股骨干合并同侧股骨颈骨折漏诊原因及防治措施

股骨干合并同侧股骨颈骨折漏诊原因及防治措施来源WWWZGKWCN日期20121221股骨干合并同侧股骨颈骨折临床上常见于车祸、高处坠落等严重的暴力损伤。随着现代交通事故增多、建筑增多增高等高能量损伤导致的复杂股骨干骨折在临床上有增加的趋势，由于部分医务人员专业知识不足和粗心大意，容易造成股骨颈骨折的误诊和漏诊。现根据典型病例将漏诊原因及预防对策分析如下。1临床资料11一般资料我院2003年6月2009年6月共收治股骨干合并同侧股骨颈骨折35例，其中8例漏诊后者，男6例，女2例；年龄1765岁，平均年龄32岁。受伤原因车祸伤5例，坠落伤3例。股骨干骨折按AO分型A型2例，B型5例，C型1例；股骨颈骨折按GARDEN分型型1例，型4例，型2例，型1例。5例同时合并其他损伤急性颅脑损伤、骨盆骨折2例，脊柱骨折1例，髌骨骨折1例，休克1例。12确诊及治疗1例术毕变换体位时发现患肢外旋90，即予髋关节X线检查，发现患侧股骨粗隆间骨折GARDEN型，再次行闭合牵引复位空心螺钉加压固定；3例于术后1周发现漏诊，给予骨牵引闭合复位，位置满意后X线引导下空心加压螺钉固定；3例术后2周髋关节功能锻炼中因疼痛加摄骨盆X线发现漏诊，行胫骨结节骨牵引复位满意后患髋后外侧入路，切开复位、股方肌骨瓣植入内固定；1例术后功能锻炼常感右髋疼痛不适，被告知因髓内钉刺激所致，术后18个月出现右下肢明显跛行，拍X线骨盆正位片显示右股骨颈骨折GARDEN型，股骨头塌陷、碎裂，骨折端骨质吸收，行右侧人工全髋关节置换。13结果8例漏诊患者术后随访624个月，平均18个月，1例股骨干术后1周发现漏诊的患者行患髋闭合复位空心螺钉加压固定，术后5个月股骨头塌陷、坏死，再次行人工全髋关节置换；1例18个月后发现漏诊，遂给予患侧人工全髋关节置换；其余患者复查X线示患侧股骨头外形良好，MRI检查示股骨头内无硬化及囊性变信号，患髋术前症状改善，HARRIS髋关节评分均85分。14典型病例男，20岁。车祸致右大腿远端出血、疼痛、畸形伴功能障碍2H入院。X线片示右股骨下段粉碎骨折，急诊行右股骨下段开放性、粉碎性骨折髓内钉固定术。术后24H拔除膝关节引流管，23D逐渐活动关节，感右髋疼痛不适，被告知为股骨髓内钉刺激所致，此后多次复查未行髋关节相关检查，术后1年半右下肢跛行明显。X线骨盆正位片示右股骨颈骨折GARDEN型，股骨头囊性变、塌陷、碎裂，骨折端骨质吸收。行右侧人工全髋关节置换，术后6周跛行消失，HARRIS髋关节评分94分。2讨论21发生机制同侧股骨干合并股骨颈骨折常发生于青壮年遭受车祸、高处坠落伤等高能量创伤，多数患者受伤时呈髋关节外展屈曲80，膝关节屈曲90，坐位姿势，当股骨受到高能量的暴力致骨折后的瞬间，通过肢体支架的杠杆力臂作用，残余应力继续沿股骨干向上传导导致股骨颈骨折，由于股骨干骨折吸收了部分能量，相对于单纯股骨颈骨折，股骨颈受到的外力较小，骨折移位多较轻微，且多为关节内骨折，间接与直接暴力二者同时作用，受伤机制较为复杂1。因同时多处受伤或股骨干骨折疼痛畸形明显，局部软组织严重肿胀，医生的注意力常常集中和满足于股骨干骨折的诊断与治疗上，因而疏忽了全面细致的查体，造成髋部病情漏、误诊2。22漏诊原因接诊医师对此类骨折损伤机制和特点不熟悉，忽视了对同侧髋部的细致检查；高能量损伤患者往往伴有意识障碍和神经症状，不能准确描述疼痛部位，接诊医师注意力往往局限于危及生命的头、胸、腹部外伤和症状、体征比较明显的股骨干骨折，没有详细询问病史和全面的系统检查；粉碎性、移位明显的股骨干骨折的剧痛、畸形掩盖了髋部的疼痛，或髋部疼痛被患者认为系股骨干骨折所致，同时骨折限制了肢体活动，医生仅仅将出现畸形的部位进行摄片，未能暴露股骨全长，没有拍摄骨盆正位X线片，满足于股骨干骨折的诊断；纵形、无或很少移位的股骨颈骨折，X线片显示不明显，医生没有仔细阅片或进一步行CT、MRI检查鉴别诊断而漏诊；术中没有常规行C形臂X线透视股骨颈，对于股骨干骨折术后的髋部疼痛，误认为是手术切口或髓内钉尾部刺激所致，没有仔细查体和及时复查X线片3，4。