507例胆总管结石患者的临床数据分析（可编辑）

507例胆总管结石患者的临床数据分析中图分类号密级例胆总管结石患者的临床数据分析白倩茹计学位论文页表格个插图幅指导教师赵钢教授申请学位级别硕士学位学科专业内科学培养单位大连医科大学附属第一医院完成时间二。一三年四月答辩委员会主席大连送辩丈学硕士学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名鱼碡盘签字日期出年月日天兰医科欠学硕士学位论文关于学位论文使用授权的说明本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于请在以下相应方框内打“”保密口,在一年解密后适用本授权书。不保密函。日期如召年月日作者签名旬债拓冷导师签名日期弓年月日甜反目录一、摘要一中文摘要英文摘要二、正文一前言一日舌”“”。二材料和方法三结果年龄与性别构成及分布律术式的变迁比较胆总管切开和十二指肠镜下取石术的优缺点四讨论胆总管结石的诊断方法胆总管结石治疗术式的演变过程胆总管结石不同治疗术式的优势及不足带来的启示五结论六参考文献三、综述一综述二参考文献四、附录五、致谢大连医科大学硕士学位论文歹总管结石患者的临床数据分析硕士生姓名白倩茹指导教师赵钢教授寺旨导,、组赵专冈教授专业名称内科学摘要目的通过对不同术式治疗胆总管结石患者的性别、年龄、住院日、并发症等相关指标的统计分析,比较不同术式的优缺点,进以反应胆总管结石治疗方法的变迁。方法收集近年年月至年月来有电子资料记载的大连医科大学附属第一医院诊断为胆总管结石患者的资料。整理资料,建立患者一般情况及病情相关信息的数据库,包括住院号、性别、年龄、住院日、吸烟、饮酒、体重、术式、术前术后体温、术后并发症等相关信息。将患者按照性别、住院时间段、术式分别分组,制表,进行统计学相关性分析。分析资料及统计结果,比较不同术式的优缺点,根据不同术式随年限变化的规律曲线,进一步探讨胆总管结石不同治疗方式的优缺点及其变迁。结果本研究中患者年龄分布范围为岁至岁之间,平均年龄为岁。其中男性的平均发病年龄为岁,女性的平均发病年龄为岁,二者间差异无统计学意义。男性胆总管结石患者的发病高峰在,岁女性胆总管结石患者的发病高峰在岁。就我院就诊的胆总管结石患者这一单样本来说,男性患者占,女性患者占。男女性别构成比为,男性患者比例略高。随着胆总管结石患者开腹手术例数的逐年下降,取石的例数逐年上升。术式交替,但并不是取代。将患者按术式分为胆总管切开取石组即开腹手术组和十二指肠镜下取石组。组,组平均住院日为天,开腹组平均住院日为天,组平均住院日小于开腹手术组,有统计学意大连医科大学硕士学位论文义开腹手术组的成功率高于组,有统计学意义开腹手术组的术后发热率高于组,有统计学意义两组术后并发症发生率比较,无统计学意义。值的变化趋势,对胆道系统梗阻性疾病的良恶性判断具有参考价值。通过对本次名胆总管结石患者术前术后数值的统计分析得出例胆总管结石患者中术前测,糖链抗原值的例数为例,其中例高于正常值,占术前测量总例数的,缺失值个。术后测值的例数为,缺失值个。术前术后均测量的患者例,例患者术后均下降下降比例,其中例降至正常范围,例下降幅度较大/。对术式及下降数值进行统计学分析,进行两个独立样本的秩和检验得出,无统计学差异。对术前术后的数值做配对样本的秩和检验得出,有统计学差异,即经治疗后均下降,有统计学意义。结论组在住院日、术后发热率两方面优于开腹组,开腹组在手术成功率方面优于组,两组在术后并发症发生率方面无明显的优劣。胆总管结石的治疗,经历着从开腹胆总管切开取石术向微观十二指肠镜下取石的变迁。关键词胆总管结石胆总管切开取石大连医科大学硕士学位论文,晰,大连医科大学硕士学位论文,淅,/,大连医科大学硕士学位论文歹总管结石患者的临床数据分析硕士生姓名白倩茹指导教师赵钢教授指导小组赵钢教授专业名称内科学刖吾胆总管结石是一种全身性、系统性疾病,其源头均可追溯到肝脏,是基于患者营养、代谢失调,造成肝脏失去原有的稳态,以及先天性胆道疾病或缺陷,胆道内环境紊乱的结果。