经胸壁入路内镜甲状腺切除术的围手术期护理

经胸壁入路内镜甲状腺切除术的围手术期护理（作者_单位_邮编_）【摘要】目的探讨经胸壁入路内镜甲状腺切除术（TRANSTHORACICENDOSCOPICTHYROIDECTOMY，TET）的围手术期护理要点。方法对采用TET手术的40例单侧甲状腺结节患者，实施术前教育，心理护理，协助完善术前检查，术后24H护理主要包括备床旁气管切开包，观察手术切口、呼吸、发音、吞咽情况，观察疼痛和颈部活动情况。结果40例行TET手术患者均痊愈出院，无严重并发症发生。随访半年，切口愈合良好，无皮下积液、皮下气肿、永久性喉返神经损伤等并发症。结论术前加强心理护理，健康指导，术后加强切口及呼吸道的护理，严密病情观察，及时处理，可有效减轻患者心理紧张，提高手术满意度。【关键词】甲状腺切除术；内镜；围手术期；护理传统的甲状腺手术在颈部会留下6CM8CM的手术疤痕，不仅影响美观，还给患者造成心理压力，甚至自卑心理。TET系近年开展的手术，利用CO2充气法，在胸壁上做3个1CM的穿刺孔，置入内镜及手术器械进行操作，术后颈部不留瘢痕，具有明显的美容效果。但该术式需广泛分离胸壁皮下组织，术后可能会有皮下积液、皮下气肿等并发症，因此，对护理工作也相应提出挑战。2006年10月至2008年1月我们对采用TET手术治疗的40例甲状腺结节施行有效的护理干预，效果满意，报道如下。1资料与方法11一般资料甲状腺结节患者40例，男性3例，女性37例，年龄2180岁，平均47岁。手术切除范围患侧腺叶切除联合对侧部分切除2例，其余均行一侧腺叶切除。术前均行声带检查正常，检测甲状腺激素水平在正常范围。术后病理提示结节性甲状腺肿32例，甲状腺腺瘤6例，乳头状甲状腺癌2例。12手术方法1,2,3气管插管全身麻醉，病人取截石位。在前胸壁正中平乳头平面稍偏左作一10MM横切口；分别在左、右锁骨中线下约5CM乳房上方各做一5、10MM横切口。置入30内镜及操作器械。灌注CO2，压力维持在6MMHG左右，游离胸前皮瓣，建立操作空间。打开颈中线，离断患侧带状肌。用超声刀自下极开始向上游离、切除患侧腺叶。30可吸收线缝合颈白线和带状肌，术野放置乳胶管引流。2结果40例TET手术均成功完成，2例术中冰冻报告为微小乳头状癌，中转常规手术。所有患者均表示对手术满意；5例诉术后胸壁麻木不适感；短暂喉返神经麻痹1例，于术后次日出现，持续2天后自行缓解；皮下气肿1例，术后第2天自行吸收。所有患者术后均无失声、呛咳、吞咽不适、呼吸困难等并发症，术后半年随访1次，均无复发。3护理方案31心理护理由于TET手术系一项新开展的技术，患者对此手术了解相对较少，紧张、焦虑是患者普遍存在的负性情绪。另外，甲状腺结节由于其发病部位的特殊性，且多发生于女性患者，患者心理负担较重，担心手术后影响美观。因此，术前加强对患者的心理护理尤为重要。术前向患者、家属讲解手术相关知识，如手术意义、手术方法、手术的安全性措施，使患者消除顾虑，增加信心，调动患者的积极性，使其主动配合手术。同时技巧地说明手术可能出现的并发症，使患者客观对待手术治疗措施。另外，还应考虑到术后器官缺损给患者带来的心理压力，可能出现的心理反应问题，关心他们的生理及心理需要，通过语言及细致周到的护理，满足患者需要，得到患者的积极配合。对不同年龄、性格及文化程度的患者给予相应的心理疏导，同时做好家属的沟通工作，使患者在精神上得到支持，给他们创造较好的心理、社会环境。对精神过度紧张或失眠者术前给予口服镇静剂或安眠药。32术前准备（1）详细询问病史，了解有无心、肺、肝、肾等重要器官的慢性疾病。