心脏(超声诊断课件)（可编辑）

心脏超声诊断课件超声诊断在心脏疾病中的应用超声心动图UCGULTRASOUNDCARDIOGRAPHY一分类UCG是应用超声原理诊断心血管疾病的技术包括M型B型又叫二维切面扇形和D型DOPPLER七十年代末二维超声和多普勒相结合临床应用价值更大在心血管疾病诊断中的地位大大提高以往心脏疾病的诊断主要依靠病史体征X线ECG和其他如心音图心电向量心血管造影心功能放射性核素ECT等现在X线的地位已被UCG取代因为X线显示是心影即心脏外形而UCG能够清晰显示心脏的内部结构从心包心肌心内膜心瓣膜乳头肌各间隔各心腔从心脏发出的各大血管UCG能动态观察心脏的各切面心内结构解剖的连续性空间关系及其在心动周期中的实时活动另外UCG无创伤与心血管造影心导管相比安全易行廉价下面介绍一下D型超声也就是多普勒前面讲过DOPPLE是指声源与接受器之间在连续介质中做相对运动时所造成的接受频率不同与发射频率的变化DOPPLE是应用多普勒原理测定心脏及大中血管内任意一点的血流速度和性质多普勒分1连续多普勒CW测量血流速度不受限但无距离选通不精确2脉冲多普勒PW有距离选通精确但测量血流速度受限3彩色多普勒血流显像CDFI其原理是在二维和M型的结构显像基础上选加彩色编码的实时血流显像是八十年代超声诊断技术在心血管疾病领域中最新进展二正常人的心脏超声一心脏的解剖生理心脏位于胸腔中纵隔胸骨后左缘35肋间心尖在左前下方心底朝向右后上方与右室相连的肺动脉在前与左室相连的升主动脉AAO在后右房与上下腔V相通LA与两对肺V相通冠状沟从外形上把心脏分为房室两部分心脏是个中空的肌质器官由房间隔IAS和室间隔IVS将其分为左右心左房室口有二尖瓣MV右房室口有三尖瓣TV主A根部有主动脉瓣AV肺A根部有肺动脉瓣PV心脏结构四个心腔两支大动脉两支腔静脉肺静脉四组瓣膜冠状动脉冠状静脉系统心脏纤维支架心包经肺部气体交换后的含氧气血经4条PVLAMVLVAO各级中小A到全身毛细血管小中VIVCSVCRATVRVPA肺内气体交换这就是心脏血流循环二正常心脏的超声图像常用探查部位胸骨旁心尖剑突下胸骨上窝每个部位又有长轴和短轴的系列切面胸骨旁左室长轴可见RVRVOT在前IVSAO居中LVLA在后可见纤细柔软的MV及AV回声及它们随心动周期规律性的开放关闭胸骨旁AO根部短轴见AV收缩期呈倒三角形舒张期呈Y其周围一圈从后部的LA起顺钟向转依次为LAIVSRATVRVRVOTPV肺动脉瓣MPA及其分支RPALPA病人条件好的足可显示左右冠状A胸骨旁左室各短轴切面上心尖乳头肌二尖瓣左室流出道可见左室的圆环状心壁在心动周期中呈十分协调地向心性收缩和离心性舒张活动AMV和PMV舒张期呈鱼口样张开收缩期关闭呈一条线可见乳头肌回声前外侧在3点钟处后内侧在8点处心尖四腔可显示LALVRARVIVSIASPV肺V剑突下四腔切面在婴幼儿及右心大的患者使用因为该切面的超声束与房间隔垂直故显示的房间隔回声完整无假性中断是判断有无房间隔缺损的必需切面三应用范围一瓣膜病不仅能诊断有无瓣膜病变确定其狭窄或返流程度还能明确病因鉴别是器质性的还是功能性的继发性另外可以确定选择置换瓣手术的最佳实机观察随访