不同的吸氧方式对母婴氧合指标及胎盘体视学影响的研究

暨南大学硕士学位论文题名（中英对照）不同的吸氧方式对母婴氧合指标及胎盘体视学影响的研究STUDYONTHEEFFECTSOFDIFFERENTVENTILATIONSONMATERNALFETALOXYGENATIONINDICATORSANDPLACENTALSTEREOLOGY作者姓名田玲玲指导教师姓名李雅兰及学位、职称博士教授学科、专业名称临床医学、临床麻醉学论文提交日期2012年4月10日论文答辩日期2012年6月2日答辩委员会主席施冲论文评阅人盲审学位授予单位和日期暨南大学独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得暨南大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名签字日期2012年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解暨南大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权暨南大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书）学位论文作者签名导师签名签字日期2012年月日签字日期2012年月日学位论文作者毕业后去向工作单位电话通讯地址邮编摘要目的采用三种不同的吸氧方式于产科麻醉中，研究其对母体和胎儿的脐带血乳酸值、血气以及胎盘微血管体视学的影响，从而探讨对母体及胎儿最有利的吸氧方式。方法选择30例择期行剖宫产术腰硬联合麻醉下的单胎足月初产妇，患者入室以后按照随机对照的原则分为三组N10。组不吸氧组，组面罩吸氧组氧流量为4L/MIN，组鼻导管吸氧组氧流量为4L/MIN，麻醉开始前以11ML/KGH的补液速度静滴佳乐施10分钟，然后开始麻醉手术并将佳乐施以同样的速度静滴至胎儿娩出。麻醉时所有的患者均采取左侧卧位，于L34蛛网膜下腔穿刺成功后，以30秒的速度匀速给予05的布比卡因16ML，然后患者平卧于手术床均采取左侧倾斜30，监测并记录麻醉前（T0）、麻醉后5MINT1、10MINT2、15MINT3、20MINT4、胎儿娩出时T5及胎儿娩出后5分钟T6时血压、心率、血氧饱和度的变化。比较三组新生儿1分钟及5分钟的APGAR评分，脐带血乳酸值、血气、血氧饱和度的变化，取胎盘母体面中央近脐带的组织进行免疫组化、染色。利用体视学的方法对绒毛微血管长度密度和体积密度变化进行研究。结果（1）三组新生儿1MIN及5MIN的APGAR评分、脐动脉血PH、PACO2、PAO2、HCT、（2）三组患者HR、SBP、DBP组间比较皆HB比较差异皆无统计学意义PGT005；（3）三组产妇SPO2组间比较，、组与组相比皆增无统计学差异PGT005；高，差异有统计学意义（PLT005）（4）组脐血乳酸值与、组相比显著降；低，差异有统计学意义（PLT005）（5）三组胎盘绒毛微血管的长度密度差异无；统计学意义PGT005；但胎盘绒毛微血管体积密度组与、组相比显著增加，差异有统计学意义（PLT005）。结论I在剖宫产手术中，面罩及鼻导管吸氧组与不吸氧组相比都能增加产妇及胎儿的氧含量，从而证明了产妇吸氧的必要性，通过三组乳酸值和胎盘体积密度，更能体现面罩吸氧组是最有利的吸氧方式，面罩吸氧能增加产妇及胎儿的氧气储备，使组织缺氧消除，从而改善胎盘的供氧及功能。有效地预防了因宫缩及其它因素所致的缺氧状态，故推荐剖宫产手术期给予产妇面罩吸氧。关键词剖宫产；供氧；乳酸；体视学IIABSTRACTOBJECTIVESUSINGTHREEDIFFERENTVENTILATINOSDURINGOBSTETRICALANESTHESIATOSTUDYITSEFFECTONTHEUMBILICALCORDBLOODLACTICACIDVALUEUCBLAVBLOODGASANDTHEPLACENTALMICROVASCULARSTEREOLOGYTHUSEXPLORINGTHEMOSTCONDUCIVEVENTILATIONASAPRECAUTIONAGAINSTMATERNALAMDFETALANOXIAMETHODS30CASESOFSINGELTONFULLLTERMWOMENUNDERGOINGELECTIVECESAREANDELIVERYAFTERADMITTIONWERERANDOMLYALLOCATEDTOIIIIII10INEACHIBEINGWITHOUTARTIFICIALVENTILATIONIIBEINGGIVENOXYGENIN4L/MINWITHFACEMASKIIIBEINGGIVENOXYGENIN4L/MINWITHNASALCATHETERPATIENTSWEREGIVENGELOFUSINEIN11ML/KGHASFLUIDINFUSIONPREOPERATIVELYDURINGOPERATIONGELOFUSINEISSTILLGIVENTILLFETUSESWEREDELIVEREDALLPATIENTSWERETURNEDINTOLEFTLATERALPOSITIONWHENADMINISTERED16MLOFLIDOCAINOVER30SECONDSASANESTHESIAINCAVUMSUBARACHNOIDALEBETWEENL3ANDL4THENPATIENTSLAYONTHEIRBACKSONOPERATIONTABLEWITHA30TILTTOTHELEFTMONITORANDRECORDDIFFERENCESOFBLOODPRESSUREHEARTRATEANDOXYHEMOGLOBINSATURATIONATPREANETHESIAT05MINT110MINT215MINT320MINT4INTOANESTHESIADELIVERYT5AND5MINOFDELIVERYT6COMPARETHEAPGARSCORINGANDDIFFERENCEOFUCBLAVBLOODGASOXYHEMOGLOBINSATURATIONAT1MINAND5MINOF3GROUPOFNEONATUSESEXTRACTTHECENTRALPLACENTALTISSUENEARTHEUMBILICALCORDFORIMMUNOHISTOCHEMICALSTAININGSTUDYTHELENGTHDENSITYANDVOLUMEDIFFERENCEOFCAPILLARIESUSINGSTEREOLOGICALMETHODRESULT1AMONG3GROUPSOFNEONATUSESDIFFERENCESOFTHEAPGARSCORINGPHPACO2PAO2HCTANDHBOFUMBILICALARTERIALBLOODTAKENAT1MINAND5MINARENOTSTATISTICALYSIGNIFICANTPGT0052AMONG3GROUPSOFPATIENTSDIFFERENCESOFHRSBPDBPARENOTSTATISTICALYIIISIGNIFICANTPGT0053AMONG3GROUPSOFPUERPERAESPO2OFIIANDIIIAREHIGHERTHANINIWITHSTATISTICALSIGNIFICANCEPLT0054AMONG3GROUPSOFPATIENTSUCBLAVOFIIISHIGHERTHANIANDIIIWITHSTATISTICALSIGNIFICANCEPLT0055AMONG3GROUPSOFPATIENTSVOLUMEANDDENSITYOFPLACENTALCAPILLARIESOFIIISHIGHERTHANIANDIIIWITHSTATISTICALSIGNIFICANCEPLT005WHILEDIFFERENCEOFTHELENGTHOFPLACENTALCAPILLARIESISNOTSTATISTICALYSIGNIFICANTPGT005CONCLUSIONDURINGCESAREANSECTIONOPERATIONGROUPUSINGVENTILATIONVIAFACEMASKSHOWSINCREASEINOXYGENCONTENTINPUERPERAEANDFETUSESFROMWHICHISCONCLUDEDTHATARTIFICIALVENTILATIONISNECESSARYMEASSUREDURINGCESAREANSECTIONFROMANALYSISONUBCLAVANDVOLUMEANDDENSITYOFPLACENTALCAPILLARIESITISCONCLUDEDTHATFACEMASKISTHEMOSTBENEFICIALKINDOFVENTILATIONFORITINCREASESOXYGENRESERVEEMLIMINATESTISSULARHYPOXIAINHENCESPLACENTALOXYGENSUPPLYANDFUNTIONSANDEFFECTIVELYPREVENTSANOXIACAUSEDBYCONTRACTIONANDOTHERFACTORSTHEREFOREITISRECOMMENDEDFORPUERPERAEDURINGPERIOPERATIVECESAREANSECTIONKEYWORDSCESAREANSECTIONOXYGENSUPPLYLACTICACIDSTEREOLOGYIV目录摘要IABSTRACTIII前言111产妇的生理状况112产妇低血压的原因213胎儿缺氧的病理生理314缺氧对胎儿的影响315腰硬联合麻醉的呼吸道管理316乳酸的测定417生物体视学研究的进展4材料与方法721研究对象722主要实验药物、仪器723主要实验试剂及配制方法924免疫组织化学试剂配置方法925研究步骤与方法926标本的处理方法1127SP法免疫组织化学方法1128实验误差的质量控制1329人胎盘绒毛微血管的体视学13210统计学处理15结果1631三组患者一般状况比较1632三组患者血流动力学参数在不同时点变化的比较1633三组动脉血气与乳酸值比较2234三组新生儿APGAR评分比较2235胎盘微血管体视学比较23讨论27结论31参考文献32英文缩略词表38在读期间发表的论文39致谢40V前言随着围产医学的进展及麻醉、剖宫产技术的提高，手术时间缩短，损伤及感染明显减少，以及抗生素的应用使剖宫产的安全性显著提高。