后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术21例报告

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术21例报告168医学创新2011年6月第8卷笫LMEDICALINNOVONOFJUNE墨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术21例报告李金芳文建军经验交流【摘要】目的探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床效果方法后腹腔镜肾上腺瘤摘除术2L例,患者平均年龄35岁,瘤体大小1565CM,采用经腹膜后腔途径,显露肾上极及肾上腺,用电凝钩,钛夹处理瘤体血供,摘除肿瘤结果,2L例手术均获成功,无中转开放手术者手术时间45一I10MIN,术中失血30120ML随访323个月无并发症发生结论后腹腔镜肾上腺肿瘤摘除术安全,疗效好,患者术后恢复快【关键词】肾上腺肿瘤后腹腔镜肾上腺肿瘤摘除术EXPERIENCEOF21PALIENTSWITHADRENALTULNORTREATEDBYRETROPERITONEALLAPAROSCOPICADRENALECTOMYL/FIN一_,WENJN一THE3RDPEOPLESHOSPITALOFCHENZHOUCITY,CHENZHOU423000,CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOSTUDYTHEEFFICACYOFTHENEWTECHNIQUEOFRETROPERITONEALLAPAROSEOPICADRENALEETOMYMETHODS21CASESWITLLADRENALTUMORSWERETREATEDBYRETROPERITONEALLAPAROSCOPICADRENALECTOMYTHEAVERAGEAGEWAS35YEARSOLDTHESIZEOFTHETUMORSWAS2065CN1RESULTS21CASESSUCCEEDEDANDCOMPLICATIONWASNOTOBSERVEDOPERAFIVETIMEWAS45110MININTRAOPERATIVEBLOODLOSS3O一120M1FOLLOWUP3TO23MONTHSWITHNOCOMPLICA6OUSCONDUSIONRETROPEFITONEALLAPAROSEOPICADRENALECTOMYFORTHETREATMENTOFADRENALTUMORSISSAFE,EFFECTIVEANDLESSPAINKEYWORDS】ADRENALEETOMYRETMPERITONEA1APAROSCOPYADRENALTUMORS2008年1月2010年10月笔者采用后腹腔镜治疗21例肾上腺肿瘤,疗效满意现报道如下1资料与方法11一般资料本组21例中男9例,女12例年龄2153岁,平均35岁所有病例均为肾上腺肿瘤,右侧肾上腺肿瘤L5例,左侧6例肿瘤直径1565RAIN,平均35INTO患者术前均经血儿茶酚胺检查和尿VMA,血醛固酮,血电解质和血皮质醇检查作出定性诊断,B超,腹部CT作出定位诊断嗜铬细胞瘤患者常规术前用一受体阻滞剂控制血压,术前3天扩充血容量,使血压控制在正常范围,心率低于90/MIN,血细胞比容小于45,术前备血4OOML原发性醛固酮增多症者给予补钾和安体舒通,将血钾矫正到正常范围皮质醇增多症患者术中和术后给予琥珀酸氢化可的松静脉滴注12手术方法气管插管静脉复合全身麻醉,嗜铬细胞瘤患者需颈静脉穿刺和桡动脉穿刺,原发性醛固酮和皮质处增多症,不需穿刺腋后线12肋尖下做长1520CM切口,切开皮肤后用血管钳钝性分离至腰背筋膜下,食指伸入腹膜后阀隙作钝性分离置自制球囊导管于腹膜后间隙,充气约500ML,维持5MAN后排气拔出球囊导管食指引导下于腋前线肋弓缘下及腋中线髂嵴上约2CM分别作一小切口,置入5MM和10N套管针,腋后线切口置人10MM套管针根据术中情况还可在腋前线平脐水平上另放置一个5MM套管针用于术中牵引暴露腋中线套管置人30观察镜,另2个套管置入操作器械充CO,气压173200KPA以肾上作者单位42300湖南省郴州市第三人民医院通讯作者李金芳极作为标志,在C,EMTA筋膜外沿着肾脏的背侧游离至膈肌处,暂不切开此处,以避免肿瘤失去牵拉而移位在此水平剪开GEROTA筋膜,沿着肾脏上极的腹侧游离至肾脏上极内侧,若脂肪过多可切除以扩大手术视野在肾脏的内前上方找到肾上腺和或肿瘤先沿边缘游离肿瘤,遇中央静脉用多重钛夹或HEMA21OCK夹闭后切断术中注意不要损伤包膜,逐步游离整个瘤体,完整切除肿瘤除非考虑有增生可能,一般不要过多切除肿瘤外正常肾上腺组织小心止血,必要时应用止血纱布和或生物蛋白胶止血切除组织放入橡胶手套中经扩大腋后线切口取出,降低气腹压力,确认术野无活动性出血,经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管1根,关闭切口术后腹膜后引流管留置13D,无明显引