术后有无并发症风湿性心瓣膜病是风湿性心内膜炎反复发作造成的瓣膜病理状态瓣膜前后叶交界处及根部水肿炎症及赘生物形成反复发作后瓣膜和腱索发生粘连缩短纤维化和钙化以至瓣膜口径狭小或关闭不全临床主要表现为相应瓣膜区的心脏杂音与心功能障碍我国解剖资料表明慢性风湿性瓣膜病中二尖瓣病变为主占9598其中约2030伴主动脉瓣病变二尖瓣狭窄病变占40左右三尖瓣病变较少122肺动脉瓣病变最少不足1故重点介绍二尖瓣和主动脉瓣病变一二尖瓣狭窄MS一病解病生急性风湿性心内膜炎反复发作使瓣叶交界处及根部粘连瓣口变窄瓣叶纤维化钙化而不规则增厚变硬二狭后舒张期左房血液不能畅通地进入左室左房血液瘀滞容积随之扩大左房压与左室压之压差增大失代偿时肺循环阻力增大肺瘀血产生肺动脉高压右室负荷过重而增大二临床表现体征二尖瓣面容二尖瓣区闻及舒张期滚筒样杂音第一心音亢进二尖瓣开瓣音是听诊地特征之一肺动脉瓣区第二音亢进与分裂心电图见二尖瓣型P波左房增大所致X线肺动脉段与左心耳向左突出左房增大三UCG表现1二维切面1二尖瓣瓣叶增厚回声增强以瓣尖为主2二尖瓣活动僵硬舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状气球样突出左室流出道前后叶同向运动3舒张期二尖瓣开放幅度减小及二尖瓣口面积变小开放幅度2CM开放面积25CM2若1CM2为重度狭窄4左房增大严重者左室大肺动脉增宽2M型1二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变2二尖瓣前后叶同向运动3左房大有肺动脉高压时肺动脉增宽DOPPLERCDFI显示从左房向左室的舒张期射流PW舒张早期血流速度峰值及平均速度明显增快E峰15MSA峰09MS二二尖瓣关闭不全MIMR二漏一病解病生风湿性心内膜炎引起瓣膜瓣环睫索及乳头肌粘连僵硬瘢痕形成缩短使瓣膜不能正常关闭二尖瓣关闭不全是收缩期左室一部分血液经过不能完全关闭地二尖瓣口返流回左房使左房压升高容积增大舒张期左室仍能顺利充盈故较晚期出现左室增大失代偿时出现肺动脉高压左室大二临床表现体征心界向左下扩大二尖瓣区闻及响亮粗糙全收缩期吹风样杂音可触及震颤肺动脉瓣区第二音略亢进伴分裂心电图见二尖瓣P波左室增大X线左房左室大三UCG表现1二维切面1二尖瓣瓣叶增厚回声增强以瓣尖为主腱索粗短后叶僵硬运动幅度明显减少2收缩期二尖瓣前后叶关闭错位关不拢短轴观见内外联合处有空隙严重者呈形3左房明显增大左室大严重者肺动脉增宽右室大2M型1CD段呈双线2左房明显增大左室增大DOPPLERCDFI是诊断瓣膜关闭不全的主要技术二维和M型仅为辅助的诊断其显示收缩期二尖瓣出现向左房方向返流的血流信号频谱多普勒于左房内检测到收缩期的负向血流频谱三主动脉瓣狭窄AS一病解病生主动脉瓣增厚硬化瓣叶交界处粘连融合可发生在一二或三个瓣叶交界处使瓣口面积缩小收缩期左室射血受阻负荷加重左室压和主动脉压差增大左室出现明显肥厚扩张心排血量下降二体征主动脉瓣区收缩中期杂音有时可扪及振颤主动脉瓣区第二音减弱或消失收缩压下降脉压差下降心电图左室肥厚X线心影大小正常或稍大三UCG表现1二维切面1主动脉瓣叶增厚回声增强以瓣尖为主