本组8例漏诊股骨颈骨折，占我院同期此类患者229。1例因接诊医师不熟悉此类骨折的损伤机制和特点，忽视了对同侧髋部的认真检查；3例因意识障碍和神经症状、危及生命的脑外伤、骨盆正常形态的改变转移了医务人员注意力，而没详细追问病史和全面的系统检查；3例因局限于股骨干远端骨折的症状和体征，仅摄包括膝关节的股骨中、远段的X线片，而未包含股骨近段、髋关节和骨盆正位X线片；1例因术前未发现的股骨颈隐匿骨折，术中固定股骨干后未用C形臂X线透视查看股骨近端情况，术后的髋部疼痛误认为是手术切口或髓内钉尾部刺激所致。23预防措施研究显示，股骨颈骨折后24H内，股骨头的血供中断，股骨头缺血坏死概率升高，骨折畸形愈合、不愈合，都会导致不同程度的肢体残废，影响治疗效果5，6。为早期确诊此类患者，减少漏诊，应重视以下环节详细询问病史、受伤姿势，在生命支持的前提下进行全面、系统的查体；常规X线检查，应该包括患侧股骨全长和骨盆正位，对于首次摄X线片示髋关节阴性，股骨干骨折内固定后仍诉髋关节疼痛患者，应行进一步检查，必要时重复摄X线片或行CT、MRI检查鉴别诊断，通过动态观察排除隐匿性骨折的可能；股骨干骨折内固定术中行C形臂X线透视检查应包括股骨全长，以防止术中复位股骨干时可能导致隐匿的股骨颈骨折移位5，7。24补救措施及早发现漏诊对股骨头成活概率至关重要，争取保全患者的股骨头。术后1周内发现漏诊者，给予患肢牵引复位后闭合空心加压螺钉固定；术后13周发现漏诊者，骨折对位对线良好给予闭合加压螺钉固定，若骨折愈合后明显影响患髋功能，则需要切开复位植骨加压固定；术后3周发现漏诊者已成为陈旧骨折，骨折不愈合及股骨头坏死发生率明显升高，可根据患髋MRI检查了解股骨头内有无坏死灶形成，若存在坏死灶可以采用坏死灶清除并带血管蒂骨瓣植骨固定。随着人工关节材料、技术的成熟，人工关节置换的年龄逐渐放宽，在经过上述治疗仍出现股骨头缺血坏死或股骨头粉碎骨折的患者，则建议尽早行人工关节置换，尽快改善患者的生活质量810。本组漏诊的8例根据发现时间分别给予牵引复位闭合空心加压螺钉固定、切开复位植骨加压螺钉固定和人工全髋关节置换等治疗，髋关节功能得到明显改善。参考文献1于建华，张铁良同侧股骨干股骨颈骨折J中华骨科杂志，2002，2253043062薛继强，王琦股骨干合并同侧股骨颈骨折的诊疗分析J中国骨伤，2009，2232122133王福生，汤欣，张羽飞，等股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折的诊治分析J中华创伤骨科杂志，2005，743863874杨凯，吴捷，谈旭东股骨干骨折合并同侧隐匿性股骨颈骨折X线漏诊报告J临床误诊误治，2004志功，李鲁生，龚准明，等股骨颈骨折后24H内股骨头血流核素30例显像分析J中国骨与关节损伤杂志，2003满宜，危杰股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念J中华创伤骨科杂志，2003，51597沙永顺，范红旗，刘建鹏交锁髓内钉及记忆合金骨卡环联合应用治疗股骨干粉碎性骨折J华北国防医药，2007，19439408张成亮，朱宝林，陈德权，等股骨干合并同侧股骨颈骨折的诊治体会J实用骨科杂志，2008，1442332349郭义城，田乃宜，张武全，