（2）向患者解释术后减轻疼痛的技巧及有效咳痰方法。（3）术前8小时禁食，4小时禁水。（4）吸烟患者术前2周戒烟，预防术后肺部感染。33术后护理一般护理术后患者取平卧位，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。术后常规低流量氧气吸入可促进CO2排出，有效预防高碳酸血症。全麻清醒后采取半坐卧位，以利于呼吸及痰液的咳出和创面渗液的引流，术后24H给予冷流质饮食，避免过热，以免引起颈部血管扩张，加重创口渗血。必要时给予雾化吸入，减轻呼吸道粘膜水肿。并发症的预防及护理术后创面渗血压迫气管导致窒息是甲状腺术后最危急的并发症。然而，TET手术切口在胸壁且很小，因此，术后引流管的护理非常关键。术后严密观察患者呼吸及引流情况，如出现颈部压迫感、呼吸费力、烦躁等情况应立即汇报主管医生，协助检查，排除出血并发症，必要时可行环甲膜穿刺或气管切开4。另外，需保证一次性负压引流球呈负压状态，管道通畅，不受压、不打折。观察引流液的颜色及量。正常的引流一般术后第1天为1030ML,淡血色，第2天量逐渐减少，手术后3天左右即可拔除引流管。如出现引流过多、过快或引流液鲜红时及时通知医生处理。拔管后应向切口方向挤压出皮瓣下残存积液，促进切口愈合。如术中CO2进入皮下间隙，可造成皮下气肿的发生。皮下气肿是腔镜手术特有并发症，表现为胸颈部皮肤握雪感或有捻发音5，如有发生应及时通知主诊医生。轻度皮下气肿可以自行吸收，重者需穿刺抽气。本组术后出现1例皮下气肿，未行特殊处理，第2天完全消失。观察患者有无声嘶、失音、音调降低，进食时有无呛咳、误咽等。短暂喉返神经损伤常是组织水肿压迫所致，经过治疗后都可恢复。观察有无手足抽搐及喉痉孪。手足抽搐常因术中误切或损伤甲状旁腺等引起甲状旁腺功能减退，血钙降低所致，多出现在术后2472H。在护理过程中，对于出现手足抽搐者应密切观察，测血钙、血磷浓度。如血钙20MMOL/L、血磷194MMOL/L，即可确诊。轻者口服钙片，重者应给子静脉注射葡萄糖酸钙。同时饮食上应指导患者限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄等，宜低磷高钙。定时复查血钙、磷6。本例中有2例术中冰冻报告微小乳头状癌，中转常规手术，行患侧甲状腺腺叶峡部对侧次全切除，应指导患者定期复查甲状腺功能，必要时甲状腺素片终身替代治疗。4讨论由于甲状腺疾病多发于青年女性，传统的甲状腺切除会在颈部留下6CM8CM的瘢痕，而TET手术美容效果突出，颈部不留瘢痕，术后仅在胸壁有3个1CM隐蔽切口，因此，近几年此项技术迅速发展，但此手术方式尚处于临床探索应用阶段，术后并发症有别于传统手术，常出现酸中毒、皮下积液、皮下气肿等。因此，对护理人员提出了挑战。作为护理人员，应熟悉其手术过程及护理要点，密切观察术后引流情况，观察有无皮下积液、皮下气肿等，及时发现并处理系预防术后并发症的关键，可大大提高患者对手术的满意度，缩短术后恢复时间。【参考文献】PARKYL,HANWK,BAEWG100CASESOFENDOSCOPICTHYROIDECTOMYBREASTAPPROACHJSURGLAPAROSCENDOSCPERCUTANTECH，2003，1320252OHGAMIM,ISHIIS,ARISAWAY,ETALSCARLESSENDOSCOPICTHYROIDECTOMYBREASTAPPROACHFORBETTERCOSMESISJSURGLAPAROSCENDOSC，2000,10143于金玲，朱江帆，胡海内镜辅助甲状腺和胸壁入路甲状腺切除同传统手术