2主动脉瓣运动幅度减小长轴观收缩期与主动脉壁不平行3左室壁肥厚即室间隔左室后壁增厚左室内径可大2M型1主动脉瓣曲线增厚回声增强2主动脉瓣开放间距缩小小于10MM3左室肥厚左室腔增大四主动脉瓣关闭不全AIAR一病解病生主动脉瓣增厚硬化缩短舒张期瓣叶关闭不拢主动脉的血流返流至左室左室负荷过重二尖瓣提前关闭左室大主动脉增宽二体征心界向左下扩大主动脉瓣区舒张期吹风样杂音少数心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音严重者水冲脉枪击声脉压差增大等心电图左室肥大X线心影呈靴形三UCG表现1二维切面1主动脉根部内径增宽主动脉瓣增厚回声增强以瓣尖为主2主动脉瓣三个瓣叶舒张期关闭不拢有空隙3舒张期见二尖瓣前叶或左室面震颤严重时二尖瓣振幅下降4左室明显增大五联合瓣膜病变兼有二尖瓣和主动脉瓣病变的特征六二尖瓣狭窄加关闭不全MSMIUCG表现一二维切面1二尖瓣叶增厚回声增强以瓣尖为主2二尖瓣前叶舒张期呈圆拱样突向左室流出道二尖瓣后叶僵硬活动差3舒张期二尖瓣口面积明显缩小收缩期关闭不拢错位或有空隙前后叶同向二M型1二尖瓣前后叶曲线增厚回声增强2二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变3前后叶同向4CD段呈双线5左房大左室大严重者右室大肺动脉增宽狭漏并存时互相有缓冲有相迭故不如单一种病变时特征性强主要表现看以何为主而定二心脏肿瘤心脏肿瘤少见病可分原发性和继发性两大类原发性肿瘤较继发性肿瘤为少见原发性肿瘤中75为良性肿瘤黏液瘤约占50其次横纹肌瘤约占20其它如纤维瘤脂肪瘤畸胎瘤间皮瘤淋巴管瘤血管瘤等而继发性心脏肿瘤系其它脏器肿瘤的转移属肿瘤的晚期今天重点介绍原发性肿瘤中的黏液瘤黏液瘤75发生在左心房18发生在右心房左右心房室各占4所以以心房黏液瘤为示例黏液瘤生长缓慢常带蒂附着于房间隔卵圆窝附近或房室环附着基地较小形成瘤蒂活动度较大多为圆形或卵圆形单发多数肿瘤体积大小不等有的可1CM大的可达56CM黏液瘤体为半透明胶冻状由胶状物质纤维组织和血管组成瘤体表面有大小不等结节易脱落成碎片肿瘤内部可有散在出血纤维素变性或钙化黏液瘤在心腔中随血液冲出而移动舒张期至房室瓣口蒂长者可脱入心室收缩期瘤体又返回至心房临床表现表现多样与肿瘤所在的部位大小生长速度蒂的长短活动度瘤体内有无出血变性坏死及瘤体碎片有无脱落有关1全身症状如肿瘤变性坏死患者可有反复发热贫血关节痛血沉快消瘦等2血流受阻舒张期时瘤体移至房室瓣口阻碍血流临床上酷似房室瓣狭窄的杂音患者常有心慌气短端坐呼吸咯血晕厥症状杂音可随体位而改变声像图特征1心房内见一轮廓清晰的圆形或椭圆形中等或较强回声光团可随房室瓣开放而活动房室瓣开放时光团可达房室瓣口房室瓣关闭时光团回到心房内光团的回声强弱与病理结构有关2瘤体活动度的大小可反映瘤体蒂的长短3常伴有左房大右室大4CDFI显示肿瘤阻塞瓣口后周边呈高速血流三心包积液正常人的心包壁层和脏层之间有可起润滑作用的少量液体量约2030ML左右由于结核风湿病毒炎症肿瘤或外伤等原因引起心包腔内液体增多时临床上称为心包积液一般为弥漫性量少时数十毫升量多时可