儿童支气管哮喘吉纳方案1

儿童支气管哮喘2008年修订前言支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。本指南是在我国2003年修订的儿童支气管哮喘防治常规（试行）的基础上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。【定义】支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。【诊断】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理，免疫、病理特点不同，哮喘的临床类型不同，对药物治疗反应和协凋配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。一、诊断标准1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项1支气管激发试验或运动激发试验阳性；2证实存在可逆性气流受限支气管舒张试验阳性吸人速效2受体激动剂如沙丁胺醇SALBUTAMOL后L5MIN第一秒用力呼气量FEVL增加12或抗哮喘治疗有效使用支气管舒张剂和口服（或吸人）糖皮质激素治疗12周后，FEV；增加L2；3最大呼气流速PEF每日变异率（连续监测12周）20。符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。名词解释支气管激发试验系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性AHR。根据激发剂的不同，常用的可分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异性支气管激发试验等。1药物试验最常用的为组胺或乙酰甲胆碱，两者的作用机制不完全相同。前者为具有生物活性的介质，吸入后能直接刺激支气管平滑肌收缩，同时也刺激迷走神经末梢，反射性引起平滑肌收缩；后者为胆碱能药物，吸入后是直接与平滑肌上的乙酰胆碱受体结合而使平滑肌收缩2运动试验大多数哮喘患者，在剧烈运动后，会诱发哮喘或使哮喘加重。一般认为运动时过度通气引起气道内衬液层温度下降和水分丢失是其主要诱因。CHATHAM等认为脱水使局部渗透压增高，使上皮细胞紧密连接处疏松分离，肥大细胞和嗜酸粒细胞释放炎性介质导致支气管粘膜充血水肿，分泌物增加以及平滑肌痉挛。第一秒用力呼气容积（FEV1）使用肺量仪测量肺活量、用力肺活量和时间肺活量，如第一秒用力呼气容积（PEV1）是评价气道阻塞情况和哮喘严重度最好的单项指标。最大呼气流速（PEF）峰流速仪测定峰流速（PEF）就是气体流过气道的最大速率。PEF和FEV1高度相关。峰流速仪的使用1、站立水平位握峰流速仪，不要阻挡游标移动。游标放在刻度的最基底位（零位）。2、深吸气，嘴唇包住口器，尽可能快的用力呼气。3、记录结果，将游标拨回零位，再重复2次，取其最佳值。当峰流速用于诊断时，首先用病人峰流速值与预计值比较。儿童一般根据性别、身高确定其正常范围。亦可通过23周正规治疗及用于连续观察，取无症状日的下午所测PEF为得到患儿最佳值。若所测值低于预计值的80，则考虑为中度发作，应调整原有治疗。最高PEF最低PEFPEF变异率1001/2（最高PEF最低PEF）当变异率30时，分别是轻、中、重度哮喘。二、5岁以下儿童喘息的特点15岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型1早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者，喘息主要足由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。2早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）患儿主要表现为与急胜呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现。也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续垒学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。3迟发性喘息哮喘这些患儿有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。25岁以下儿童喘息的评估80以上的哮喘起始于3岁时。具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断1多于每月1次的频繁发作性喘息；2活动诱发的咳嗽或喘息3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4喘息症状持续至3岁以后。哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数在过去1年喘息4次具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括1父母有哮喘病史；2经医生诊断为特应性皮炎；3有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括1有食物变应原致敏的依据；2外周血嗜酸性粒细胞4；3与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，这些患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。三、咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据1咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测L2周）20；6个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上L4项为诊断基本条件。四、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查1、肺功能检测肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV16岁25G或5ML，每12小时用1次。班布特罗是特布他林的前体药物，口服吸收后经血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服作用持久，半衰期约13H，有片剂及糖浆，适用于2岁以上儿童。25岁5MG或5ML；5岁10MG或10ML，每开1次，睡前服用。6全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。7抗IGE抗体OMALIZUMAB对IGE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清IGE明显升高、吸人糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿。8抗过敏药物口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助于哮喘的控制。9变应原特异性免疫治疗SITSIT可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物，治疗尘螨过敏性哮喘。一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。皮下注射的临床疗效在停止特异性免疫治疗后可持续612年甚至更长时间。但是5岁以下儿童SLIT的有效性尚未确立。应在良好环境控制和药物治疗的基础上，才考虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行SIT。要特别注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应（过敏性体克）和哮喘严重发作。三、缓解药物（一）短效2受体激动剂SABASABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，尤其是吸人型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。1吸人给药最常使用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持46H，是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也呵作为运动性哮喘的预防药物，后者作用持续052H。全身不良反应（如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾）较轻。SABA应按需使用，沙丁胺醇每次吸人100200G特布他林每次。吸人250一500G。不宜长期单一使用，若LD用量超过4次或每月用量1支气雾剂时应在医师指导下使用或调整治疗方案。严重哮喘发作时町以在第1小时内每20分钟L次吸入SABA溶液或第1小时连续雾化吸人，然后根据病情每14小时吸人1次。2口服或静脉给药常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服1530MIN后起效，维持46H，一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸人的年幼儿童，每日34次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸人多见。对持续雾化吸人无效或无法雾化吸人的严重哮喘发作者可考虑静脉注射2受体激动剂沙丁胺醇15G/KG缓慢静脉注射持续10MIN以上危重者可静脉维持滴注12G/KGMIN5GKGMIN。应特别注意心血管系统不良反应，如心动过速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。长期应用SABA（包括吸人和口服）可造成P受体功能下调，药物疗效下降，停药一段时间后可以恢复。（一）全身型糖皮质激素哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松17D，每日L2MG/KG（总最不超过40MG），分23次。对严重哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙L2MG/KG，或琥珀酸氢化可的松510MG/KG，可每48H使用1次，一般短期应用，25D内停药。全身用糖皮质激素如连续使用10D以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。短期使用糖皮质激素副作用较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量激素冲击疗法并不能提高临床有效性，但可增加与激素治疗相关的不良反应的危险性，故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时问慢，不宜作为首选药物。（三）吸入抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比B受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起口腔干燥与苦味。常与2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，某些哮喘患儿应用较大剂量2受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜问哮喘及痰多患儿。剂量为每次250500G，用药问隔同2受体激动剂。（四）茶碱具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，可作为哮喘缓解药物。但由于“治疗窗”较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和精皮质激素治疗无反应的重度哮喘。一般先给负荷量46MG/KG250MG，加3050ML液体，于2030MIN缓慢静脉滴人，继续用维持量0710MG（KGMIN）输液泵维持；或每68小时以46MG/KG静脉滴注。若24H内用过氨茶碱者，首剂剂量减半。用氨茶碱负荷量后3060MIN测血药浓度，茶碱平喘的有效血药浓度为55110MOL/L1020MGL，若110MOL/L应暂时停用氨茶碱，46H后复查血药浓度。使用时特别注意不良反应，有条件者应在FCG监测下使用。四、其他药物1抗菌药物多数哮喘发作由病毒感染诱发，因而无抗生素常规使用指征。但对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗可取得比单用