临床医技科室管理台账规范表单

科室管理台账统一表单目录说明2科室会议登记表3科室工作会议记录表4科室业务学习、培训登记表6科室业务学习、培训记录7医疗缺陷、差错登记表9医疗缺陷、差错报告表10医疗投诉、纠纷处理登记表11医疗投诉、纠纷处理记录表12疑难、危重病例讨论登记表13疑难、危重病例讨论记录表14术前讨论登记表16术前讨论记录表17死亡病例讨论登记表19死亡病例讨论记录表20围产儿死亡病例讨论记录表22危重病人抢救登记表24危重病人抢救记录表25会诊登记表27会诊记录28说明为落实本院医疗制度，加强医疗质量管理，规范临床医技科室的各种记录文本和格式，现将各科室应准备的登记本和要求下发，各科室必须按要求进行登记和准备。要求1所有记录均用统一印制的记录表单；2资料应真实、准确、规范和完整；3记录统一用蓝黑、黑色钢笔或碳素笔书写；4医技科室根据要求选择使用。科室会议登记表科室（）会议日期会议内容备注至少每月一次会议科室工作会议记录表科室会议时间主持人参加人员法规、制度、诊疗规范、预案等医疗质量与安全学习上级文件、会议精神、工作要求、任务传达上月科室工作存在的问题及改进要求本月科室工作要求、任务记录人科室业务学习、培训登记表科室（）会议日期业务学习、培训项目备注每月至少学习一次。科室业务学习、培训记录科室学习时间主讲人学习项目学习人员签到学习内容概要记录人医疗缺陷、差错登记表科室（）发生日期报告日期责任人差错情况原因分析改进措施处理意见备注当月无差错的请在发生日期栏标注“月无”。医疗缺陷、差错报告表科室发生时间责任人病人姓名性别年龄病案号临床诊断缺陷、差错情况记录（记录医疗缺陷、差错发生的时间，缺陷、差错发生的过程）补救措施及后果（记录发现错差后采取的补救措施或后续处理、出错经过补救后的结果）原因及处理方式分析（导致缺陷、差错发生的原因、补救措施及处理的妥当性分析）科室改进措施（详细记录科室防止同类缺陷、差错的再次出现的改进措施）记录人医疗投诉、纠纷处理登记表科室（）发生日期报告日期责任人投诉、纠纷情况处理情况改进措施备注当月无投诉、纠纷的请在发生日期栏标注“月无”。医疗投诉、纠纷处理记录表投诉人性别与患者关系投诉时间被投诉科室（或人）投诉事由投诉人陈诉情况（详细记录投诉情况，患者对我院服务有哪些不满意，投诉目的）责任人调查情况（调查投诉患者在我院的治疗过程和目的，在治疗期间与医务人员的矛盾情况，我院在治疗过程中有否违反工作纪律或诊疗常规的行为，责任人员与患者的沟通情况等）处理结果（详细记录与投诉人的沟通情况，处理结果）改进措施（根据此次投诉的调查处理情况，提出避免同类投诉、纠纷的改进意见）记录人疑难、危重病例讨论登记表科室（）讨论日期患者姓名性别年龄病历号诊断讨论结果备注当月无疑难危重病例的请在讨论日期栏标注“月无”。疑难、危重病例讨论记录表科室讨论时间主持人地点参加人员（姓名、职称）病人姓名性别年龄病案（报告单）号诊断讨论目的病情汇报讨论发言（每位发言人记录另起一段）总结记录人术前讨论登记表科室（）讨论日期患者姓名性别年龄病历号诊断拟行手术方式讨论结果备注当月无术前讨论病例的请在讨论日期栏标注“月无”。术前讨论记录表科室讨论时间主持人参加人员（姓名、职称）病人姓名性别年龄床号病案号临床诊断拟施行手术名称病情汇报（病史、主要体征、诊断治疗情况、拟施行手术名称或方式、讨论目的）讨论发言总结记录人死亡病例讨论登记表科室（）讨论日期患者姓名性别年龄病历号死亡时间诊断讨论结果备注当月无死亡病例的请在讨论日期栏标注“月无”。死亡病例讨论记录表科室讨论时间主持人讨论地点参加人员（姓名、职称）病人姓名性别年龄病案（报告单）号诊断死因死亡时间讨论目的病情汇报讨论发言（每位发言人记录另起一段）总结记录人围产儿死亡病例讨论记录表科室讨论时间主持人讨论地点参加人员产妇姓名性别年龄病案号新生儿性别出生日期出生评分入院时间入院诊断死亡时间死亡诊断讨论目的病情汇报讨论发言（每位发言人记录另起一段）总结记录人危重病人抢救登记表科室（）抢救日期患者姓名性别年龄病历号诊断抢救结果备注当月无危重抢救病例的请在抢救日期栏标注“月无”。危重病人抢救记录表病人姓名性别年龄床号病案号所在科室临床诊断参与抢救人员抢救原因抢救起止时间抢救记录（包括抢救起止时间，参加抢救人员，抢救步骤、抢救方法、抢救所用药品用法用量，使用后情况）记录人会诊登记表科室（）会诊日期患者姓名病历号诊断申请医师会诊意见会诊医师会诊记录姓名性别男女年龄岁月科别