另有国外相关研究表明幽门螺杆菌在胆系结石的形成过程中起了一定的作用。按照胆总管结石的来源可将其分为原发性和继发性两类。原发性胆总管结石在胆总管中形成,多为棕色胆色素结石或混合性结石,质软形状不一,形成的诱因有胆道感染、胆道梗阻、胆道异物等。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管并停留,多为胆固醇结石或黑色胆色素结石,质硬表面光滑。胆总管结石是常见病、多发病。据上世纪年代相关文献统计,在西方国家,胆结石的发病率约为,且主要为胆囊结石而在东方国家,其发病率相对较少,约为,主要为胆总管结石阳。近年来,随着人们生活水平的提高,饮食结构的变化,以及社会、心理等相关因素对人体健康的影响,胆总管结石的发病率逐年上升。对于医务工作者来说这也是新的挑战,我们需要技术的革新以及诊疗方法的进步来应对。胆总管结石的治疗方法,正经历着从传统开腹向微创内镜,从中西医分治向中西医结合治疗的变迁。开腹手术因其创伤大、恢复慢、并发症多、住院时间长、费用高等缺点,现临床已逐渐少用。而逐渐过渡到以微创治疗为主,原始开腹手术为辅的治疗模式。无论是腹腔镜、胆道镜、还是十二指肠镜治疗胆总管结石,均属内镜治疗,即微创治疗的范畴。微创是一种全新的技术理念和体系,是迎合使机体局部创伤和全身反应降低到最小的目的应运而生的。内镜治疗具有对病人全身及局部腹腔干扰少、术后疼痛轻、住院时间短、遗留瘢痕小等优势,是微创治疗的基石。而中医内服外治综合治疗又为胆总管结石的诊疗方式开辟了另一片大连医科大学硕士学位论文领地,辨证施治,拥有着其独特的优势及美好的发展前景。为了研究胆总管结石治疗的变迁,笔者回顾性调查研究了大连医科大学附属第一医院年月至年月期间的胆总管结石患者,对其病情及临床相关指标进行整理分析,反映出大连地区此病的特点及规律。同时查阅大量文献,依托本院胆总管结石治疗手段的变化,来评论治疗方法的变迁及其优缺点。材料和方法研究对象年月至年月诊断为胆总管结石,并接受十二指肠镜下取石或胆总管切开取石治疗胆总管结石的患者共例。其中男性例,女性例。十二指肠镜下取石例,胆总管切开取石例。诊断方法主要依靠现代影像学辅以病史及临床典型症状体征即可确诊,实验室检查可提示是否合并感染及梗阻等并发症。影像检查方法主要有超、胰胆管造影、,内镜下逆行胰胆管造影、,经皮肝穿刺胆管造影、,超声内镜。研究方法所有病例分别统计了性别、年龄、吸烟、饮酒、住院日、取石次数、术式、术前术后体温、术前术后血尿淀粉酶、术前术后血、并发症等相关指标。列表比较不同性别、年龄段的胆总管结石患者的分布状况和性别构成比、术式比例等特征按照手术方式将患者分为组和开腹手术组,列表比较住院日、术后并发症发生率等指标。以便简单明了地反映不同性别及年龄段、不同术式治疗患者的优缺点,进以反映胆总管结石治疗方法的变迁。统计分析方法采用软件进行统计分析,计量资料用均数标准差表示,两组之间符合正态分布采用检验,非正态分布采用两组比较的非参数检验一秩和检验。计数四格表资料采用检验。值表示差异有统计学意义,值表示差异有显著统计学意义。大连医科大学硕士学位论文结果三日木年龄与性别构成及分布规律本研究中患者年龄分布范围为岁至岁之间,平均年龄岁。其中男性的平均发病年龄为岁,女性的平均发病年龄为岁,做两个样本的非参数检验,得出,二者间差异无统计学意义。下面将名患者的年龄岁,以岁为组距编制频数分布表如下表名胆总管结石患者年龄分布频数表将所收集的数据按照性别不同,分为男女两组。以岁为一年龄段,计算出组内各年龄段患病人数占本组病人总数的百分比,并绘制出柱形图如下。图不同性别胆总管结石的年龄段分布柱形图大连医科大学硕士学位论文由表和图可以清楚的看出男性胆总管结石患者的发病高峰在岁。女性胆总管结石患者的发病高峰在岁。总患者中男性患者占,女性患者占。男女性别构成比为。不能单凭此比例下结论说男性在胆总管结石的发病率高于女性。因为无同时期男女性暴露人口数即观察地区内可能发生该病的人群数,无法计算不同性别胆总管结石的发病率,亦无法比较。