后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的效果比较

后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的效果比较第L2卷第5期2006年5月中国内镜杂志CHINAJOUMALOFENDOSCOPYV0112NO5M丑Y2006文章编号10071989200605049802后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的效果比较木袁建林,王禾,张运涛,刘贺亮,杨力军,武国军,汪勇,秦卫军,邵晨,李欣,杨小剑第四军医大学西京医院泌尿外科,陕西西安710032论着摘要目的通过比较,评价后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的临床价值方法将46例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者与同期58例开放手术行肾上腺肿瘤切除术患者的临床效果进行比较结果后腹腔镜手术组的术中出血量,术后止痛剂的用量,术后住院时间,术后恢复工作的时间均优于开放手术组,差异有统计学意义P001两组在手术时间,手术费用上差异无统计学意义P005结论后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小,术中出血少,术后恢复快等优点,已成为现代肾上腺肿瘤手术治疗的金标准关键词腹腔镜术肾上腺肿瘤肾上腺切除术中图分类号R6993文献标识码APOSTERIORLAPAROSCOPICADRENALECTOMYANDOPENADRENALECTOMYACOMPARISONOFOUTCOMESYUANJIANLIN,WANGHE,ZHANGYUNTAO,LIUHELIANG,YANGLIJUN,WUGUOJUN,WANGYONG,QINWEIJUN,SHAOCHEN,LIXIN,YANGXIAOJIANDEPARTMENTOFUROLOGY,XIJINGHOSPITAL,THEFOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY,XIAN,SHANXI710032,PRCHINAABSTRACT【OBJECTIVE】TOEVALUATEANDCOMPAREPOSTERIORLAPAROSCOPIEADRENALEETOMYWITHOPENADRENALEETOMY【METHODS】THECLINICALDATAOF46EASESRECEIVINGPOSTERIORLAPAROSCOPIEADRENALEETOMYWERECOMPAREDWITH58EASESRECEIVINGOPENADRENALEETOMY【RESULTS】INPOSTERIORLAPAROSCOPIEADRENALEETOMYGROUP,THEBLOODLOSSDURINGOPEMTION,ANALGESICSUSEAFTEROPERATON,HOSPITALSTAYAFTEROPERATION,RECOVERTONORMALWORKWEREBETTERTHANTHOSEINTHEOPENADRENALEETOMYGROUPFPOO1THEREISNOSIGNIFICANTOFOPEMFIONTIMEANDTOTALCOSTOFHOSPITALIZATIONBETWEENTHETWOGROUPS【CONCLUSIONS】THEPOSTERIORLAPAROSCOPIEADRENALEETOMYHASTHEADVANTAGESOFMICROINVASIVE,IESSBOODLOSS,SHOATIMERECOVERTONORMAL,ITHASBEENTHEMODEMGOLDENSTANDARDFORTHETREATMENTOFADRENALNEOPLASMSKEYWORDSPERITONEOSCOPYADRENALNEOPLASMSADRENALECTOMY我院泌尿外科自2001年L2月2003年L2月应用经后腹腔镜技术切除肾上腺肿瘤46例,同期采用开放手术行肾上腺肿瘤切除术58例,通过分析比较这两种术式的优缺点,笔者认为后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小,术中出血少,术后恢复快等优点,肿瘤小于60CM,无局部重要器官及大血管浸润和粘连者均适合行经后腹腔腹腔镜肾上腺肿瘤切除【N现报告如下1临床资料和方法11临床资料后腹腔镜组46例男28例,女L8例年龄2072岁,平均4L