2014_科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室科年度2014医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，特制定本制度。一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务科备案。二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。三、工作要求1各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院考核与奖惩有关规定。家圆医院二一四年八月二日医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员组长成员质控员具体职责分工主任为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长负责对护理质量进行检查和考核。2014年度医疗质量与安全持续改进工作方案医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下检查标准1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施全面推行患者病情评估及告知制度，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务科门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施按照抗菌药物临床应用指导原则及江阴市人民医院医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须80。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份病历书写规范的学习及病历质量科室自查二月份电子交接班制度的落实情况检查三月份住院超过30天患者的管理和评价四月份三级查房制度落实五月份危急值报告制度执行六月份死亡病例讨论和疑难病例讨论七月份知情同意制度的落实八月份抗菌药物的合理使用、合理用药九月份患者病情评估相关医疗文书检查十月份药品、输血不良反应报告十一月份医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价十二月份合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）（十）手术科室手术质量评价（三个月）（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。医务科医疗质量和安全检查反馈说明本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。亲爱的朋友，上文已完，为感谢你的阅读，特加送另一篇范文，如果下文你不需要，可以下载后编辑删除，谢谢矿井水灾事故专项应急演练方案1应急演练目的、意义和目标11应急演练目的评估我矿水灾事故的应急准备状态，发现并修改我矿水灾事故专项应急预案和执行程序中存在的缺陷和不足；评估我矿在发生水灾事故时的应急能力，识别处理水灾事故的资源需求，澄清相关单位和人员的应急职责，改善水灾事故应急救援中的组织协调问题；检验应急响应人员对水灾事故应急预案及执行程序的了解程度和实际操作技能；同时，通过调整演练难度，进一步培训和提高应急响应人员的业务素质和能力；提高全员安全意识。12应急演练意义为了进一步增强煤矿应对水灾事故的快速反应能力、应急处理能力和协调作战能力，提高米田煤矿的应急救援水平，切实保障人民生命和公司财产的安全，米田煤矿特组织本次应急救援演练。13应急演练目标131报警当发生水灾事故时，由现场施工单位当班第一责任者采用电话报警的方式进行报警。132接警处警调度室接到事故报警后，调度室调度员立即向当天矿值班长和应急救援领导小组组长（矿长）汇报，同时通知水灾应急演练指挥部有关人员到调度室待命，根据指挥部意见，启动水灾应急救援预案。133应急指挥基层单位一旦发生矿井水灾事故，现场施工单位立即成立水灾事故现场处置小组，掘进队当班第一责任者为小组长。