只能总结出在近年来于我院就诊的胆总管结石患者中,男性比例略高。术式的变迁以二年为一时间段,计算每一时间段胆总管结石患者的例数,分别实施开腹手术和的例数,以及二者的比例绘制图表如下表名胆总管结石患者不同时间段不同术式频数表将患者分为开腹手术和两组。以年为一时间段,计算出每段时间内,施行各术式病患占此时段总病患的百分比,并绘制出折线图如下。磊面丽兰垦垦鱼旦麴奎墅梦萝图不同术式胆总管结石的时间段分布折线图暨大连医科大学硕士学位论文由表二和图二可以看出胆总管切开取石治疗胆总管结石的比例在逐年下降。十二指肠镜下取石治疗胆总管结石的比例在逐年上升。反映了胆总管结石治疗方式的变迁,是术式的交替,而不是术式的取代。年是研究医院胆总管结石治疗方式的转折点,开始了胆总管结石以取石为主的年代。比较胆总管切开和十二指肠镜下取石术的优缺点将患者按术式分为胆总管切开取石组即开腹手术组和十二指肠镜下取石组即组计算相关指标结果如下开腹手术组的平均手术时间是小时,组未记录手术时间,无法进行两组治疗方式手术时间的相关比较。按术式分组后,分别统计不同术式的例数、平均住院日、取石次数制表表不同术式例数、平均住院日及取石次数统计表图取石次数所占百分比饼图由表和图的数据经软件分析,可以得出平均住院日小于开腹手术,有统计学意义。两组住院日分别作,均不是正态分布资料,采用两独立样本的非参数检验计算值。一次取石率开腹手术为,为。要取石次数为,其意义为未见明确结石,提示其他检查假阳性可能或结石排出。大连医科大学硕士学位论文表为四格表资料,通过卡方检验得出,两种术式的成功率有显著不同。开腹手术的成功率高于,有统计学意义。取石失败的患者里,中转开腹胆总管切开取石例,中转腹腔镜联合胆道镜例,余患者姑息治疗或择期二次取石。表两组患者术后发热情况表利用表资料,通过卡方检验得出,两种术式的术后发热率有显著不同。开腹手术的术后发热率高于,有统计学意义。表两组患者术后并发症情况表分析计算表中各相关计数资料得出对两种术式术后并发症做方差分析,未对缺失值进行相关处理,直接去除计算值,尚不能认为两种术式术后并发症的发生率不同。术后并发症包括出血例,胰腺炎例开腹手术术后并发症为胰腺炎例。缺失值频数为,所占比例为,按照缺失值处理准则,可以将缺失值剔除计算相关统计量。开腹手术缺失值,直接剔除计算存在二次抽样误差,且为不随机抽样。大连医科大学硕士学位论文由数据库及表可知例胆总管结石患者中术前测,糖链抗原值的例数为例,其中例高于正常值,占术前测量总例数的,缺失值个。术后测值的例数为,缺失值个。术前术后均测量的患者例,例患者术后均下降下降比例,其中例降至正常范围,例下降幅度较大/。对术式及下降数值进行统计学分析,进行两个独立样本的秩和检验得出,无统计学差异。对术前术后的数值做配对样本的秩和检验得出,有统计学差异,即经治疗后均下降,有统计学意义。讨论胆总管结石的诊断方法随着影像学的不断发展和进步,胆总管结石的诊断方法也在不断的变化,而每种诊断方法又各有其优缺点。型超声波此检查价廉无创、方便快捷,对胆囊结石的敏感度高,但因受十二指肠等空腔脏器、脂肪等的影响,对胆总管结石的敏感度较低,特别对十二指肠后段胆管难以显示。假阳性及假阴性率均较高。而且超的结果对操作人员的技术水平依赖度高,这也是导致其诊断敏感度较低的原因之一“。断层扫描因空气、脂肪、脏器对的影响小,所以对胆总管结石诊断的敏感度优于超。但难以显示结石数量、大小、分布等状况,且随着断层的增厚,结石的漏检率也升高。和两项检查均可清晰显示胆管系统的全貌,能比较准确的提大连医科大学硕士学位论文供肝内外胆管和胆囊结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等结构改变状况。相比之下创伤少、并发症较少,临床上多采用,而应用较少。无创、不需造影剂,可以良好显示胆、胰管的管道系统。但分辨率低于,对良恶性病变的诊断鉴别也低于、“。能显示胆总管内结石,但不如的影像清晰。国外一项相关分析提示因其分辨率限制,对小结石的检出易出现假阳性及假阴性。