至数千毫升严重时可形成心包填塞临床表现急性心包炎主要表现心前区疼痛或闷痛呼吸困难造成心脏压塞症状心音遥远模糊心包摩擦音X线心界心影扩大ECG低电压超声表现可见心脏各腔室大小正常右室前壁之间心尖周围及左室后壁之后有一半环形带状液性暗区这个暗区的宽窄是根据患者的心包积液量的多少成正比积液量大时心脏呈游泳心积液量估计法以左室后壁后方的暗区为准宽1CM积液800ML宽17CM积液1000ML宽25CM积液1250ML四心肌病心肌病是指病变原发于心肌所致的心脏病按病因不同可分为原发性和继发性两种按病理分类原发性心肌病又可分为肥厚性扩张性限制性三种超声心动图对肥厚性心肌病有肯定诊断价值对扩张性限制性心肌病也有重要价值肥厚性心肌病病理与血流动力学改变肥厚性心肌病是以室间隔非对称性增厚为主的心脏病变左心室腔较小以室间隔增厚为主以主动脉瓣下高位室间隔明显增厚引起左室流出道梗阻也叫特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄IHSS临床表现有些病人可无症状而发生猝死一般有心悸气急胸闷疲劳感头晕和晕厥等症状声像图特征1室间隔局限性增厚常常COM者IVS增厚值22252MM左室后壁厚度也可增厚1322MMIVS与LVPW的比值132左室流出道变窄正常人左室流出道的宽度位2035MM而阻塞性肥厚性心肌病由于IVS增厚突向LVOT加二尖瓣前叶收缩向前运动常使LVOT狭窄一般在1525MM之间80的病人20MM3左室腔较小乳头肌肥厚4主动脉瓣收缩期中期部分关闭5左室收缩和舒张功能早期收缩期功能增强舒张功能减弱晚期均可减弱6CDFI在左室流出道内可见收缩期射流束频谱多普勒可记录到混叠的射流信号扩张型心肌病充血型扩张型心肌病使指特殊性心肌病中常见的一种扩张型心肌病心脏普遍增大心肌松软张力降低左右房室均增大以左室增大为主左室泵血功能和室壁舒缩功能均降低心肌收缩力减弱心腔易有血栓形成由于心室扩大房室环也增大故常引起房室瓣关闭不全此类病人常合并充血性心衰临床表现以心室收缩功能不全所致泵功能障碍为特征有气急端坐呼吸浮肿和肝大等充血性心功能不全的症状还有胸闷心律失常胸痛等症状有的发生栓塞和猝死查体可见心脏扩大75患者可听到第三音或第四音呈奔马律常可出现各类型心律失常UCG特征1全心扩大以左室为主大心腔小瓣膜2心脏舒缩功能明显减弱表现为弥漫性3左室舒张功能下降使MV开放幅度下降造成小瓣膜MVTV可相对关闭不全MV呈钻石样改变限制型心肌病限制型心肌病比较少见约占心肌病的3它是以心内膜心肌纤维增生为其主要病理改变心室腔特别是流入道为增生的纤维组织所限制心室收缩舒张功能均受影响导致心室回心血流发生障碍造成心肌强直类似缩窄性心包炎的改变此种病多见于1岁以内的婴幼儿UCG1左室前后壁对称性明显增厚2CM左右心房多数增大IVC肝V增宽2左室内径变小3M型见IVS与LVPW运动幅度明显变小收缩期增厚率30EFS下降4射血分数及短轴缩短率明显减小5多普勒见心内及各瓣膜口血流速度变慢五先心病UCG能直接显示房缺ASD室缺VSD动导PDA法四EBSTAIN畸形等另外可确诊右室双出口永存动脉干大血管移位等紫绀型先心病先天性心脏病