矿级应急指挥矿调度室接到事故报警后，矿成立矿井水灾事故应急演练小组，指挥部设在矿调度室。134应急行动基层单位应急行动现场组织人员按照避灾路线撤离至安全地点。模拟底板涌水的疏、排；矿级应急行动矿调度室通知相关泵房，由开泵人员立即开动工作、备用水泵开始排水；同时检查检修水泵的完好状况，保证检修水泵能够随时投入运转。2应急演练原则安全第一、以人为本的原则。统一领导、分级负责的原则。反应迅速、措施果断的原则。部门配合、分工协作的原则。3应急演练类型和时间地点31应急演练类型本次演练演练为实战检验性演练32应急演练时间本次演练时间2012年3月10日八点班9001035。如果演练当日出现特殊情况，应急预案演练可顺延或提前。33应急演练地点110401运输巷工作面矿调度室4应急演练组织机构41应急演练领导小组组长陈仕副组长董永海成员孔家稳何兴八张蛮敖成卫胡荣兴黄志党李登学牛建毕封志平职责负责水灾事故应急演练活动全过程的组织领导，审批决定演练的重大事项。42策划部总策划彭家福职责负责演练准备、演练实施、演练总结的组织实施。文案组组长孔家稳协调组组长陈仕控制组组长董永海43评估组共设四个评估组，每组2人。（评估组建议由安监队人员组成，每组2人，1人评估，1人记录）第一组位置110401运输巷工作面记录和评估水灾演练现场报警、现场处置小组成立及现场应急处置情况第二组位置调度室记录和评估主井采区工作。记录和评估调度室接警、处警、矿井水灾应急演练小组成立、应急指挥部人员到位、应急指挥、协调情况。5演练情景设计51应急演练概述110401运输巷工作面，目前已施工28M，煤层平均厚度262米，110401运输巷工作面安设有一部能直通调度室的电话。2013年3月10日下午300时，安全矿长组织召开矿井水灾应急演练预备会议，进一步确认各演练情景准备情况，确认准备完毕后，安全副矿长要求各参演单位及装备务必于2012年3月10日上午830分准时到位，2013年3月10日上午900时准时开始演练。2013年3月10日上午900时，该巷工作面后138M，发生掘进工作面滞后突水，突水水量60M/H。2013年3月10日900，演练总指挥宣布应急演练开始。52演练情景1报警、现场处置小组成立及现场处置地点110401运输巷工作面总指挥宣布演练开始后，调度室用电话通知110401运输巷工作面评估组人员，评估人员通知当班第一责任者演练开始。521水灾事故发生撤人905分，当班第一责任者在掌子头后130M处发现巷道顶板地鼓，随后发生巷道顶板突水，当班第一责任者喊“顶板出水了，人员赶快撤离”，并且立即通知班长，班长带领全部人员撤离到运输石门盘口，当班第一责任者最后撤离，由当班第一责任者在运输石门盘口清点人数。522报警当班第一责任者清点人数后，当班第一责任者立即向调度室汇报模拟水灾的具体情况。汇报内容为顶板突水位置、顶板突水大致水量、顶板突水人员撤出情况、支援需要以及现场处置方法。523现场处置小组成立当班第一责任者报警后，立即着手成立水灾事故现场处置小组组长当班第一责任者副组长当班班长成员当班全体人员524水灾事故现场处置110401运输巷顶板突发性涌水，突水点不易堵，应采取疏导措施，现场人员应尽量使涌水沿水沟流入水仓，同时清理水沟及两侧的浮煤、杂物，减少进入水仓的杂物。53演练情景2调度室接警、处警、矿井水灾应急演练小组成立、应急指挥、协调情况。地点调度室531接警、处警9时10分，调度室接到现场报警后，迅速向值班矿长和应急救援领导小组组长（矿长）汇报，同时通知水灾应急演练指挥部有关人员到调度室待命，根据指挥部意见，启动水灾应急演练方案。532矿井水灾应急演练小组成立9时20分，矿井应急演练领导小组成员接到通知后到达调度室，矿井应急演练小组随即成立。533应急指挥调度室电话通知各井下人员撤离。56应急结束10时00分，中央水仓向救援小组汇报中央水仓工作、备用水泵工作正常。10时20分，1191机巷汇报排水路线（自流）沿途浮渣、浮煤、杂物已清理干净，机巷底板突水沿水沟流入井底水仓。调度室接到各处水灾应急演练情况汇报，立即报告应急演练小组，应急救援小组经过认真研究分析，认为本次水灾应急演练目标已全部实现，宣布水灾应急演练全部结束，恢复正常状态。