流液体ID后拔出2结果本组所有病例均行肾上腺肿瘤切除术,手术时间45110MIN,平均时间90MIN失血3O120ML,平均6ONLL,均不需要输血术中血压波动范围130170/7098哪HG术后1天恢复饮食和下床活动,腹膜后引流管术后13D拔出术后住院37D,平均住院5D出院3讨论GAGNER等1992年首次进行腹腔镜肾上腺切除术,该方法发展至今已逐渐取代肾上腺开放手术,成为治疗肾上腺良性疾病的金标准欧美等国家大多数医生首选经腹腔途径,主要优点是自然空间大,标记清楚等张旭等报告我国医生主要采用经后腹腔的途经,优点是不干扰腹内脏器,没有污染腹腔的危险,减少了胃肠反应和术后腹腔感染及粘连医创新2011年6月第8卷第17期MEDICALINNOVATIONOFCHINA,JUNE2011VO18NO17的可能性,术后恢复快等优点腹腔镜肾上腺切除术经后腹腔途径的优点是容易分离,显露肾脏及肾上腺,减少对腹腔脏器的干扰,避免腹腔污染及脏器损伤腹膜后间隙空间容积小,立体感差,所以建立后腹膜间隙是手术成功的前提,并要避免腹膜破裂建立后腹腔时,用食指指腹贴腹后壁肌层表面推开腹膜TROCAR的置入应在监视下置入空间不够大,可在腹前壁肌层与腹膜外脂肪层问用电凝钩游离扩大器械操作要在直视下进行,避免盲目操作如出现腹膜破裂,会增加手术难度原发性醛固酮增多症因腺瘤体积小,周围脂肪不多,此肿瘤很容易发现和切除而皮质醇增多症后腹膜脂肪较多,妨碍视野,及时用电钩或超声刀切除后取出当嗜铬细胞瘤体积较大时,侧支循环丰富,表面血管迂曲,应小心处理有些病例术中肿瘤不易发现,笔者的体会是1肾上极是肾上腺手术的关键解剖标志,首先准确切开GEROTA筋膜及肾周脂肪,在肾上极内上方脂肪组织内寻找肾上腺显露困难时,应将肾上极下压,有利于肾上腺的满意显露,找到肾上腺后进而发现肿瘤2显露肾上腺时会遇到许多小血管,较粗的血管和中央静脉采用钛夹处理左侧肾上腺静脉回流至左肾静脉,血管较长,处理容易右侧肾上腺中央静脉回流至下腔静脉,血管较短,处理相对困难3在膈肌反折处不要过早地切断该处结缔组织,作为牵拉悬吊,以免肾上腺和肿瘤移位同时在高位肾上极以上水平打开GEROTA筋膜这样就能避免肾周脂肪影响手术视野混淆解剖层次对于嗜铬细胞瘤,由于手术风险大,后腹腔镜手术操作困难,可能增加对嗜铬细胞瘤的刺激,引起血压剧烈波动许多学者对后腹腔镜嗜铬细胞瘤摘除术曾有争论但是大量的国内外尝试证明,后腹腔镜肾上腺切除术治疗嗜铬细胞瘤是一种新途径,具有术中出血量少,术后住院时间短,肠功能恢复快等优点,并优于经腹途径术中血压波动明显小于开放手术,相对与开放手术,对肿瘤的直接刺激少,可早期控制肾上腺中央静脉,儿茶酚胺的释放减少,手术风险更小169本组嗜铬细胞瘤患者术中血压波动小,可见嗜铬细胞瘤并非后腹腔镜切除术禁忌对多大肿瘤可采用后腹腔镜手术,目前没有统一的看法,大多数人认为初期手术应限制在小于6CM笔者认为,肿瘤包膜是否完整,是否侵犯周围组织脏器以及术者的后腹腔镜经验和熟练程度是决定后腹腔镜术式的关键因素较大的肿瘤,只要没有周围组织浸润,完全可以进行后腹腔镜手术可见,后腹腔镜肾上腺肿瘤摘除术对腹腔无干扰,患者术后恢复快,安全,疗效好目前大于6CM嗜铬细胞瘤的治疗已有较多报道,肿瘤大小不再是能否进行后腹腔镜手术治疗的主要因素腹腔镜手术已成为嗜铬细胞瘤和其他肾上腺肿瘤首选术式开放手术成为腹腔镜肾上腺切除术的补充和有力保障参考文献1GAGNERM,LACMIXA,BOLTEELAPAROSCOPICADRENALECTOMYINCUSHINGSSYNDROMEANDPHEOCHROMOCYTOMANENGLJMED,1992,32710332SMITHCD,WEBERCJ,AMERSONJR1,APAROSCOPICADRENALECTOMYNEWGOLDSTANDARDWORLDJSURG,1999,233893963张旭,傅斌,郎斌,等后腹腔镜解剖性肾上腺切除术中华泌尿外科杂志,2007,281584YURIW,NOVITSKYMD,DONALDR,ETA1FEASIBILITYOFLAPAROSEOPICADRENALECTOMYFORLARGEADRENALMASSESSURGICALLAPAROSCOPY,ENDOSCOPYPERCUTANEOUSTECHNIQUES,2003,1321061105WENT,SHENMD,ELECTRONKEBEWMD,ETA1REASONSFORCONVERSIONFROMLAPAROSEOPICTOOPENORHANDASSISTEDADRENALECTOMYREVIEWOF261LAPAROSCOPICADRENALECTOMIESFROM1993TO2003WORLDJSURG,2004,2811761179收稿口期20110314本文编辑王春芸原发性甲状腺功能减退症误诊分析黎冰巴红娟【摘要】目的探讨原发性甲状腺功能减退症的误诊原因方法回顾分析24例患者的L临床资料结果24例患者分别被误诊为冠心病,慢性肾病,贫血,慢性胃炎,慢性肝病,结核性心包炎,垂体瘤,确诊后给予补充甲状腺激素治疗后,患者症状有不同程度好转或恢复正常结论甲减的