因此，剖宫产手术成了产妇们广泛选择的生产方式。腰硬联合麻醉是剖宫产手术常选择的一种麻醉方式，具有操作简单，作用范围广，肌松效果好，对胎儿和母体的毒性作用小等优点。低血压是腰硬联合麻醉最常见的副作用，有文献报道1剖宫产时产妇低血压的发生率可高达565以上。当产妇出现低血压时，与之相伴随的是头晕、恶心、呕吐、严重的还会引起胎盘灌注降低，进而引起胎儿宫内缺氧、酸中毒甚至累及神经发育等。妊娠晚期呼吸生理的变化，仰卧位低血压的发生，以及腰麻后常见的低血压。为了有效的预防产妇血氧饱和度的下降和胎儿宫内窘迫，因此，吸氧已成为剖宫产的一种常规操作。KINSELLA2等研究认为，子宫静脉氧张力决定脐静脉氧张力，母亲高氧合作用，可增加胎儿氧合作用，同时增加子宫静脉氧分压，当子宫血流不变时，可增加子宫动脉氧含量。张旭3指出剖宫产术腰麻时，给予不同的吸氧方式，结果表明面罩吸氧的产妇PAO2、胎儿脐静脉PO2、新生儿APGAR评分明显高于吸氧前，鼻导氧管组无明显变化。COGLIANO4研究在择期剖宫产时，给予产妇面罩、鼻导管吸氧及不吸氧三种方式进行比较，结果表明三种吸氧方式对脐静脉、脐动脉血气变化无显著差异，还有学者5研究指出健康的产妇在选择性剖宫产时，给予产妇吸氧的措施是不必要的。因此，在选择性剖宫产时，是否给予产妇吸氧以及何种吸氧方式对产妇和胎儿均有益存在争议。我们前期研究证实6中剂量佳乐施扩容量较小剂量组更能维持母体血流动力学的稳定，保证母体和胎儿的物质交换，对产妇和胎儿更有利，本研究在中剂量佳乐施预扩容的基础上采取三种不同的吸氧方式对母体血流动力学，脐带血血气、乳酸值及胎盘微血管体视学变化进行分析研究，评估何种吸氧方式对母体和胎儿均有利，进而探求出合理的吸氧方式。11产妇的生理状况111心血管系统1孕妇总循环血容量逐日增多，增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，故血液呈稀释状态，血细胞比积减低，血粘度降低，呈生理性贫血，血容量增多加重了循环系统的负荷。剖宫产时孕妇循环系统会发生明显的波动，一方面由于麻醉引起低血压；另一方面，胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低。112呼吸系统一方面，在怀孕时期，孕妇肺功能最显著的变化是功能余气量的变化，由于子宫增大导致膈肌上抬所致。孕妇在妊娠期间，功能余气量减少了1520，而功能余气量的减低使孕妇氧含量的储备能力明显减少。补呼气量和余气量减少约20，潮气量增加40，而肺总量基本维持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主，因此，麻醉时应注意防止抑制胸式呼吸，腰麻时麻醉平面不可过高。另一方面，孕妇氧耗量比非妊娠妇女增高约20，这是因为孕妇代谢增加的原因。由于氧储备能力的减少和氧耗量的增加使孕妇更易发生缺氧，因此，麻醉时给予母体充足的氧供是极为重要的一项措施。113消化系统由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增加，导致孕妇胃排空延迟。此外，增大的子宫的挤压，也可引起胃排空能力减弱。所有这些原因都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于围手术期剖宫产术的产妇，应加强管理产妇禁饮禁食的问题，以免在手术期间引起产妇误吸造成缺氧的发生。12产妇低血压的原因围手术期产妇低血压其主要原因有三个方面首先，腰麻后局麻药起效迅速及较广范的神经阻滞，使受阻部位动静脉血管迅速扩张，血液重新分布，导致血容量不足，引起血压迅速下降；其次，麻醉后子宫周围肌肉松弛，增大的子宫加重了对下腔静脉的压迫，导致下半身血液不能快速回流至心脏，大量血液积聚在下半身不能参与有效循环，后负荷严重不足导致回心血量明显减少，心输出量下降，出现血压下降；此外，因产妇术前禁饮禁食，体液量也相对的减少。胎儿正常的氧化代谢必依赖于充分的动脉血对胎盘进行灌注，因此，维护产妇的循环稳定、保证充足的氧供是确保产妇和胎儿安全的有力保障。213胎儿缺氧的病理生理胎儿主要通过葡萄糖进行代谢，正常的情况下，如果有充足的氧供应，胎儿可以进行有氧代谢。葡萄糖经过糖酵解的途径，分解产生CO2和H2O并产生大量的能量，CO2和H2O易通过胎盘循环给予清除。因此，各种原因影响胎