6演练工作准备61分析演练需求人力资源需求掘进队20人（其中一名跟班干部，三名班长，井下11名职工，井上5名职工），机电队2人，安检队10人，调度室3人、机电队中央水仓水泵司机2人。场地资源需求110401运输巷调度室物资器材需求A、110401运输巷掌子头后5M，供水管路安装三通一个，演练开始后，打开阀门作为模仿水灾水源；B、铁锨、镐各5把（1191机巷演练挖水沟、请浮渣用）文件资料准备采掘工程平面图1套62确定演练范围本次应急演练为矿一级应急演练，包括1191机巷水灾事故现场，掘进队处理水灾事故的应急演练；调度、指挥系统处理水灾事故应急演练；7演练实施71演练过程控制演练启动方式2013年3月10日900，演练总指挥宣布应急演练开始，调度室电话通知通知110401运输巷演练开始，掘进队接到通知后，开动预先准备的演练水源，演练正式启动。72演练实施的步骤演练启动；掘进队通知调度室110401运输巷发生老窑突水位置、突水大致水量、老窑突水人员撤出情况、支援需要以及现场处置方法；掘进队突水现场疏、堵、排措施的落实；调度室的应急响应调度、指挥系统成立；应急演练小组根据各演练场地汇报决定演练是否结束73、应急演练记录的要求演练记录由演练评估组人员填写，演练评估组人员可根据演练具体情况增加内容，演练记录要求做到客观真实，演练记录由调度室负责保存。应急演练记录表格如下应急演练记录（场景1）演练时间2013年3月10日地点110401机巷参演单位掘进队水灾事故发生撤人1、当班第一责任者发现老窑突水，立即通知班长撤人，通知的时间；2、班长带领全部人员撤离到回风石门，撤人的速度及时间；3、当班第一责任在人员全部撤出后，最后撤离，当班第一责任者撤至运输石门盘口的时间；4、由当班第一责任者在运输石门盘口清点人数，清点人数后，记录撤人所用的时间及人员撤出情况；报警当班第一责任制在人员全部撤出后，立即电话报警，记录报警的时间及内容1、老窑突水位置；2、老窑突水大致水量；3、老窑突水人员撤出情况；4、支援需要以及现场处置方法。现场处置小组成立当班第一责任者报警后，负责成立水灾事故现场处置小组组长当班第一责任者副组长当班班长成员当班全体人员水灾事故现场处置现场处置小组分两队，第一队由当班第一责任者带领，第二队由当班班长带领。1、第一队负责从老窑突水位置至回风上山段清理。2、第二队负责从回风石门交叉口至水仓入水口段清理。记录现场处置小组的分队情况，水沟的清理情况及水灾演练涌水流入水仓是否夹有杂物；记录人签名应急演练记录（场景2）演练时间2013年3月10日地点调度室参演单位调度室接警、处警1、调度室调度员接到现场报警后，向值班矿长汇报事故情况；2、调度员向矿长汇报事故情况；3、调度员通知应急演练指挥部人员到调度室待命；4、水灾应急演练指挥部人员到位情况；记录调度员接到事故报警后，通知水灾应急演练指挥部人员的时间，所通知人员到达调度室的时间矿井水灾应急演练小组成立记录水灾应急演练小组成立的时间，演练小组成立后，分析判断灾情，此次演练灾情不足以水淹矿井，矿井排水系统有能力排水，决定立即中央水仓工作及备用水泵全力排水。应急指挥水灾应急演练小组分析判断灾情后，立即通知调度员，调度员立即电话通知中央水仓开动工作及备用水泵全力排水；记录调度员通知两个水仓的时间，两个水仓工作人员接到调度室电话的时间。应急结束记录中央水仓向救援小组汇报中央水仓工作、备用水泵工作正常，检修水泵是否能够随时更换。记录1191机巷汇报排水路线（自流）沿途浮渣、浮煤、杂物已清理干净，机巷老窑突水沿水沟流入井底水仓。记录调度室接到各处汇报，调度员将情况汇报应急演练小组，应急演练小组经过综合分析，确定应急演练目的已到达，具备应急演练结束的条件应急演练小组长宣布应急演练结束，现场矿领导安排参演队伍回到本职岗位，各工作地点恢复到正常状态。记录人签名74应急演练结束与终止741应急演练结束的条件110401运输巷，演练涌水。8应急演练评估81应急演练评估方法应急演练采用表格评估法，评估人员利用提前设计评估表，进行跟踪评定。演练评估报告有策划部文案组编写；演练评估报告的主要内容一般包括演练执行情况、预案的合理性与可操作性、应急指挥人员的指挥协调能力、参演人员的处置能力、演练目标的实现情况、对完善预案的建议等。82应急演练评估标准水灾应急演练评估表评价分数序号演练目标评价标准好中差演练得分场景1水灾事故发生当班第一