但国内一研究指出对胆总管结石的诊断,不受结石大小的影像“。超声内镜的诊断敏感性高于型超声,等将与在胆总管结石的诊断方面进行了对比研究,得出二者的诊断率相同的结论。比更安全,比敏感度更高,是诊断胆总管结石的新方向标。胆总管结石治疗术式的演变过程胆总管结石的治疗史有两个飞跃式的里程碑,一是胆总管切开取石、管引流,一是十二指肠镜下取石,在这条历史长河中,胆总管切开取石承载着它一百三十年的历史,在胆总管结石的治疗史上拥有着不可动摇的位置,也一直是胆总管结石治疗的金标准。而十二指肠镜下取石是跟随着的发展史逐渐演变发展而来的,在这四十余年中,不断的创新和改变以及无数的仁人志士为术式的完善和技术的提高付出的不倦努力,都促使其枝繁叶茂地生长着,也衍生出了众多以此两种术式为基础的不同术式,如腹腔镜胆总管切开取石、腹腔镜胆道镜胆总管切开取石、腹腔镜胆道镜十二指肠镜联合取石等,这种改良和变化不是一种术式取代另一种术式,而是两种术式的互相融合,优势互补。这种演变和变迁都是基于对患者有益这一最终目标。等对,腹腔镜胆囊切除术和,开腹胆囊切除术应用最小成本法分析得出,可节省患者医疗费用。同样,胆总管结石的治疗由开腹走向微创也会给患者带来医疗费用的减少。等阳对和,腹腔镜胆总管探查取石术运用成本一效果分析得出花费少,效率高。开腹手术的经典术式是胆总管切开、管引流术,该术式由和首次提出并应用,首次成功实施。在过去的多年里,它一直是大连医科大学硕士学位论文治疗胆总管结石的金标准。随着内镜取石技术的发展与完善,有人甚至说内镜取石正在取代传统开腹取石,其实不然。传统治疗方法是内镜取石的基石,也是它的坚强后盾和保障。在内镜取石失败或出现穿孔等严重并发症,无法在镜下处理的时候,都需要中转开腹,用最传统的方式去完成治疗。这充分肯定了传统开腹取石的重要性和有效性。也督促着医生在掌握日新月异的镜下技术的同时,不可忽视传统手术的学习和掌握。腹腔镜联合胆道镜直视下取石,是近年来外科努力实施并改进的术式。此方法一般适用于胆总管结石合并胆囊结石的患者,在行腹腔镜胆囊切除术后,经胆囊管胆道镜直视下取石,对避免胆总管切开及放至管引起的并发症有一定的好处。但因其对操作者技术要求高,且受结石数目、大小、位置及胆囊管解剖结构的影响,在临床上应用并不普遍。十二指肠镜下取石,是近年来应用最多,发展最快的胆总管结石取出方式。包括、等。其痛苦小,恢复快,患者耐受程度高,住院时间短,手术费用低等优势,使其在近年来被广泛应用。尤其在不能耐受外科手术的患者身上,内镜取石凸显其巨大优势。但任何一种治疗都不是万能的,应严格掌握其适应症和禁忌症,在术前进行充分详细的评估。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗胆总管结石是此病治疗方式的新方向。因其能整合各技术的优势,形成优势互补,根据不同患者的病情,辩证分析选择治疗方法。三镜联合有多种组合方式,可于术前行十二指肠镜先行取石,也可术中行十二指肠镜取石,每种组合方式各有适应症及禁忌症,可根据患者结石位置、数目、大小等具体病情选择合适的术式。但三镜联合对医生的逻辑思维及判断力要求极高,需要医生在术前对患者进行充分评估,对手术方式及顺序进行针对患者的合理安排,达到创伤最小效果最好的目的。本次研究对例胆总管结石患者进行回顾性研究分析,由图可以清晰地看出两种术式演变的渐进性,这是基于对传统手术方式认可的基础上,不断创新完善新的内镜技术,逐步探索的过程,而不是新旧替换的陡然改变,这也从一个侧面反映了医学的严谨性和对患者的负责、生命的尊重。而促使曲线上升的原动力就是让患者在生理一心理一社会三方面受到的影响和伤害最小,为此大量医务工作者进行着理论和实践的不断研究。大连医科大学硕士学位论文胆总管结石不同治疗术式的优势及不足开腹手术组的平均手术时间是小时,组未记录手术时间,无法评价何种术式在手术时间上占优势。笔者认为记录手术时间的必要性是因为不仅能在一定程度上反映医技人员的操作水准,也为患者提供最优效果、最小痛苦的术式提示一个方向。