岁左侧L7例,右侧28例,双侧L例其中肾上腺嗜铬细胞瘤L9例,肾上腺皮质腺收稿日期20060107基金项目本课题受国家科技攻关计划课题资助NO2004BA720A12498第5期袁建林,等后腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的效果比较瘤2L例原发性醛固酮增多症L7例,肾上腺无功能腺瘤4例,肾上腺囊肿2例,肾上腺皮质增生3例,肾上腺皮质癌1例术前经实验室检查及B超,CT,MRI等影像学检查明确定性及定位诊断开放手术组58例男3L例,女27例年龄2L8L岁,平均45岁左侧26例,右侧27例,双侧5例其中肾上腺嗜铬细胞瘤25例,肾上腺皮质腺瘤L7例原发性醛固酮增多症L2例,肾上腺无功能腺瘤5例,肾上腺囊肿4例,肾上腺皮质增生7例,肾上腺皮质癌5例12方法121术前准备嗜铬细胞瘤患者术前经降压,纠正心率及术前3天扩容准备原发性醛固酮增多症术前需纠正低钾及降压处理皮质醇增多症患者术前1天开始补充皮质激素,术中备氢化可的松300INGO122手术方法后腹腔镜组取健侧卧位,于腋后线肋缘下A点切开皮肤约2CM,用血管钳钝性分开腰背筋膜,手指伸入分离腹膜后间隙,经切口放入自制气囊扩张器,充气600900ML,扩张腹膜后间隙,维持35MIN,建立后腹腔左手从该点伸入后腹腔,在手指的引导下分别于腋中线髂棘上1CM处B点,10MM套管腋前线肋缘下C点穿刺,左侧置入5MMTROCAR,右侧置入10MMTROCAR在A点置入10MMTROCAR,缝合密闭切口经B点放入腹腔镜窥镜,充盈CO,压力12MMHO于另外两套管置入相应的腔内操作器械剪开肾周筋膜,用超声刀沿腰大肌向肾上极方向游离,先游离肾脏背侧面,再游离肾脏腹侧面及肾上极,显露肾上腺并游离大部分肾上腺组织单纯肾上腺肿瘤切除或肾上腺次全切除者可于欲切断处上钛夹或HEMOLOCK结扎,用超声刀直接切断肾上腺组织肾上腺全切除者可提起肾上腺下极,分离周围结缔组织找到中央静脉后钛夹双重钳夹,切除肾上腺切除的肾上腺组织或肿瘤装入标本袋,自A孔取出术毕冲洗创面,置橡胶引流管开放手术组手术一般经腰部切口11肋问或经L2肋进行13结果分析及统计学处理对两组的手术时间,术中出血量,术后止痛剂的用量,术后住院时间,术后恢复工作的时间进行比较,统计学处理采用T检验2结果45例肾上腺肿瘤经后腹腔镜成功切除,L例术中下腔静脉损伤改开放手术手术时间40160MIN,术中出血20200ML,住院天数38D,切除肿瘤直径平均28MM,术后有6例出现皮下气肿,2例出现脂肪液化切口愈合不佳附表后腹腔镜组与开放手术组疗效比较4S删例数术量榭裴术需错时骼注两组间比较,POO13讨论肾上腺位于腹膜后,位置深,隐蔽,开放手术一般选择经腰或经腹入路,经腰切口一般选择经11肋间或经L2肋切口有时因肾上腺位置过高或切口位置选择偏低,手术显露不好,寻找肾上腺及手术操作较为困难,易损伤胸膜及腹膜腹腔镜手术具有损伤小,出血少,术后疼痛轻,恢复快和并发症少等优点,代表了手术发展的方向翻SMITL等腹腔镜肾上腺切除与经尿道前列腺电切术相提并论,认为是肾上腺手术的金标准ZGUAZZONI等孚15例腹腔镜肾上腺切除术与L5例开放手术比较,其手术时间分别为170和100MIN,但前者手术失血量,住院时间,术后恢复体力活动时问均优于后者国内张旭等咐34例后腹腔镜肾上腺手术和43例开放肾上腺手术进行了比较,结果同样显示腹腔镜手术在手术时间,术中平均出血量,术后住院天数以及术后恢复等明显优于开放手术笔者体会穿刺点部位的改进和器械提高使手术的时间大为缩短和难度有所降低开始,选择C点的方法是左手从A点伸入后腹腔,在手指的引导下分别于腋中线髂棘上1CM处B点,10MM套管腋前线肋缘下C点穿刺,左侧置入5MMTROCAR,右侧置入10MMTROCAR经过改进目前先放置A点和B点,在窥镜的视野内用吸引器将腹膜推开,看清胸腹膜后将C点放置于11肋尖位置,避免了胸腹膜损伤,后腹膜腔隙形成得到保证,使器械自C点能更加直接到达肾上腺位置LIGASURE的应用使肾上腺周围血管处理更为可靠,视野非常清晰,几乎达到无血手术下转第502页499中国内镜杂志第L2卷能治疗子宫黏膜下肌瘤,子宫前壁部分肌瘤,而对于子宫后壁肌瘤的治疗则风险较大,对于浆膜下肌瘤,阔韧带肌瘤则无法治疗,在腹腔镜的指示下穿刺部位准确,基本无副损伤发生,病人痛苦也小,术后效果可能更好一些B超介导的子宫肌瘤射频消融治疗只适合于直径5CM以下的肌瘤,而对于较大的肌瘤则效果差2】,本组肌瘤5CM以上者16例,治疗后,无吸收热发生,子宫的恢复亦快,因此,腹腔镜下子宫肌瘤射频消融治疗术是一种更安全可靠的微创手术方式,有应用价值射频凝固肌瘤后