT）26秒20秒（新生儿）凝血试验活化部分凝血活酶时间（APTT）80秒45秒（新生儿）酸碱度（PH）725或755二氧化碳分压（PCO2）20MMHG或70MMHG血气分析氧分压（PO2）50MMHG钾30MMOL/L或60MMOL/L；生化检验钠120MMOL/L或160MMOL/L续表试验名称检验项目临床危急值生化检验氯80MMOL/L或125MMOL/L钙15MMOL/L或30MMOL/L镁05MMOL/L或30MMOL/L碳酸氢根（HCO3）10MMOL/L或40MMOL/L尿素氮BUN35MMOL/L肌酐（CR）350UMOL/L（一般患者）肾内科肾衰患者1000UMOL/L葡萄糖（空腹）成人25MMOL/L或25MMOL/L；新生儿22MMOL/L或70MMOL/L淀粉酶（AMY）300U/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）2000U/L肌钙蛋白（CTNI）01NG/ML免疫检验艾滋病抗体（抗HIV）阳性（初筛）血液涂片检出细菌脑脊液涂片检出细菌涂片检菌抗酸分枝杆菌涂片阳性细菌培养各种标本培养（如血液、引流液、脑脊液等）MRSA、VRE、ESBLS、CRE、CRAB、MDR/PDRPA等地高辛（DIGOXIN）24NG/ML卡马西平（CARB）12UG/ML丙戊酸钠（VALP）100UG/MLB型钠尿肽（BNP）500PG/ML苯妥英钠（PHENY）20NG/ML血药浓度监测环孢霉素（CYCLO）谷值200NG/ML,峰值1400NG/ML注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA等。（二）心电检查“危急值”报告范围1心脏停搏2急性心肌缺血3急性心肌损伤4急性心肌梗死5致命性心律失常心室扑动、颤动室性心动过速多源性、RONT型室性早搏频发室性早搏并QT间期延长预激综合征伴快速心室率心房颤动心室率大于180次/分的心动过速二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞心室率小于40次/分的心动过缓大于2秒的心室停搏。（三）医学影像检查“危急值”报告范围1中枢神经系统严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期硬膜下/外血肿急性期脑疝、急性脑积水颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过15以上。2脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3呼吸系统气管、支气管异物液气胸尤其是张力性气胸肺栓塞、肺梗死。4循环系统心包填塞、纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤。5消化系统食道异物消化道穿孔、急性肠梗阻急性胆道梗阻急性出血坏死性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6颌面五官急症眼眶内异物眼眶及内容物破裂、骨折颌面部、颅底骨折。7超声发现急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快；胎儿宫腔内停止发育（死胎）；心脏普大并合并急性心衰；急性睾丸扭转；大量心包积液合并心包填塞；急性主动脉夹层。（四）病理科“危急值”项目及报告范围1病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2恶性肿瘤出现切缘阳性。3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4送检标本与送检单不符。5快速病理特殊情况（如标本过大、过小检材长径05厘米、取材过多、或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。（五）多重耐药菌报告范围耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA等。其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。四、“危急值”报告程序（一）门、急诊患者“危急值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中如疑有可能存在“危急值”时应详细记录患者的联系方式,在采取相关治疗措施前应结合临床情况并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知患者或家属取报告并及时就诊。一时无法通知患者时应及时向门诊部、医务处报告（原则上患者挂号时应留下最方便的联系方式）。值班期间应向总值班报告，必要时门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。（二）住院患者“危急值”报告及处理程序1报告程序医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错、操作是否正确、仪器传输是否有误。在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员，医护人员接到电话通知患者“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用，并做好“危急值”详细登记，同时报告本科室负责人或相关人员。检验科LIS系统具备向病区工作站适时发送“危急值”的功能，当病区工作站电脑弹出“危急值”报告窗口时，医生或护士需在最短时间内进行处理。系统会自动记录保存该“危急值”处理的信息。处理程序临床医生和护士在接到医技科室“危急值”报告电话（或电脑窗口提示）后，如果认为该报告结果与患者的临床病情相吻合，应对患者立即（30分钟内）采取相应措施；若认为报告结果与临床病情不相符时，应重新留取标本送检进行复查（正确留取标本非常重要，应避免在输液近端采血）。如果第二次检查结果与前一次结果基本一致，检查部门应再次向临床报告“危急值”，临床医生应及时采取相应措施对患者进行救治，并派人取回报告单。主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。（三）体检中心“危急值”报告程序1医技科室检出“危急值”后立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。2体检中心接到“危急值”报告后需立即通知患者速来医院接受紧急诊治并帮助患者联系合适的医生。医生在了解情况后应先行给予该患者必要的诊治，体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。3医护人员接到电话通知患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。（四）多重耐药菌报告程序1微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱内酰胺酶ESBLS的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。2医院感染管理科在接到报告后，指导科室进行消毒隔离及防护措施的落实。分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。3管床医生下医嘱“多重耐药菌隔离”，在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施、多重耐药菌的预防控制措施严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。4多重耐药菌感染患者如需手术，应在手术通知单及麻醉通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；5做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告接收谁记录”原则。“危急值”报告人员和接收人员必须互报姓名，便于双方记录，报告及接收时间以全院信息系统显示时间为准。各临床、医技科室应分别建立“危急值”接收及报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）将“危急值”报告制度的落实执行情况纳入科室一级质量考核内容。医务处、护理部、门诊部将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行监管。危急值报告流程图不一致一致不相符相符医技人员发现危急值检查各质控点将结果通知病情医护人员医护人员对结果复述确认并登记判断结果与病情是否相符立即采取相应措施做好病程记录询问相关环节重新复查是否与前一次检查结果一致临床医师及时采取措施做好病程记录检查其他数据是否异常，确认数据并处理XXX科培训签到表时间（要与个人及科室学习记录本时间一致）地点讲课题目“危急值”报告制度及报告流程主讲人参加人员（需要个人自己签名）科医疗安全（不良）事件管理第五部分医疗安全（不良）事件管理医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能