对身体损伤小,若患者条件允许,可多次取石但开腹手术创伤大,一般取石失败也不进行次取石。这也从另一个侧面反映出微创内镜的优势,尤其对不能耐受开腹手术的患者,部分仍可行内镜取石。如图所示,可清楚的看到,次取石占患者总例数的,约/,大约例患者即有例未见明确结石。次取石的意义更多的在于评价的诊断作用,而多次取石主要评价的治疗作用。阴性时,不能直接否定其他检查结果,要进行时间顺序分析,充分考虑到结石自行排出的可能。若能排除两项检查相隔时间过长等结石自行排出的因素,才可认为该病例为其他检查的假阳性病例。取石次数次并不等同于手术失败,一般分为三种情况一是术后胆囊结石再次落入二是第一次取石患者状况及术中所见不允许取石或取石危险性大,可先行置管引流解除梗阻,择期再行取石,也不排除有患者在引流期间结石自行排出三是第一次取石未取净。近年,技术的日趋成熟,因其并发症多,为有创性、侵入性检查等原因,诊断角色日趋淡化,逐渐演变为一种以治疗为主的微创技术。但仍是诊断壶腹部癌的金标准。在急性胰腺炎的诊断上没有什么作用,除非怀疑胆汁性胰腺炎。尤其是重症胆汁性胰腺炎的患者,早期干预能降低发病率和死亡率。由表及其统计学数据可知,开腹手术取石的成功率高于取石。这主要与开腹手术是直视下直接手术,而是镜下间接手术有关,在视野范围及操作可行性方面均不如开腹手术。临床治疗方案的选择不能盲目追逐成功率,而应该选择对患者创伤小恢复快又适合的术式。所以镜下取石仍为现在胆总管结石治疗的首选。由表可以得出两种术式的术后发热率有显著不同。开腹手术的术后发热率高于。术后发热的原因主要有两种,一是感染性发热,二是手术后的非感大连医科大学硕士学位论文染性无菌坏死物质的吸收热。吸收热一般表现为术后三天内无感染条件下傍晚体温升高,但低于,三日后自行恢复。因开腹手术及内镜下取石均为有菌手术,所以术后很难严格分辨发热原因,虽然可根据腹部体征、血常规等相关检查协助分辨,仍无法严格界定,且术后发热可能联合二者原因,理论上分析,胆总管结石术后吸收热发生率低,所以将术后体温的升高情况近似的看成是术后感染加以讨论,即术后感染率开腹手术组高于组。笔者认为开腹手术感染率高主要因为开腹创伤大,感染几率高,感染主要是由于胆汁引流不畅或胆汁漏入腹腔,而的创伤小,感染来源主要是肠液逆流或引流不畅引起。由表数值通过统计分析得出尚不能认为两种术式术后并发症的发生率不同。应考虑到,由于缺失值的存在会增大抽样误差,尤其是开腹手术的缺失值高于。无论诊断性还是治疗性均为有创的诊治手段,因此其并发症的发生常常是不可避免的,绝大多数并发症的发生并非忽视所造成的。的术后并发症主要为胰腺炎、出血、穿孔等。统计例患者共次,胰腺炎发生率为,诱发因素有年龄岁同时行预切开胆管内结石等对名胆总管结石患者进行回顾性分析及随访后得出残留。如下结论,内镜下乳头括约肌切开术取石的成功率为,术后各并发症的发生率为急性胰性炎,出血,等“急性胆囊炎随访患者结石的复发情况,复发率为。,内镜下十二指对名患者进行肠乳头气囊扩张术取石,成功率为,之后对其中例患者进行了平均年的随访,统计其并发症的发生情况得出如下结论近期并发症的发生率约为结石复发率约为。由国外相关研究及本次研究都证明,术后并发症发生率最高的疾病为胰,括约肌功能腺炎。有研究表明年龄和障碍是术后发生胰腺炎的独立危险因子。笔者认为欲行进行诊治的入院患者在测量身高体重的同时,应该测量患者腹围,明确腹围是否为诱发术后胰腺炎的独立危险因素,因为腹围增大,腹压升高,切开的十二指肠乳头失去原有的解剖结构,抗反流机制减弱或消除,十二指肠液会反流入胰胆管,易诱发胰腺炎大连医科大学硕士学位论文及胆囊胆管炎症的发生。而胰腺炎的发生原因主要有医源性的操作因素和患者本身因素两方面。操作因素包括造影器械和药液将肠道细菌带入通过造影剂的逆向流动将近端原有的感染扩散造影剂注入压力过大过快,或胰管充盈次以上,反复多次插管致乳头水肿和胰管开口机械性损伤胰腺导管内狭窄、不全梗阻等易造成胰液引流不畅。患者本身因素女性患者肝胰壶腹括约肌功能紊乱血清胆红素正常不存在慢性胰腺炎既往有手术史且术后并发胰腺炎临床上诊断胰腺炎的发生需根据患者的症状体征,以及相关实验室检查,常用的实验室检查是血尿淀粉酶及脂肪酶。