167-结、直肠癌病人的护理

167结、直肠癌病人的护理概述消化道常见的恶性肿瘤，居全身癌肿第三位直肠癌发生率较结肠癌高高发年龄段4060岁近年有年轻化趋势好发部位结肠癌乙状结肠、直肠乙状结肠交界处直肠癌直肠中下段（占7080）腹膜返折以下的直肠壶腹部一、病因尚不确切，有关的因素包括1饮食因素高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食。2腺瘤、息肉癌变其中绒毛状腺瘤癌变率高；家族性多发性息肉病、家族性多发性腺瘤为癌前期病变，不经治疗，恶变率可达100。3慢性炎症刺激溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。4其他因素遗传因素、亚硝胺类、放射线。二、病理生理1大体分型4分期据癌肿浸润范围分多采用DUCKS改良分期法A期癌肿局限于肠壁内B期癌肿侵及肠壁以外，无淋巴转移C期癌肿侵及肠壁任何层，有淋巴转移D期癌肿已广泛浸润或转移三、临床表现早期症状不明显，至中晚期可出现排便习惯改变最早出现的症状腹泻、便秘或两者交替出现、大便次数增多直肠刺激症状见于直肠癌病人。便意频繁、便前肛门下坠、里急后重、排便不尽感等腹部症状持续腹部不适、隐痛、刺痛或腹胀四、辅助检查直肠指检最主要、最简便易行，可以发现7080以上的直肠癌。大便潜血检查发现早期结、直肠癌。用于高危人群初筛和普查。内镜检查同时采集病理标本确诊。最有效,最可靠,可发现绝大多数早期病例。CEA（血清癌胚抗原）测定判断疗效及预后。X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查其它膀胱镜检、阴道双合诊检、BUS、CT五、处理原则以手术切除为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等综合性治疗。（一）手术治疗1根治术（2）直肠癌根治术1）局部切除术适应症瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌手术方式经肛门局部切除术骶后径路局部切除术2）经腹会阴联合直肠癌根治术（MILES术）适应症腹膜返折以下的直肠癌特点切除范围大，彻底，治愈率高，但手术范围广、损伤大，需作腹部乙状结肠近端永久性人工肛门。3）经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除术，DIXON手术）适应症距肛缘35CM以上的直肠癌手术方式切除乙状结肠及大部分直肠，保留足够直肠与乙状结肠吻合。特点损伤小、保留正常肛门排便功能但近期内可出现便次增加、排便控制功能减弱，但可逐渐改善。4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（HARTMANN手术）5）经腹腔镜MILES手术或DIXON手术6）其它手术后盆腔脏器清扫术、全盆腔清扫术（2）姑息性手术对晚期病人施行姑息性局部癌肿切除术、短路手术、结肠造口术等。（二）非手术治疗1化疗术后化疗可处理残存癌细胞或隐性病变，控制体内潜在的血行转移，提高术后5年生存率无法手术或复发者的主要治疗手段常以5FU为主，采用联合多疗程化疗给药途径腹腔灌注、区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给药等2放疗术前放疗提高手术切除率，降低盆腔复发率；适用于瘤块较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌。术后放疗杀灭残留微小癌灶，降低复发率。适用于晚期、手术未达到根治或局部复发的直肠癌。3局部治疗局部介入治疗（金属支架置入扩张肠腔）、电灼、液氮冷冻、激光烧灼等适用于低位直肠癌引起肠管狭窄但不能手术切除者4其它治疗基因治疗、免疫治疗、中医中药治疗等六、护理评估（一）术前评估1健康史及相关因素一般资料、家族史、既往史等2身体状况症状、体征、辅助检查、全身营养状况等3心理社会状况（二）术后评估手术方式、麻醉方式、术中情况、伤口、引流、并发症、心理和认知状况七、常见护理诊断/问题1焦虑、恐惧2排便型态改变便秘、便血、腹泻、人工肛门3营养失调低于机体需要量4自我形象紊乱5知识缺乏6自理能力缺陷7潜在并发症出血、切口感染、吻合口瘘、吻合口梗阻、肠粘连等八、护理措施（一）术前护理1心理护理针对人工肛门将带来的心理问题进行解释和安慰。2营养支持“三高一少”，必要时静脉补充营养，纠正低蛋白、贫血等。3阴道冲洗肿瘤侵犯阴道后壁者，术前3日每晚冲洗阴道。4术前常规留置气囊导尿管免误伤及排尿困难。5肠道准备包括三部分L控制饮食术前三天改进流质术前三天口服缓泻剂番泻叶、MGSO4、石蜡油等术前一天禁食、补液L口服肠道抑菌药术前三天开始常用庆大霉素、环丙沙星、新霉素、利菌沙、甲硝唑、替硝唑等，同时补充维生素KL肠道灌洗无梗阻者全肠道灌洗法等渗平衡盐液灌注作用原理容量性腹泻口服甘露醇肠道准备法术前日上午20甘露醇500ML，稀释一倍分两次口服（每瓶在30内喝完）作用原理渗透性腹泻禁忌症年老体弱、心肾功能障碍、肠梗阻注意点服用第一瓶后待排便后再饮第二瓶严密观察病人反应，防虚脱，晕倒有梗阻者清洁灌肠术前日及术日晨进行，直至排出液清亮、无渣（二）术后护理1病情观察V/S、伤口敷料、引流情况腹部症状和体征警惕腹膜炎、肠梗阻造瘘口粘膜循环状况注意发白、变紫、发黑等缺血表现排便次数、大便性状及量注意有无便秘、腹泻等，需要时予缓泻剂、收剑剂2骶前引流管护理引流管常规护理L庆大霉素8万U灭滴D3天（术后一日起）3会阴部坐浴骶前引流管拔除后，予温盐水或5高锰酸钾溶液（杨梅红色）坐浴，减轻水肿，促进愈合4饮食护理清淡、易消化避免过清稀、刺激性、含粗纤维过多、产气或污染食物，以免腹泻或便秘必要时，适当进易使