一房间隔缺损二室间隔缺损VSD三心内膜垫缺损房室共同通道ECD四动脉导管未闭PDA五EBSTAIN畸形三尖瓣下移六法乐氏四联证房间隔缺损ASD房间隔缺损是常见的先天性心脏病发病率居各种先心病之首约占26按胚胎来源可分为继发孔型和原发孔型而继发孔型占95原发孔型较少见在心内膜垫缺损中介绍一病理病生继发孔型的房缺缺损的大小数目形状和位置有不同多数为单发性直径23CM亦可为多发的小筛孔大的缺损可几乎全部占据房间隔根据缺损部位不同可分为4型中心型或称卵圆孔型缺损缺损位于房间隔中心即卵圆窝部位此型最常见约占房缺的76下腔型房缺位于房间隔后下方与下腔静脉入口相连此型约占12上腔型又称静脉窦型缺损位于房间隔后上方与上腔静脉入口相连约占35混合型兼有上述两种以上的巨大缺损约占85病生正常左心房压力高于右心房当房缺时房水平左向右分流小缺损分流量少右房右室扩大不明显多数分流量大使右心容量负荷过重导致右心系统扩大严重病例后期肺小血管受损肺动脉压升高左室左房压力升高房水平可出现右向左分流二UCG二维超声直接征象房间隔中部或上部回声失落在房间隔线状回声带中出现不连续即局部回声失落继发孔型缺损多在房间隔中部静脉窦型则在上部原发孔型缺损位于下部以胸骨旁四腔主动脉根部短轴及剑下四腔切面或双心房切面可见其中剑下四腔切面是显示房缺的最佳切面可完整并清晰地显示房间隔因为此切面声束与房间垂直不象其他切面声束与房间隔平行易造成假性回声失落间接征象右房大右室大肺动脉增宽室间隔平坦伴异常运动室间隔运动幅度减少与左室后壁呈逆向运动DOPPLERCDFI剑下胸骨旁四腔及主动脉根部短轴切面显示红色血流来自左房经房缺口侧进入右房侧频谱多普勒取样容积置于房间隔缺损口的右房侧略下方可显示分流频谱持续双期分流速度通常可达115MS同时伴有三尖瓣及肺动脉血流速度增加二UCG二维及M型超声直接征象室间隔回声失落对诊断有决定意义常用切面为左室长轴图右室流出道长轴及主动脉根部短轴图胸骨旁心尖及剑下四腔五腔图观察肌部间隔缺损应采用左室长轴四腔切面及胸骨旁各短轴切面间接征象左室左房扩大右室大及肺动脉增宽六对冠心高心肺心川畸病皮肤粘膜淋巴结综合症等结合临床可观察各心腔大小大血管内壁室壁的厚度运动幅度节段性运动冠状A有无狭窄梗阻有无瘤样扩张可准确判断是否并发室壁瘤附壁血栓等本节重点1超声心动图包括几型M型B型D型2DOPPLE包括CWPWCDFI3风心二狭漏的诊断依据4心房黏液瘤的声像图特征室间隔缺损VSD室间隔缺损是由于胚胎期室间隔发育不全左右心室形成异常的通道可单独存在亦可为其他复杂性心血管畸形的组成部分发病率约占先心病的23一病理病生根据胚胎来源可将室间隔缺损分为三大类膜部缺损肌部缺损漏斗部缺损其中以膜部缺损最多见肌部缺损最少见病生室间隔缺损所致心内左向右分流及分流量的多少是病生的基础缺损越小阻力越大则分流越少分流引起左右心室容积负荷增加左房左室右室增大肺动脉增宽以左室扩大为主肺动脉压有所升高DOPPLERCDFI可见收缩期以红色为主的异常血流来自左室经室间隔缺损口进入右室若伴有肺动脉高压室缺口可出现双向分流收缩期为左向右分流呈红色舒张期为右向左分流呈蓝色CDFI对检出二维超声难以确定的小缺损及