有相关文献指出,早期在没有任何症状时,天冬氨酸转氨酶的升高也预示着胰腺炎的发生。术后胰腺炎一般经内科常规治疗均可好转,有相关研究报道称“术后给予小剂量肝素可有效阻止术后胰腺炎的发生,且并不引起出血,此法依据为胰腺炎常有胰腺微循环障碍。笔者认为,尽管报告称不引起出血,但是否加重出血风险昵还有待进一步研究。本研究中术后出血例。出血常发生于治疗性术后,如,文献报告发生率为一较大量出血为,死亡率为关于出血原因,一部分来源于操作中不可避免的机械损伤,一部分来源于患者的自身因素,如血小板减少、凝血功能障碍。对于因胆总管结石而引起梗阻或部分梗阻的患者,由于肠道内胆汁缺乏,影响族维生素的吸收,梗阻严重者亦可引起胆汁性肝细胞损害进一步影响凝血酶原的形成,使凝血功能发生障碍,易并发术后出血。带来的启示本研究对患者术前术后的数值进行比较,如表所示。是一种糖蛋白,正常人的唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、胆管、胆囊、支气管的上皮都存在微量。的血清学监测被认为是诊断胰腺癌的有效指标,特异性超过,尤其在分辨胰腺疾病的良恶性方面有着突出的表现乜。本研究及国外文献阳均发现,有些良性疾病的亦可升高明显,但疾病经治疗,如本研究中胆总管结石的梗阻解除后,迅速下降。在急性胆道炎中升高的机制并没有完全明了,但是可能和下列因素有关由胆道细大连医科大学硕士学位论文胞受刺激后产生,而胆道压力的增加又加速了这一过程。炎症促进上皮细胞的增值,进而加速的产生。总的来说,很难准确的界定在良恶性疾病中的升高情况。可以用来诊断胰胆管疾病,/常提示消化系统的恶性疾病,尤其是胰腺癌。有很少的一部分患者升高是良性胰胆管疾病,而且经过相应的治疗,的血清水平会急速降至正常水平。数值的变化趋势,对胆道系统梗阻性疾病的良恶性判断具有参考价值。笔者认为监测术后数值变化,来评价术后梗阻解除状况,以及是否结石再发。所以是监测术后并发症的一个良好指标。大连医科大学硕士学位论文结论通过本研究对例胆总管结石患者的研究分析得出组在住院日、术后发热率两方面均优于开腹组,开腹组在手术成功率方面优于组,两组在术后并发症发生率方面无明显的优劣。胆总管结石的治疗,经历着从开腹胆总管切开取石术向微观十二指肠镜下取石的变迁。大连医科大学硕士学位论文参考文献郭振武胆道外科疑难危重医学天津科技翻译出版公司,】,】徐定婷,王智峰,何晋德,朱元民胆总管结石诊断方法的对比与评价中华临床医师杂志电子版,】,【】,。,】,【扯,大连医科大学硕士学位论文,二,【,【,/【,】,大连医科大学硕士学位论文【,。,。,大连医科大学硕士学位论文综述胆总管结石的治疗方法及优缺点白倩茹综述赵钢审校胆总管结石的治疗方法,正经历着从传统开腹向微创内镜,从中西医分治向中西医结合治疗的变迁。在外科它是常见病、多发病。胆石症的成因一直没有统一的定论,但经过多年的探讨认为,其是一种全身性、系统性疾病,其源头均可追溯到肝脏,是基于患者营养、代谢失调,以及先天胆道疾病或缺陷造成肝脏失去原有的规律性,胆道内环境紊乱的结果。另有国外相关研究表明幽门螺杆菌在胆系结石的形成过程中起了一定的作用。若合并胆道解剖结构的改变或细菌感染,则更易导致结石的形成。据上世纪年代相关文献统计,在西方国家,胆结石的发病率约为,且主要为胆囊结石而在东方国家,其发病率相对较少,约为,主要为胆总管结石如。近年来,随着人们生活水平的提高,饮食结构的变化,以及社会、心理等相关因素对人体健康的影响,人类的疾病谱也在发生着微妙的变化。任何变化对于医务工作者来说都是新的挑战和机遇,随之而来的肯定是技术的革新以及诊疗方法的进步。现将胆总管结石的治疗方法以及各自的优缺点介绍如下。中医治疗及优缺点治疗方法内服汤剂治疗内治法包括辨证分型治疗、自拟方药治疗、专方治疗。辩证分型治疗是指将胆石症分型,辩证分析患者归属类型,进行分型分治的方法自拟方药治疗是医生经过临床经验积累,自拟方药,根据不同患者,微调基本方治疗胆石症的方法专方治疗是指运用成方,如大柴胡汤,根据患者病情及体质不同,微调汤剂,治疗胆石症的方法。