,使肌瘤的剔除更为容易肌瘤有一包膜,肌瘤组织吸热较多【圳,包膜将热量集中于肌瘤内,使之与周围组织分界明显,术中只要剪开包膜,用钳子钳住肌瘤向子宫外牵拉,即可剔除肌瘤,由于凝固肌瘤时也凝固了肌瘤血管,因此,肌瘤剔除过程中,子宫创面出血少对于直径5CM的多发性子宫肌瘤,应尽可能剔除部分肌瘤,全部凝固后不剔除,坏死组织难以吸收,致术后发热,子宫压痛剔除肌瘤后子宫恢复更快,效果更好一些参考文献1罗新,宋雯霞,洪莉,等射频自凝刀靶点治疗子宫肌瘤的急性临床病理学试验【JJ武汉大学,2003,2432802811】LUOX,SONGWX,HONGLETA1ACUTECLINICALPATHOLOGICTESTOFMYOMAOFUTERUSBETREATEDWITILRADIOFREQUENCYABLATION【JJTHEJOURNALOFWUHANUNIVERSITY,2003,243280281CHINESE2】赵巧,校勤,韩茹,等射频消融治疗子宫肌瘤281例临床观察【JJ国外医学妇幼保健丌TK册FIN,2004,1542522532】ZHAOQ,JIAOQ,HANR,ETA1THERADIOFREQUENCYABLATIONINTREATMENTOFMYOMAOFUTERUSCLINICALOBSERVATIONOF281CASES【JJFOREIGNMEDICALSCIENCESSECTIONOFMATERNALANDCHILDHEALTH,2004,154252253CHINESE3】李莉,施永鹏1359例子宫肌瘤的手术分析【JJ中国内镜杂志,2005,L132532563UL,SHIYPANALYSISOFOPERATIONTYPEFOR1359MYOMAOFUTERUSJ1CHINAJOURNALOFENDOSCOPY,2003,113253256CHINESE4】邱学华,邓黎,李月英,等射频消融子宫肌瘤的病理变化第四军医大学,2003,2414130113024】QIUXH,DENGLLIYY,ETA1THEPATHOLOGICCHANGEOFMYOMAOFUTERUSBETREATEDWITHRADIOFREQUENCYABLATION【JJTHEJOURNALOFTHEFOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY,2003,2414L301一L302CHINESE申海菊编辑上接第499页后腹膜腔隙经扩张撕裂后结构表面毛糙,缺乏标识,立体感差,使腹腔镜手术的难点更显突出但其优点是不受腹内脏器干扰,暴露简便,受限制少,可减少操作孔道及器械术前要根据肿瘤的类型进行充分的术前准备,但疑有恶性的肾上腺肿瘤不宜采用腹腔镜手术网笔者开展后腹腔镜手术初期,有1例直径45CM的右肾上腺肿瘤患者,因与下腔静脉粘连疑为恶性,分离时致下腔静脉破裂,当时中转行开放手术,切除肿瘤,修补下腔静脉,术后病理诊断为肾上腺皮质癌所以应熟悉肾上腺的解剖,术中一切操作均应在视野内进行若出现较大的损伤或难以控制的大血管损伤应果断地转为开放手术,因此,腹腔镜手术时手术室应同时预备开放手术器械后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小,术中出血少,术后恢复快等优点,已成为现代肾上腺肿瘤手术治疗的金标准,肿瘤小于60CM,无局部重要器官及大血管浸润和粘连者均适合行经后腹腔腹腔镜肾上腺肿瘤切除参考文献1】PRINZRALAPAROSCOPICADRENALECTOMY【JJJAMCOILSURG,1996,18371732】张经中,侯振宇,金同明,等腹腔镜在泌尿外科中的应用【JJ中国内镜杂志,2005,LL1212991300【22ZHANGJZ,HOUZY,JINYM,ETA1LAPAROSCOPICAPPLICATIONINUROLOGYCHINAJOURNALOFENDOSCOPY,2005,11121299一L300CHINESE3SMITHCD,WEBERCJ,AMERSONJRLAPAROSCOPICADRENALECTOMYNEWGOLDSTANDARDJ1WORLDJSURG,1999233893964】GUAZZONIG,MONTORSIF,LANZIRETA1OPERATIVEMOTBIDITYANDCLINICALEFFICACYOFLAPAROSCOPICVSOPENADRENALECTOMYJJJUROL,1994,1514975005】张旭,叶章群,宋晓东,等腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较附93例报告JJ中