各方法均做临床疗效观察,效果显著,总有效率在之间川。外部穴位针灸、贴敷、按摩等刺激疗法穴位治疗是中医特色之一,取穴要根据患者体质类型以及患病类型选取穴位。采取针刺、贴敷、按摩等刺激方法以达到穴位治疗的目的。临床病例回顾性及前瞻性研究结果显示总有效率达一。大连医科大学硕士学位论文内服外治综合治疗综上所述,自然而成第三种疗法内服外治综合疗法,有相辅相成之功效。姚建斌运用消石散内服联合耳穴贴敷治疗胆石症患者例,两种方法均采用个月为个疗程。疗程过后,痊愈例,显效例,无效例,总有效率。中医治疗的优缺点优点中医治疗适应症广,对于患者而言,如无特殊禁忌均可采用,且般不需要住院,可门诊随诊治疗,对患者的心理、生理以及工作生活的冲击小,十分方便,患者耐受程度高。在费用方面相比内外科治疗均有不小幅度的下降,更容易推广,被大多数人接受。无明显的副作用以及并发症,且能促进肝胆系统正常功能的修复。对于医生而言,中医治疗操作方便、简单,安全有效。缺点无法解决急危重症,如胆总管结石引起的化脓性胆管炎,需急诊手术治疗。据相关文献报道,中医中药治疗胆囊切除术后的肝外胆管结石疗效不如有胆囊者治疗合并肝硬化等肝脏疾病,造成肝脏失代偿的疗效差。西医治疗方法及优缺点内科治疗口服药物治疗包括熊去氧胆酸、丙谷胺、前列腺素抑制剂等。熊去氧胆酸在胆固醇结石的治疗中具有双向作用,即可阻止其形成,又可溶解已形成的胆固醇结石前列腺素抑制剂则只具有单向阻止胆固醇结石形成的作用丙谷胺的利胆治疗作用主要通过以下三种机制“刺激胆汁酸非依赖性胆汁分泌,有利于排石和冲洗、疏通胆道改变胆汁中成石因素,使重碳酸盐浓度和排量明显增加,而游离胆红素、胆固醇以及钙离子的浓度降低通过拮抗,抑制内生性的促胆囊收缩作用而使胆囊容量扩充,使胆囊内胆汁成分稀释,从而可预防成石。张捷对聆名胆管结石患者服丙谷胺每日次,个月为疗程进行前瞻性实验。结果显示例治愈,例显效,例有效,总有效率达。由此可见,丙谷胺治疗胆总管结石疗效确切,但因其利胆作用强,胆囊管及胆道完全梗阻的病人禁用。作为一种诊断、治疗手段,在胆总管结石的诊治中,凸显出其重要性及有效性。虽然各种临床研究都证明在诊断胆总管结石的准确率比高,但也要考虑到两项检查相隔时间及期间结石因患者自身原因排出的可能性。所以大连医科大学硕士学位论文在评价在诊断胆总管结石的价值中,应客观的考虑到此问题。近年,的技术日趋成熟,因其并发症多,为有创性、侵入性检查等原因,诊断角色日趋淡化,逐渐演变为一种以治疗为主的微创技术。统计例患者共次,胰腺炎发生率为,诱发因素有年龄岁同时行预切开胆管内结石残留。通常需联合、等手段联合治疗胆总管结石。于年首仓并应用于治疗胆总管结石。而之后将此二种治疗方法的联合应用是胆总管结石进入微创治疗后最经典、也是开展治疗最久的治疗方式。因其适应症广,能解决无法完成的取石工作,决定了它不可动摇的地位。胆总管取石疗效确切,成功率高。但破坏括约肌的解剖结构,影响其功能,使胆汁及胰液进入十二指肠的规律性被打破,防止十二指肠内容物反流的功能被破坏。最近等对名胆总管结石患者进行回顾性分析及随访后得出如下结论,取石的成功率为,术后各并发症的发生率为急性胰性炎,出血,急性胆囊炎随访患者结石的复发情况,复发率为。术后近期及远期并发症均可通过内科保守治疗或内镜下止血等相关方式解决,结石复发者可根据患者自身状况进行评估,条件允许者可再次行取石。等通过一次前瞻性研究,将患者分为组及组,对取石成功率、手术操作时间及并发症的发生率进行比较,得出如下结论在以上三方面均优于,因此现在仍应以治疗胆总管结石为主,但是对于远期并发症和疗效,仍需做相关研究进一步比较。近年来,因其术式匕简单、对十二指肠乳头解剖结构没有破坏以及受医师技术水平影响较小等优势,在国内外被广泛应用。等对名患者进行取石,成功率为,之后对其中例患者进行了平均年的随访,统计其并发症的发生情况得出如下结论近期并发症的发生率约为结石复发率约为。在成功率方面暂无系统研究证明以上两种方法何种更优,但因气囊扩张一般需要多次反复扩张,多次取石,所以术后胰腺炎的发生率高,但因其对十二指肠乳头解剖结构未破坏,出血及穿孔的发生率低于,具有一定优势。如何让与优势互补众多临床工作者都在实践中大连医科大学硕士学位论文摸索。近年来,乳头肌小切开越来越受到临床医生的推崇。这样可使乳头肌切口尽可能小,最小程度的破坏乳头肌的解剖结构及功能,避免或减少因十二指肠乳头切开带来的一系列近期并发症,如出血、穿孔、十二指肠液逆流造成的胰腺炎,胆道感染,肝脓肿,甚至胆管癌等以及远期并发症,如切开后愈合瘢痕造成瘢痕狭窄,胆汁淤积,结石复发等。张宁等对例胆总管结石的患者先行乳头小切开,再行胆总管取石术进行回顾性分析,所有患者均一次性取石成功,且无出血、穿孔及重症胰腺炎发生,轻型胰腺炎发生率为。,高淀粉酶血症发生率为。现暂无乳头肌小切开与单独或术式优缺点比较的临床相关分析研究,仍需进一步探索其理论优势是否能在实践中验证。,内镜下鼻胆管引流术作为一种辅助治疗手段,具有不可忽视的作用。十二指肠取石过程中常会遇到诸如结石较大,结石嵌顿,患者耐受能力差,患者基础疾病多等增加操作风险。而鼻胆管引流可以解决其中一部分问题。无论是胆总管结石术后放置以减少胰腺炎的发病率,还是在胆总管结石术前放至,以降低胆总管压力,为二期取石做准备等方面都有着出色的表现。具有无严重并发症,可反复操作等优点。但是关于胆总管结石内镜下取石术后是否常规放至管的问题,一直争论不休,等针对此问题做了一项前瞻性随机试验,对术后放置管和未放置管的组患者,在住院时间、胆道炎的发生率、患者舒适度等方面进行比较,结论为未见放置管的优势所在,所以取石后不需常规放置鼻胆管引流。笔者认为,是否放至管应视患者的具体情况而定,若为大切开,术后胆道通畅,可不放置若胆总管下端狭窄,乳头肌条件不佳,有可预见的术后胆道梗阻风险的患者均应置入管引流,术前有胆管急性炎症以及结石未取净需二次取石或结石较小,需引流自行排出者,也应放置管。综上所述,十二指肠镜下治疗是胆总管结石病治疗的一个趋势,因其痛苦小,恢复快,患者耐受程度高,住院时间短,手术费用低等优势,被广泛认可。尤其在不能耐受外科手术的患者身上,内镜取石凸显其巨大优势。但任何一种治疗都不是万能的,应严格掌握其适应症和禁忌症,在术前进行充分详细的评估。外科治疗大连医科大学硕士学位论文传统开腹手术,开腹胆总管切开取石、管引流是胆总管结石治疗的鼻祖,也是出现内镜治疗胆总管结石之前的金标准。如今,随着内镜取石技术的发展与完善,有人甚至说内镜取石正在取代传统开腹取石,其实不然。传统治疗方法是内镜取石的基石,也是它的坚强后盾和保障。在内镜取石失败或出现穿孔等严重并发症,无法在镜下处理的时候,都需要中转开腹,用最传统的方式去完成治疗。这充分肯定了传统开腹取石的重要性和有效性。也督促着医生在掌握日新月异的镜下技术的同时,不可忽视传统手术的学习和掌握。但是因传统开腹手术创伤大,住院时间长,手术费用高,对患者生活质量影响大等缺点,临床上适用于镜下治疗的均不采取此方法。腹腔镜联合胆道镜此方法一般适用于胆总管结石合并胆囊结石的患者,在行后,经胆囊管胆道镜直视下取石,对避免胆总管切开及放至管引起的并发症有一定的好处。但因其对操作者技术要求高,且受结石数目、大小、位置及胆囊管解剖结构的影响,在临床上应用并不普遍。适应症为结石数目个,结石直径四。面对结石直径,数目个以及胆总管铸型结石的患者,胆总管切开取石效果更佳。胡光伟对行腹腔镜下胆总管切开取石例病人临床资料进行统计分析,得出取石成功率,且无严重并发症。其中例常规放置管,例行胆总管一期缝合。是否行一期缝合应严格掌握其适应症,因一期缝合增加胆漏的风险,而管引流使体液丢失,易造成电解质紊乱,各有利弊。但笔者通过临床经验总结认为,管引流优于一期缝合,若并发胆漏很可能需二次手术弥补,患者创伤更大,管引流可根据患者情况适时缩短引流时间。另有学者叼认为胆总管结石巨大或嵌顿,经腹腔镜取石失败的患者,以往的治疗方法均采取中转开腹手术治疗,现可试验性应用经管窦道胆道镜下激